楊 杰，王 靜，牛聰影，代 哲，鄭彩霞

(安徽中醫(yī)藥大學 1.護理學院；2.第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

糖尿病胃輕癱[1](Diabetic gastroparesis,DGP)是一種病因病機尚未明確的糖尿病并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制可能與自主神經系統病變相關。國內外研究顯示[2-3]，與1型糖尿病胃輕癱患者的發(fā)病率相比，2型DGP的發(fā)病率較高。流行病學調查統計[4]，DGP除了對消化道有影響外，還會導致水電質紊亂、營養(yǎng)失衡及影響患者口服降糖藥物的吸收，對患者血糖的控制也會產生一些影響。近年來，調查結果顯示[5-6]，對DGP患者用藥物治療有一定的效果，但持續(xù)用藥會產生一些不良反應。耳穴貼壓作為中醫(yī)適宜技術之一，具有操作簡單、療效顯著、依從性好的優(yōu)勢。耳穴貼壓法通過選用合適、優(yōu)質的王不留行籽或磁珠貼于對應穴位，以達到治療疾病的目的。采用耳穴貼壓對DGP患者進行干預的研究數量較少且研究方法、質量參差不齊。因此，本研究基于循證醫(yī)學方法對耳穴貼壓法治療DGP患者的有效性與安全性進行評價，為之后的臨床應用提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準納入標準：(1)研究對象：經過臨床醫(yī)師、實驗室、影像學檢查，診斷明確的糖尿病胃輕癱患者，符合1999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷的準則[7]；(2)對照組：常規(guī)西藥進行治療；(3)干預組：耳穴貼壓或耳穴貼壓聯合其他療法；(4)結局指標：①總有效率：其主要的依據是X線的檢查結果、患者的臨床表現，有效率的分級為顯效、有效和無效；計算公式：總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%；②用患者的FPG、2hPBG、HbA1c、中醫(yī)癥狀評分表示；(5)研究類型：隨機對照試驗。排除標準：(1)疾病的診斷不明確；(2)實驗的類型是非隨機對照或無自身前后對照；(3)其實驗的結局指標不完整或無統計分析的描述性研究；(4)文獻資料的重復、質量低等級為C及其數據不能使用的文獻。

1.2 文獻檢索策略檢索Pub Med、 Cochrane Library、中國知網、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫等數據庫中的采用耳穴貼壓法或耳穴貼壓聯合其他方法對糖尿病胃輕癱患者進行干預的隨機對照試驗的文獻；檢索策略：英文以“auricular pressure、auricular plaster、auricular acupressure、auricular point sticking therapy、diabetic gastroparesis”為檢索詞，中文以“耳穴貼壓、耳穴埋豆、耳穴埋籽、糖尿病胃輕癱”為檢索詞。檢索時限從建庫至2021年5月，根據納排標準，進行了甄別和篩選并行質量評估。

圖1 PubMed檢索式

1.3 文獻篩選和資料提取按照納排標準，對所有文獻的標題、摘要閱讀之后進行篩選，剔除不符合要求的文獻，對文獻可能相符的條件再整體的閱讀，文獻相符對其資料進行提取，并核查其納入的結果。資料提取包括：(1)第一作者的姓名和時間；(2)研究的樣本量、干預措施、時間；(3)結局指標：有效率、胃排空率、中醫(yī)癥狀評分、糖化血紅蛋白、胃殘留率、全血粘度、血糖、血脂。文獻閱讀及評價由2名研究者(楊杰、牛聰影)進行，若有歧義的情況，則進行討論或請求第3個人的意見。

1.4 偏倚風險評估依照Cochrane 系統評估應用手冊對其進行綜合性評價，有六個主要方面的內容需要進行評估：(1)判斷該課題在研究過程中是否采取了隨機分配的方式；(2)該課題的研究方法是否利用了分配隱藏；(3)仔細檢查數據的結果信息是否齊全；(4)基線是否可比；(5)是否對存在失訪的情況進行了意向性分析；(6)正確地選擇是否在發(fā)表在本次研究報告中的結論及其它偏移。對于每一份文獻應當采用上述6項的標準化的內容做出綜合評價：滿足上述6項的標準化內容的文獻為低度偏倚則用A表示；中度偏倚則用B表示，其6項標準化的內容≥1條屬于部分滿足；6項標準化的內容含有1條或以上屬于完全不滿足為高度偏倚則用C表示。2名研究者遵循“背對背”的原則對每一篇文獻進行了綜合的評價，若有不同的看法，則和第3個人一起進行了探討并作出決定。

1.5 統計分析采用Rev Man 5.3 軟件行數據分析，計數資料用危險比(RR)描述，計量資料用均數差、標準化均方差(SMD)描述，以95%CI作為療效評價分析的總體統計量。I2作為一個納入資料來描述研究結論間的異質性，若P<0.1，I2≥50%，表明研究結果有異質性，用隨機效應模型行Meta分析，若P≥0.1，I2<50%，用固定效應模型。若研究數據不能進行Meta分析，則用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果檢索到有關文獻有136篇，剔除重復文獻58篇，再對文獻的標題、摘要及全文進行閱讀后。其中，剔除不相關文獻6篇，共納入10篇文獻[8-17]進行Meta分析，文獻檢索流程圖見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質量評價納入分析的10[8-17]項研究，發(fā)表年限從2007～2019年，共有685例糖尿病胃輕癱患者。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

對10項研究干預對象的基線資料進行檢驗，差異無統計學意義。1[8]項研究用隨機數字表法結合信封法進行分組，9[9-17]項研究分組的具體方法未提及。1[8]篇文獻對資料的收集分析者采取盲法，文獻等級均為B級，文獻質量評價見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.2 Meta分析結果

2.2.1 有效率 有9篇文獻[8-9,11-17]用有效率作為評價指標，應用統計學方法對每一個研究進行數據分析，其無統計學異質性(I2=0%，P=0.072)。故選固定效應模型進行分析。分析的結果為RR=1.25，95%CI(1.15，1.36)，P<0.000 01，表明耳穴貼壓能夠改善糖尿病胃輕癱患者的臨床表現(見圖3)。

圖3 糖尿病有效率的Meta分析森林圖

2.2.2 胃排空率 有3篇[9-10,12]文獻報告了糖尿病胃輕癱患者胃的排空情況，因3篇文獻的綜合評價指標不一致。因此，不能進行相應的數據分析。徐鍵[9]等結果的分析顯示了組間有著顯著性差異(P<0.05)，表明治療前和治療后相比是具有顯著性差異。王秀閣[10]等研究結果中表示對照組和實驗組治療后，患者的胃殘留率和治療前相比均呈現下降趨勢，且下降幅度實驗組較高(P<0.05)，表明針刺療法聯合耳穴貼壓能夠有效改善DGP的消化不良癥狀，且采取的干預措施的療效比西醫(yī)藥物治療的效果顯著。胡昊[12]等研究結果顯示了治療后的胃排空率實驗組的結果高于對照組(P<0.05)，表明耳穴貼壓聯合針刺可提高糖尿病胃輕癱患者的胃排空率。

2.2.3 生化分析 有4項[8-9,12-13]研究是應用患者的空腹血糖、餐后2小時血糖作為研究的結局指標衡量的干預措施對糖尿病胃輕癱患者的影響，有3項研究[9,12-13]采用糖化血紅蛋白為研究結局指標，對其療效進行衡量。統計分析后，各研究間無統計學異質性(I2=0，P=0.11)，故用固定效應模型進行分析。結果表明：空腹血糖(I2=0%，P=0.44)、餐后2小時血糖(I2=0%，P=0.19)、糖化血紅蛋白(I2=46%，P=0.51)，結果均無統計學意義，表明應用耳穴貼壓療法對糖尿病胃輕癱患者進行護理干預，對其空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白值的影響無明顯差異，見圖4。

圖4 空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白Meta分析森林圖

2.2.4 中醫(yī)癥狀評分 用中醫(yī)癥狀評分作為結局指標的文獻有5篇[8-10,12,16]，但其文獻的評分指標不一致，未能用合并效應進行分析。閔嘉慧[8]等研究中的組間內比較結果具有統計學意義(P<0.05)，說明耳穴貼壓在改善患者的飽餐、上腹部明顯不適感等癥狀上比西藥治療的效果明顯，徐鍵[9]等研究報告中的組內比較結果有統計學意義(P<0.05)，說明耳穴貼壓在緩解患者腹脹、惡心嘔吐的癥狀上有明顯的改善。王秀閣[10]等研究的結果中實驗組和對照組相比，對患者食欲減退、上腹部不適癥狀的改善，差異無統計學意義，但對患者餐后反酸、噯氣等癥狀的改善實驗組效果較好(P<0.05)。胡昊[12]等研究中組間和組內的差異比較，結果具有統計學意義。李達芬[16]等研究中實驗組患者的噯氣、腹脹(上腹部)等癥狀和對照組相比，其有一定程度上的改善作用(P<0.05)，其臨床的癥狀是以患者的厭食、惡心、嘔吐等方面的改善最為明顯(P<0.01)。以上5篇文獻都顯示了耳穴貼壓法對糖尿病胃輕癱患者的干預后，其患者的臨床癥狀有所好轉。

2.2.5 納入文獻的偏倚性分析 通過對所有已經發(fā)表文獻的偏倚性利用漏斗圖法來進行辨別和處理，這種方法也被廣泛地認為是最常用且簡單的處理方式之一[18]。對本研究中已經納入的10篇文獻進行了漏斗圖的分析，其中漏斗圖的形狀呈現了不對稱(見圖5)，提示了該研究納入的文獻之間存在著一定程度的發(fā)表偏倚。

圖5 納入文獻的偏倚性分析

3 討論

3.1 證據總結本研究納入10篇文獻，發(fā)表年限從2007～2019年，共有685例糖尿病胃輕癱患者。其納入的10篇文獻基線具有可比性納入文獻質量評價為B級?？傮w上文獻質量偏低，這可能和研究設計不嚴謹有關。7篇文獻詳細描述了具體的方法，如隨機數字法、信封法等。考慮到耳穴貼壓研究的特殊性，對研究對象采用盲法具有一定的難度，但可以選擇對研究對象、評價對象、資料收集人員等采用盲法。

3.2 療效分析和安全性分析通過對耳穴貼壓干預糖尿病胃輕癱患者的效果進行Meta分析后，得到耳穴貼壓對治療糖尿病胃輕癱有較好的效果。目前，糖尿病胃輕癱發(fā)病的病因及病機尚未具體明確，研究顯示[19-22]，其可能因自主神經病變等因素的影響。糖尿病胃輕癱是慢性的并發(fā)癥中的其中之一，疾病會反復復發(fā)，其也會引起患者的營養(yǎng)不良、電解質紊亂等臨床癥狀，對患者的血糖控制也不佳，也對患者自身的生活、工作、家庭等帶來了一定程度上的經濟負擔的影響。

糖尿病在我國古代的醫(yī)學上主要是屬于“消渴”、“脾積”方面的范疇[23-25]。對于胃輕癱患者的治療要講辨證施治，并在原發(fā)疾病的基礎上采取整體的觀念及疏肝理氣等理念。中醫(yī)講解耳穴是一個顯示了人體各部分臟腑的全息圖，耳穴就好像一個倒置的胎兒一樣，通過對其所在穴位的刺激，可以起到了對人體的相應臟腑疾病治療的效果。有3 篇文獻結果表明了對患者進行干預后，其未出現不良反應。耳穴貼壓法治療的副作用少且安全系數較高，較容易得到患者的接受，在臨床更易推廣。

3.3 研究的局限性和展望此研究的不足之處是納入的文獻資料較少，并且未納入英文文獻進行分析，可能會產生一定的偏倚。目前，對這個疾病的研究大部分采取聯合治療，且樣本量比較少、缺乏更多的檢驗及評價方法、選取的穴位也不盡相同，也會對結論產生一定的影響。目前，糖尿病胃輕癱的研究還比較少、觀察的時間也較短、缺乏質量高、大樣本的多中心隨機對照試驗，也對更深入的研究糖尿病胃輕癱的病因病機及治療手段產生了一定的負面影響。之后，我們應增加對這方面研究的病例數、對其觀察的時間也應延長。同時，也要觀察耳穴貼壓及耳穴貼壓聯合其他療法對糖尿病胃輕癱患者應用是否會產生不良反應，并對耳穴貼壓法治療糖尿病胃輕癱患者的療效進行深入性的研究。

綜上所述，本次的研究顯示，耳穴貼壓干預后糖尿病胃輕癱患者能夠提高療效的有效率，且改善糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀。本次納入的文獻研究缺乏實施者和干預對象間的盲法，且納入分析的文章質量不高在一定程度上具有臨床異質性。但耳穴貼壓干預后糖尿病胃輕癱患者的療效明顯，值得在臨床更易推廣。