胡聞珂，邵欣欣，杜少華，戴雙武，鄺玉媚，許廣威

1.廣州市第一人民醫(yī)院（華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院）放射科，廣州 510180;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣州 510080;3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（廣東省骨科醫(yī)院）骨腫瘤科，廣州 510630;4.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（廣東省骨科醫(yī)院）超聲科，廣州 510630;5.南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室,廣東省醫(yī)學(xué)生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510515

骨與軟組織腫瘤指發(fā)生于骨骼及周圍神經(jīng)、肌肉等附屬組織的腫瘤，是一類危害人類生命健康的疾病，根據(jù)WHO（2020）軟組織和骨腫瘤分類，分為良性、中間型及惡性[1]，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，其中惡性部分占成年人所有惡性腫瘤1%左右[2]。因此，診斷及鑒別術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)治療、預(yù)后判斷具有重要意義。隨著影像學(xué)的逐步發(fā)展和完善，各類影像學(xué)檢查可以不同程度的觀察腫瘤的生長(zhǎng)范圍、大小形態(tài)、性狀以及血供等方面，使其成為骨與軟組織腫瘤的重要診斷依據(jù)之一。目前常用的影像學(xué)輔助檢查包括X 線、CT、MRI等，為診斷及治療途徑提供了多種選擇和方向[3]。

對(duì)于骨與軟組織腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與瘢痕形成，目前主要依賴傳統(tǒng)的CT 或磁共振檢查，存在準(zhǔn)確率偏低等不足，特別是內(nèi)固定術(shù)后體內(nèi)固定物存在情況下，傳統(tǒng)的CT 或磁共振的顯像產(chǎn)生偽影，嚴(yán)重干擾腫瘤復(fù)發(fā)與瘢痕形成的判斷。

近年來(lái)隨著超聲的優(yōu)越性逐漸被發(fā)現(xiàn)[4,5]，依賴于超聲其多角度、多切面掃查，可以清晰地實(shí)時(shí)、連續(xù)顯像，同時(shí)不受金屬偽影的干擾，超聲大量運(yùn)用于骨與軟組織腫瘤的診斷、介入手術(shù)、病理活檢取材的引導(dǎo)過(guò)程等，但較少運(yùn)用于骨與軟組織腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與瘢痕形成的鑒別。然而有少量研究顯示超聲在評(píng)估骨與軟組織腫瘤的復(fù)發(fā)擁有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值[6～9]。

為證實(shí)超聲對(duì)鑒別術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與瘢痕形成的臨床診斷價(jià)值，本研究回顧性分析50 例疑似術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床資料，均行超聲、CT 及MRI 檢查，均有手術(shù)切除或穿刺活檢病理結(jié)果?？紤]CT 對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)觀察有限，特別是在有內(nèi)固定情況下，難以判斷術(shù)區(qū)有無(wú)復(fù)發(fā)或者疤痕形成，所以CT 不作為獨(dú)立判定手段，其結(jié)果僅作為參考，評(píng)價(jià)超聲對(duì)比MRI 在骨與軟組織腫瘤復(fù)發(fā)及與瘢痕形成鑒別的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016 年01 月至2021 年07 月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨腫瘤科收治的疑似術(shù)后復(fù)發(fā)患者50 例，年齡8～84 歲，平均年齡（36.2 ± 19.5）歲，男性21 例，女性29 例，大多數(shù)（n=32）以術(shù)區(qū)疼痛、腫脹就診。原腫瘤發(fā)生部位包括四肢（n=42）、骨盆環(huán)（n=6）和脊柱（n=2），其中發(fā)生在四肢者以股骨為最多（n=22）。骨肉瘤14 例，骨巨細(xì)胞瘤8 例，脂肪肉瘤4 例，軟骨肉瘤4 例，未分化多形性肉瘤3 例，上皮樣肉瘤3例，尤文氏肉瘤1 例，橫紋肌肉瘤1 例，滑膜肉瘤1 例，透明細(xì)胞肉瘤1 例，黏液樣纖維肉瘤1 例，鱗癌1 例，惡性神經(jīng)鞘瘤1 例，脊索瘤1 例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，腱鞘巨細(xì)胞瘤1 例，復(fù)發(fā)性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎1 例，脂肪硬化性纖維粘液腫瘤1 例，韌帶樣纖維瘤1 例，脂肪瘤1 例。

所有患者均行超聲、CT 及MRI 檢查，所有病例均有手術(shù)切除或穿刺活檢的病理結(jié)果。

1.2 方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 方法 使用Canon Aplio i700 超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率9-15MHz。根據(jù)病變部位取合適體位，對(duì)整個(gè)病變區(qū)域先行多角度、多切面二維超聲檢查，觀察手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)植物位置以及周圍是否有異?；芈晠^(qū)域，分析病灶的形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、有無(wú)包膜及鈣化、骨質(zhì)改變及神經(jīng)等周圍組織的改變情況，然后用彩色多普勒（CDFI）觀察腫塊內(nèi)部和周邊的血管形態(tài)、血流分布、豐富程度、阻力指數(shù)及動(dòng)脈頻譜分析。對(duì)于原骨盆、骶骨和脊柱腫瘤患者，由于手術(shù)位置位于腹膜后，術(shù)中多采用后路的刮除內(nèi)固定術(shù)，且病灶復(fù)發(fā)往往不會(huì)直接侵犯腸道，而是毗鄰關(guān)系。因此，術(shù)后復(fù)診行超聲檢查時(shí)無(wú)需從前方經(jīng)過(guò)腸道來(lái)觀察術(shù)區(qū)，而從背側(cè)或側(cè)方進(jìn)行觀察，從而可避免腸道對(duì)超聲干擾。

CT 掃描采用東芝AquillionCX 64 排螺旋CT 掃描儀對(duì)先行病變區(qū)域進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，獲得容積數(shù)據(jù)再進(jìn)行多平面重建（Multiplanar Reformation，MPR）。掃描采用仰臥位，管電壓120 kV，管電流200 mA，根據(jù)不同的病灶部位設(shè)定掃描方案。

MRI 掃描采用荷蘭Philips Achieva1.5T MR 掃描機(jī)對(duì)先行病變區(qū)域進(jìn)行檢查，根據(jù)病變部位的不同選擇合適的線圈和掃描參數(shù)，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA）。常規(guī)MRI 掃描序列包括：橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR、彌散加權(quán)成像及橫斷位、冠狀位、矢狀位增強(qiáng)T1WI。

超聲科、放射科各1 名副主任或主任醫(yī)師分別進(jìn)行超聲和MRI 診斷，以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 超聲檢查標(biāo)準(zhǔn) 二維超聲檢查可直接反映腫瘤的病變情況，彩色多普勒超聲可顯示病變及周圍軟組織實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況并進(jìn)行分析[10～12]。超聲顯示復(fù)發(fā)腫瘤主要呈不均勻低回聲，推移或浸潤(rùn)周圍組織，腫塊特征接近原腫瘤。侵及骨組織時(shí)，良性骨腫瘤病灶處骨表面連續(xù)性尚完整，腫塊邊界較清，良性腫瘤對(duì)周邊組織多見(jiàn)壓迫推移，少見(jiàn)水腫，血流多分布于腫瘤周圍且流速低。惡性骨腫瘤骨表面呈蟲(chóng)噬樣改變，骨皮質(zhì)變薄甚至溶解消失，局部骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)外可形成腫塊，腫塊邊界不清[7]，彩超顯示腫塊內(nèi)部及周圍浸潤(rùn)區(qū)域血流信號(hào)較良性腫瘤及纖維瘢痕豐富[13]，多為3 級(jí)，且血流阻力指數(shù)偏低[14]，腫塊周圍軟組織水腫明顯。部分腫瘤易累及周圍走行神經(jīng)，如臀大肌下間隙軟組織肉瘤可浸潤(rùn)坐骨神經(jīng)等[15]，二維超聲可觀測(cè)到神經(jīng)橫截面積增加[16]。瘢痕組織多表現(xiàn)為欠規(guī)則條片狀低回聲區(qū)，內(nèi)多可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲[17]。

1.2.2.2 MRI 檢查標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤圖像近似原腫瘤特征，且術(shù)區(qū)周圍常伴有軟組織水腫表現(xiàn)。腫瘤實(shí)性成分于T1WI 多呈等或低信號(hào)，T2WI 多呈高信號(hào)。良性腫瘤形態(tài)尚規(guī)則，界限清晰，病灶處骨皮質(zhì)多連續(xù)；惡性腫瘤具有侵襲性，邊界不清，腫塊內(nèi)部信號(hào)多不均勻，常有液化、出血、壞死樣信號(hào)改變，可伴囊腫形成，易發(fā)生病理性骨折，周圍軟組織腫脹明顯。彌散加權(quán)成像中，良性腫瘤多呈局限性改變，ADC 平均值較惡性腫瘤偏高；惡性腫瘤則多不局限，ADC 平均值常小于1.1×10-3mm/s2[18,19]。瘢痕組織T2WI 呈高信號(hào)但增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化[20]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)資料均采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。不同診斷方法組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)1≤T＜5 時(shí)進(jìn)行連續(xù)性校正；當(dāng)T＜1 時(shí)使用Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者復(fù)發(fā)情況

入組本研究病例共50 例，病理確診復(fù)發(fā)40 例，非復(fù)發(fā)病例10 例，復(fù)發(fā)率為80.00%。復(fù)發(fā)患者男性16例，女性24 例，2 例為局部多個(gè)復(fù)發(fā)病灶。骨肉瘤9例，骨巨細(xì)胞瘤8 例，脂肪肉瘤4 例，軟骨肉瘤3 例，未分化多形性肉瘤2 例，上皮樣肉瘤3 例，尤文氏肉瘤1例，橫紋肌肉瘤1 例，黏液樣纖維肉瘤1 例，鱗癌1 例，惡性神經(jīng)鞘瘤1 例，脊索瘤1 例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，腱鞘巨細(xì)胞瘤1 例，復(fù)發(fā)性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎1 例，韌帶樣纖維瘤1 例，脂肪瘤1 例。入組病例超聲檢查均能顯示滿意病灶，因內(nèi)固定偽影影響，磁共振檢查中部分病灶顯示欠佳。

2.2 診斷效能比較

將入組的50 例患者的各影像學(xué)檢查結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)合CT 結(jié)果，超聲敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為97.50%（39/40）、90.00%（9/10）、96.00%（48/50）；MRI 診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為92.50%（37/40）、40.00%（4/10）、82.00%（41/50），詳見(jiàn)表1。超聲診斷特異度和準(zhǔn)確率均高于MR，特異度、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.71、5.05，P＜0.05），但敏感度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.05，P＞0.05）。

表1 超聲和MRI 診斷效能對(duì)比Tab.1 Comparison of diagnostic efficacy between ultrasound and MRI

其中需要注意的是，50 例中超半數(shù)病例（n=27）進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療且有內(nèi)固定物存留，均在MR 檢查中出現(xiàn)磁敏感偽影。結(jié)合CT 結(jié)果，超聲敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100.00%（20/20）、85.71%（6/7）、96.30%（26/27）；MRI 診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為95.00%（19/20）、42.86%（3/7）、81.48%（22/27），詳見(jiàn)表2。可以得出，超聲的特異度高于MR 且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.25，P＜0.05），敏感度和準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.50、3.20，P＞0.05）。

表2 包括內(nèi)固定物術(shù)區(qū)的超聲和MRI 診斷效能對(duì)比Tab.2 Comparison of diagnostic efficacy of ultrasound and MRI in internal fixation area

典型病例，見(jiàn)圖1，圖2。

3 討論

骨與軟組織腫瘤是由不同組織來(lái)源的細(xì)胞惡性增殖造成的疾病，根據(jù)WHO 骨腫瘤分類（2020 版）分為以下幾類：骨源性腫瘤、軟骨源性腫瘤、纖維源性腫瘤、骨血管腫瘤、富含破骨性巨細(xì)胞的腫瘤、脊索源性腫瘤、骨的其他間葉性腫瘤以及骨的造血系統(tǒng)腫瘤。中間型和惡性腫瘤治療后局部易復(fù)發(fā)，比如骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率為10%～20%[21]，惡性外周神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)率為45%～62%[22]。有文獻(xiàn)報(bào)告累及間室的軟組織腫瘤采用間室切除術(shù)復(fù)發(fā)率為5%-8%，小于一般的邊緣廣泛切除術(shù)[23]。若腫瘤發(fā)生于骨盆，鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早期發(fā)現(xiàn)困難，手術(shù)難以完全切除導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與瘢痕形成，對(duì)預(yù)后判斷以及治療具有重要意義。

在輔助檢查中，多運(yùn)用CT 以及MRI 等影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。CT 骨顯像優(yōu)勢(shì)明顯，MRI 具有多參數(shù)、多方位成像、高軟組織分辨力等特點(diǎn)，結(jié)合動(dòng)態(tài)

增強(qiáng)掃描，其對(duì)腫瘤與周圍組織的浸潤(rùn)情況以及分期和制定治療方案有重要的參考價(jià)值[24]。但骨科金屬內(nèi)固定物嚴(yán)重干擾顯像，限制了CT 和MRI 的應(yīng)用。

近年來(lái)超聲鑒別腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和瘢痕形成的可行性逐漸被人認(rèn)知。由于CT 對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)觀察有限，且受內(nèi)固定偽影影響，本研究將其結(jié)果僅作為參考，對(duì)超聲及MRI 對(duì)骨與軟組織腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)情況的診斷結(jié)果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲較MR 診斷敏感度相近，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。但本研究特異度、準(zhǔn)確率有所提高；對(duì)于術(shù)區(qū)有內(nèi)固定物物存留，超聲判斷腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)特異度高于MRI?？赡苁且?yàn)椋孩偈艽琶舾袀斡坝绊懀琈RI 的陽(yáng)性率相對(duì)較高，且實(shí)際臨床中由于材質(zhì)等多種因素導(dǎo)致不同施術(shù)者進(jìn)釘點(diǎn)位置、深度不同[25]，行MRI 檢查時(shí)局部磁場(chǎng)均勻性改變所累及的范圍、程度不同，從而導(dǎo)致容易出現(xiàn)漏診或與術(shù)后瘢痕混淆，但超聲不受影響，可以更好清楚觀察病灶，所以超聲特異性更強(qiáng)；②MRI 掃描存在層間距，難免產(chǎn)生遺漏，而超聲可進(jìn)行多切面、多角度掃查，具有操作的可重復(fù)性和顯像的連續(xù)性，對(duì)細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的觀察優(yōu)于MRI；③本院對(duì)肌骨系統(tǒng)進(jìn)行長(zhǎng)期專項(xiàng)研究，更加注重多方位拓展骨相關(guān)疾病的診治方法，超聲科醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，可以提供準(zhǔn)確率。

超聲波雖因?qū)墙M織阻抗率高、對(duì)聲能吸收量高等因素，不能完全穿透骨組織，但一定程度上能顯示骨膜等骨的表淺結(jié)構(gòu)，通過(guò)二維聲像圖結(jié)合CDFI、血流頻譜分析等，展現(xiàn)惡性腫瘤對(duì)骨組織的侵犯程度、范圍大小、血供情況與周圍鄰近組織情況等，有助于判斷腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)對(duì)于軟組織腫瘤或者骨來(lái)源腫瘤的軟組織部分，超聲具有較高的分辨率，能夠清晰地呈現(xiàn)腫塊的形態(tài)和血流等情況，容易區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)與瘢痕。相對(duì)于內(nèi)固定物對(duì)CT 和磁共振的顯像產(chǎn)生影響大，超聲可排除金屬干擾，從而提高骨腫瘤復(fù)發(fā)的診斷效能。同時(shí)相較于其他影像學(xué)手段，超聲還具有無(wú)創(chuàng)操作、重復(fù)性高、無(wú)輻射、價(jià)格低廉、無(wú)需重大儀器、基層醫(yī)院方便開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)，可考慮作為判斷術(shù)后腫瘤是否復(fù)發(fā)的首選方法，當(dāng)然兩種影像學(xué)檢查手段可以起到相互補(bǔ)充的作用。

總之，超聲具有鑒別腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與瘢痕形成的特異度和準(zhǔn)確率，若與其他影像學(xué)檢查聯(lián)合運(yùn)用，則可大大提高診斷的效能[26,27]，值得臨床推廣。同時(shí)，我們應(yīng)該更加注重對(duì)肌骨方向超聲的研究和肌骨超聲醫(yī)生的培養(yǎng)。當(dāng)然本研究為回顧性分析，樣本數(shù)相對(duì)較少，多中心前瞻性大樣本臨床試驗(yàn)需進(jìn)一步隨訪。