吳東方，劉東紅，方芳，荊幸，陳紹鋒，莊躍宏*

1.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院（生命科學(xué)學(xué)院），浙江 溫州 325035；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000 3.福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系，福州 350122

自20 世紀(jì)70 年代后，游離皮瓣移植在臨床應(yīng)用中越來越多，使原本因腫瘤切除、創(chuàng)傷、感染、畸形或燒傷引起的復(fù)雜軟組織缺損得到更好的修復(fù)。頭頸部、手、足及會陰等的損傷，因解剖位置特殊，比較難用鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)，游離皮瓣則有其特殊的優(yōu)勢[1～4]。然而，由于游離皮瓣需要借助顯微外科技術(shù)和器械完成皮瓣切取、轉(zhuǎn)移、受區(qū)準(zhǔn)備及皮瓣置入等，手術(shù)過程復(fù)雜，低年資醫(yī)師在學(xué)習(xí)初期會有較強(qiáng)的畏難情緒[5,6]。如能利用動物模型研究練習(xí)，有助于順利及更快的成長。此外，雖然游離皮瓣領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究具有較強(qiáng)的臨床轉(zhuǎn)化前景，但目前文獻(xiàn)關(guān)于動物游離皮瓣模型的制作方法描述不夠具體，造成在基礎(chǔ)研究中，大家更多地選擇操作較容易，但是與實(shí)際臨床應(yīng)用較遠(yuǎn)的原位回植的帶蒂皮瓣模型。由于大鼠具有相對便宜、易于飼養(yǎng)的特點(diǎn)，是顯微外科最常用的動物模型。本課題組對腋窩及腹股溝處的血管進(jìn)行觀察與測量，進(jìn)行了腹股溝游離皮瓣移植的大量練習(xí)，總結(jié)出將大鼠腹股溝皮瓣移植到腋窩的具體操作步驟及注意事項(xiàng)，為同道利用該模型進(jìn)行游離皮瓣臨床前訓(xùn)練及血供生理研究提供指導(dǎo)與參照。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動物 考慮到大的血管便于手術(shù)操作，本實(shí)驗(yàn)采用清潔級雄性Sqrague Dawley 大鼠，體重420～450 g，由福建醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心提供，scxK（閩）2017-0001。普通環(huán)境中飼養(yǎng)，術(shù)前所有大鼠置于鼠籠常規(guī)適應(yīng)性喂養(yǎng)，術(shù)前、術(shù)后飼料由福建醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心提供，新鮮過濾水，室溫18～24 ℃，濕度45%～65%。整個實(shí)驗(yàn)過程遵守福建醫(yī)科大學(xué)動物倫理委員會規(guī)定，準(zhǔn)許編號：2014-12。

1.1.2 試劑 2%戊巴比妥鈉、脫毛液（將40 mL 75%酒精與60 mL 蒸餾水混勻，再將8 g 硫化鈉溶于其中）、1‰肝素鈉生理鹽水、37 ℃生理鹽水及碘伏。

1.1.3 手術(shù)器械 顯微彈簧剪1 把、顯微持針器2 把、顯微鑷2 把、簡易充電電凝器（某寶網(wǎng)購）、0.5 cm 長動脈夾6 個、11/0 顯微縫合線、顯微標(biāo)尺及其它常規(guī)手術(shù)器械。本操作使用的顯微鏡為簡易式動物試驗(yàn)用的雙目手術(shù)顯微鏡（單人操作），最大放大倍數(shù)4.5倍，價格低廉。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

利用2%的戊巴比妥鈉對大鼠進(jìn)行麻醉（330 mg/kg），剃毛器與脫毛液去除同側(cè)腹股溝及腋窩區(qū)域的毛發(fā)；待脫毛液干燥之后，用75%酒精對供、受區(qū)進(jìn)行消毒，將動物以仰臥位固定在手術(shù)臺上。

1.2.2 供區(qū)手術(shù)步驟 使用Marker 筆畫出上腹部皮瓣的邊界，長約4 cm，寬約2 cm（圖1A）。使用外科剪沿Marker 線由淺入深剪開皮瓣一側(cè)緣直達(dá)深筋膜下，將皮瓣向?qū)?cè)翻起至腹壁淺血管淺出處，并適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計線；將皮瓣拉回原位，切開皮瓣的其它緣，同樣在深筋膜下向腹壁淺血管淺出處解剖。皮瓣邊緣剪開后，暴露股動、靜脈。為更好地暴露股動脈和靜脈，可以在大鼠腹股溝韌帶處做牽引線固定于大鼠頭側(cè)，將腹壁近腹股溝韌帶處肌肉拉向頭端，暴露股動、靜脈根部（圖1B）。對股動脈的分支及其伴行靜脈進(jìn)行觀察；利用顯微標(biāo)尺對股動、靜脈及其分支和屬支的管徑進(jìn)行測量。在腹壁淺血管發(fā)出點(diǎn)的近端約1 cm 處，找出從肱動脈背側(cè)壁發(fā)出的股深動脈及其伴行靜脈，在股深動脈發(fā)出點(diǎn)的即遠(yuǎn)端（無需對股深血管進(jìn)行結(jié)扎切斷，降低手術(shù)耗時與難度）用6/0線將股動、靜脈一起結(jié)扎（無需分開結(jié)扎），暫不切斷（圖2）。在腹壁淺動脈發(fā)出點(diǎn)內(nèi)側(cè)對旋股內(nèi)側(cè)血管進(jìn)行電凝或者結(jié)扎切斷。在腹壁淺動脈發(fā)出點(diǎn)的遠(yuǎn)端對股動、靜脈進(jìn)行結(jié)扎（圖2）。在股血管遠(yuǎn)端結(jié)扎處的遠(yuǎn)端切斷股動、靜脈，在股動脈近端結(jié)扎處的遠(yuǎn)端切斷股動脈與股靜脈（圖2）。將整個皮瓣游離，生理鹽水沖洗，直接縫合供區(qū)皮膚。腹壁淺血管的中段以動脈夾夾閉，1‰肝素鈉生理鹽水對股血管的管腔進(jìn)行灌洗，直到?jīng)]有血液滲出。將游離皮瓣置于無菌紗布上，用37 ℃生理鹽水保濕，防止皮瓣干燥（圖1C）。皮下用5/0 可吸收縫線間斷縫合封閉供區(qū)。

1.2.3 受區(qū)手術(shù)步驟 將前肢處于外展位，沿腋窩做4 cm 的縱切口，組織剪剪斷腋前壁的結(jié)構(gòu)，包括胸大肌、胸小肌及背闊肌末端，暴露腋血管，充分游離腋動脈與腋靜脈，找到腋動脈的主要分支及伴行靜脈，即從腋動脈背側(cè)壁發(fā)出的肩胛下血管及從腋動脈內(nèi)側(cè)壁發(fā)出來的胸外側(cè)血管。肩胛下動脈分為胸背動脈與旋肩胛動脈，在該分叉處用6/0 線將肩胛下動、靜脈一起結(jié)扎。用4 個動脈夾分別夾閉腋動脈與腋靜脈的最遠(yuǎn)端與近端，盡量給隨后的手術(shù)操作留出空間。在胸外側(cè)動脈分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支的近端用6/0 線結(jié)扎胸外側(cè)血管，在前鋸肌起點(diǎn)處切斷胸外側(cè)動、靜脈（如此操作后進(jìn)行吻合的血管蒂大概有3～4 mm）（圖3）。利用1‰肝素鈉生理鹽水對胸外側(cè)血管及腋血管的管腔進(jìn)行灌洗，直至血管內(nèi)沒有血液流出。

1.2.4 血管吻合 將腹壁下血管皮瓣移至腋窩處，用顯微鑷子的末端插進(jìn)4 根血管的斷端對斷口進(jìn)行輕微擴(kuò)張，使斷口呈扁平形，以便輕松判斷血管斷端中9 點(diǎn)與3 點(diǎn)的位置。用11/0 縫線在9 點(diǎn)、10 點(diǎn)半、12點(diǎn)、1 點(diǎn)半及3 點(diǎn)的方位進(jìn)行兩個動脈斷端的吻合（圖4），然后吻合以上鐘點(diǎn)位的靜脈；可依據(jù)個人習(xí)慣決定動、靜脈的縫合順序。將皮瓣翻轉(zhuǎn)180 °，使血管的后壁居前（圖5），利用11/0 縫線在6 點(diǎn)、7 點(diǎn)半及4 點(diǎn)半的方位對血管斷端進(jìn)行縫合。認(rèn)真察看縫合后的血管，如有明顯缺口，給予加針。取下所有血管夾，檢查皮瓣的動靜脈是否完全充盈。取下血管夾3 min 后縫合處不再滲血，用5/0 線縫合胸大肌與胸小肌，5/0尼龍縫線間斷縫合皮膚。

2 結(jié)果

2.1 血管解剖

2.1.1 供區(qū)血管解剖 股動脈在腹股溝韌帶處延續(xù)于髂外動脈，在大腿前內(nèi)側(cè)走行1.5 cm 后向肌肉深面發(fā)出股深動脈1～2 支，供應(yīng)大鼠大腿內(nèi)側(cè)與后側(cè)肌群。發(fā)出股深動脈后，股動脈繼續(xù)走行約1 cm，從動脈腹側(cè)壁與外側(cè)壁分別發(fā)出腹壁淺動脈及旋股外側(cè)動脈。之后，股動脈延續(xù)為隱動脈，沿下肢內(nèi)側(cè)行至足內(nèi)側(cè)。腹壁淺動脈進(jìn)入皮膚后，主要往頭側(cè)走行，供應(yīng)腹壁皮膚，與胸外側(cè)動脈形成不減小管徑的直接吻合；此外，腹壁淺動脈往兩側(cè)延伸，與對側(cè)的腹部淺動脈和臀處的髂腰動脈形成逐漸縮減管徑的choke吻合。

2.1.2 受區(qū)血管解剖 腋動脈的第1 分支是胸肩峰動脈，主要供應(yīng)胸大肌的上部，為直徑0.2 mm 左右的小血管。第2 分支為胸外側(cè)動脈，直徑為（0.59 ±0.18）mm，成直角從腋動脈的內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，向尾側(cè)走行。第3 支是肩胛下動脈，于胸外側(cè)動脈遠(yuǎn)端3～4 mm 處起于腋動脈背側(cè)壁。肩胛下動脈走行約3 mm分為旋肩胛動脈、胸背動脈和前鋸肌肌支。

胸外側(cè)動脈走行3 mm 左右，發(fā)出上胸動脈，為胸大肌營養(yǎng)動脈之一。繼續(xù)走行約1 cm 后，胸外側(cè)動脈分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支（圖6）。內(nèi)側(cè)支在胸大肌和皮干肌之間往尾端走行，從胸大肌外下緣淺出進(jìn)入皮膚。該動脈進(jìn)入胸部皮膚后，與腹壁淺動脈形成直接吻合（不減小管徑的吻合）。外側(cè)支供應(yīng)皮干肌，在肌內(nèi)分為2 或3 支，供應(yīng)胸外側(cè)皮膚和背部皮膚的靠近腋窩的部分。腋血管系統(tǒng)與股血管系統(tǒng)主要血管外徑的具體數(shù)據(jù)見表1。本文所描述的動脈均有伴行靜脈，為敘述連貫，不贅述靜脈。

表1 腋血管系統(tǒng)與股血管系統(tǒng)主要血管的外徑（）mmTab.1 The diameter of the main vessels in the axillary and femoral vascular systems(Mean±SD) mm

表1 腋血管系統(tǒng)與股血管系統(tǒng)主要血管的外徑（）mmTab.1 The diameter of the main vessels in the axillary and femoral vascular systems(Mean±SD) mm

2.2 大鼠與皮瓣存活情況

每個移植手術(shù)平均費(fèi)時4 h，其中吻合前的工作1.5 h，血管吻合2.5 h。術(shù)后，2 只大鼠沒能從麻醉狀態(tài)蘇醒過來；存活的大鼠中有3 只術(shù)后皮瓣出現(xiàn)完全壞死，皮瓣總體存活率達(dá)75%。對出現(xiàn)皮瓣壞死的大鼠進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)其中2 只的胸大肌的肩關(guān)節(jié)端（手術(shù)暴露需要縱行劈開胸大肌，將其分為肩峰端與胸骨端）出現(xiàn)壞死與水腫，壓迫了從縫合后的胸大肌穿過去的蒂部，估計與術(shù)中將胸大肌肩峰端的營養(yǎng)血管完全破壞有關(guān)；另1 只大鼠的解剖提示靜脈出現(xiàn)淤阻，估計與縫合操作的損傷過大有關(guān)。術(shù)后，由于股動脈的破壞，患肢會出現(xiàn)跛行，但是在術(shù)后1 周左右，隨著血供的代償，大鼠的步態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

超級顯微外科的發(fā)展使重建外科進(jìn)入新紀(jì)元[7,8]。淋巴-靜脈吻合術(shù)、穿支皮瓣的游離移植和指尖再植等手術(shù)需要超級顯微外科技術(shù)。淋巴-靜脈吻合術(shù)是目前公認(rèn)的治療淋巴水腫的方法，它包括真皮下淋巴管和小靜脈之間的吻合。這些皮下淋巴管和小靜脈的管徑基本小于1 mm[9]。吻合后，淋巴液繞過阻塞的近端淋巴，直接通過吻合口匯入靜脈系統(tǒng)。在穿支皮瓣手術(shù)領(lǐng)域，通過超級顯微外科手術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)受區(qū)穿支與供區(qū)穿支血管的直接吻合，不需要附帶母血管，不僅減少供區(qū)損傷，還減少了血管解剖所需要的時間。由于處理亞毫米血管的技巧與處理大口徑血管的技巧不完全相同，熟悉大口徑血管吻合術(shù)的外科醫(yī)生在亞毫米血管吻合術(shù)中的表現(xiàn)可能不盡人意。臨床醫(yī)生可通過動物模型訓(xùn)練，獲得純熟的亞毫米血管吻合技巧。本研究第一次描述了將大鼠腹壁淺動脈游離移植至腋窩、以胸外側(cè)動脈與靜脈為受區(qū)血管的具體步驟，為擬從事超級顯微外科相關(guān)臨床工作及基礎(chǔ)研究的醫(yī)生與研究員提供參考與借鑒。

對于完全零基礎(chǔ)的人，在進(jìn)行該皮瓣的游離移植前，應(yīng)事先在大鼠的股動脈與股靜脈上練習(xí)端端吻合與端側(cè)吻合，在非常熟練之后再嘗試該皮瓣的切取，否則失敗率極高。該皮瓣移植最重要的技巧為：進(jìn)行大鼠游離皮瓣的血管吻合時，一定要先完成對動、靜脈前壁的吻合（動、靜脈孰先孰后可根據(jù)個人喜好選擇），然后將皮瓣翻轉(zhuǎn)180 °，暴露動脈與靜脈的后壁進(jìn)行吻合。切不可對一根血管的前壁與后壁先進(jìn)行吻合，然后再吻合另一個血管的前壁與后壁。因?yàn)橐父C空間有限，加上沒有助手及血管蒂較短，靠傳統(tǒng)的翻轉(zhuǎn)血管方式暴露血管后壁很困難，會大大提高手術(shù)的難度，增加縫合失敗的風(fēng)險及成倍地延長血管吻合時間。

本操作是以胸外側(cè)血管為受區(qū)血管蒂。如果將大鼠置于俯臥位，從腋窩的背側(cè)切入，將肩胛骨極度外翻，則可以暴露肩胛下血管。肩胛下血管的管徑比胸外側(cè)血管要粗，所以吻合更容易。不過由于受到肩胛骨的遮擋，肩胛下血管的暴露較為困難，手術(shù)難度也會相應(yīng)增加。由于大鼠腋窩空間小，如果放入4 個血管夾，空間較為擁擠；預(yù)實(shí)驗(yàn)時嘗試?yán)?/0 線在腋動脈與腋靜脈的近端與遠(yuǎn)端打上活節(jié)，以代替血管夾的功能，使手術(shù)空間較寬裕，便于操作。但后面發(fā)現(xiàn)，線的結(jié)扎會對血管造成不可逆的損傷。活結(jié)解開之后，腋動脈甚至停止搏動，皮瓣無一存活。因此提示，血管吻合時血管夾是最適用的器械。

關(guān)于皮瓣移植后是否有必要將皮瓣內(nèi)自帶的皮神經(jīng)與受區(qū)的皮神經(jīng)進(jìn)行吻合以促進(jìn)皮瓣感覺的恢復(fù)，目前存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為吻合與不吻合神經(jīng)不會對皮瓣最終的感覺恢復(fù)產(chǎn)生顯著性影響[10]，研究顯示約64%的口腔或舌重建手術(shù)患者經(jīng)歷無神經(jīng)吻合的皮瓣術(shù)后有部分或全部的感覺恢復(fù)[11]。與之相反，Boyd 等[12]在利用前臂橈側(cè)皮瓣對口腔側(cè)壁或舌進(jìn)行重建時，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)吻合的患者痛覺恢復(fù)能達(dá)到75%，溫度覺恢復(fù)能達(dá)到100%，兩點(diǎn)辨別覺達(dá)到3 mm，與正常黏膜或者對側(cè)黏膜的辨別覺相似，以上幾個指標(biāo)都顯著優(yōu)于未經(jīng)神經(jīng)吻合的皮瓣。Mah等[13]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過神經(jīng)吻合的皮瓣在修復(fù)口腔缺損時的感覺恢復(fù)優(yōu)于不經(jīng)過神經(jīng)吻合的皮瓣。因此，關(guān)于同時進(jìn)行神經(jīng)吻合的必要性有待繼續(xù)探討。本研究組在開發(fā)大鼠腹壁淺動脈游離皮瓣模型中發(fā)現(xiàn)，切取腹壁淺動脈皮瓣時，把腹壁淺神經(jīng)的母神經(jīng)股神經(jīng)（直徑約0.4 mm）帶上，可以跟腋窩臂叢的分支胸外側(cè)神經(jīng)（直徑約0.4 mm）進(jìn)行吻合，從而形成吻合與不吻合神經(jīng)的兩種皮瓣模型，適合探討兩種術(shù)式對皮瓣存活的影響。

總之，本文詳細(xì)描述了切取腹股溝淺動脈皮瓣游離移植至腋窩的皮瓣模型的操作步驟，指出其關(guān)鍵的技術(shù)要點(diǎn)，對意欲進(jìn)行超級顯微外科練習(xí)的醫(yī)生與研究者具有指導(dǎo)意義。