武平華，莫立根，陳海南，郭方舟，穆軍博

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530021

顱底中線區(qū)域常見的腫瘤包括嗅溝腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等。切除這些腫瘤常用的手術(shù)方式有顯微鏡下開顱手術(shù)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)以及眉弓上鎖孔入路手術(shù)等。顱底中線區(qū)域存在重要的神經(jīng)、血管，毗鄰關(guān)系十分復(fù)雜，腫瘤在這些神經(jīng)血管的間內(nèi)生長，侵犯、包繞神經(jīng)、血管組織，切除該區(qū)域腫瘤對(duì)外科醫(yī)生是巨大的挑戰(zhàn)。切除顱底中線區(qū)域腫瘤的每種手術(shù)方式有其優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)于最佳手術(shù)方式的爭論不息?？羯湘i孔入路是一種微創(chuàng)經(jīng)顱入路，可以很好地顯露前顱底、中顱窩和鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，越來越多的學(xué)者用內(nèi)鏡或者在內(nèi)鏡輔助下采用經(jīng)眶上鎖孔入路切除顱底中線區(qū)域腫瘤[1～5]。然而，該區(qū)域內(nèi)鏡下的尸頭標(biāo)本解剖研究較為少見。本研究在尸頭標(biāo)本上模擬內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路手術(shù)，觀察暴露的解剖結(jié)構(gòu)，為臨床醫(yī)師開展內(nèi)鏡經(jīng)眉眶上鎖眼入路切除顱底中線區(qū)域腫瘤提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

注射藍(lán)色和紅色硅膠溶液的福爾馬林固定的成人尸頭標(biāo)本5 具10 側(cè)（男性3 具6 側(cè)，女性2 具4 側(cè)）；硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡（0 °內(nèi)鏡，直徑4 mm，長18 cm）；開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械（高速磨鉆、銑刀、神經(jīng)剝離子、剪刀等）；尸頭標(biāo)本固定裝置。

1.2 方法

將尸頭標(biāo)本固定于模擬手術(shù)頭架上，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15 °，頭頂稍低，使額葉腦組織在重力作用下和顱底自然分離，形成自然的手術(shù)通道。沿眉弓外側(cè)2/3 切開皮膚，骨膜翻向眼眶側(cè)，在額骨顴突后方鉆孔，向內(nèi)側(cè)用銑刀開顱，內(nèi)側(cè)界為眶上孔外側(cè)，注意保護(hù)眶上神經(jīng)，形成顱骨切線1，長約3 cm，然后銑下半徑約為2 cm 的顱骨切線2（圖1），形成顱骨骨瓣。切開額葉硬腦膜，模擬神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)觀察前顱底、鞍區(qū)及上斜坡區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。

圖1 眶上鎖孔入路開顱示意圖 A：眶上鎖孔入路眉弓皮膚切口B：微骨窗骨瓣開顱范圍Fig.1 Diagrammatic drawings of supraorbital keyhole approachA: Skin incision of superorbital keyhole approach; B:The craniotomy range of bone flap

2 結(jié)果

2.1 前顱底中線區(qū)域血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其位置關(guān)系

內(nèi)鏡眶上鎖孔入路可充分觀察到內(nèi)側(cè)蝶骨嵴、前床突內(nèi)側(cè)、大腦鐮外側(cè)、額竇后壁至蝶骨平臺(tái)的前顱底硬腦膜?？梢娦嵘窠?jīng)從大腦鐮雞冠附著處外側(cè)的嗅溝向后進(jìn)入端腦底面（圖2）。

圖2 前顱底解剖結(jié)構(gòu)A：牽開額葉底部腦組織所見 B：牽開左側(cè)嗅神經(jīng)顯露前中顱底交接區(qū) CN I.嗅神經(jīng) CN II.視神經(jīng) Dura of anterior skull base.前顱底硬腦膜Fig.2 The anatomical structures of anterior skull baseA: The anatomical structures observed by retracted the floor of frontal lobe; B: The anatomical structures observed by retracted the left olfactory nerve; CN I, cranial nerve I; CN II, cranial nerve II

2.2 鞍區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及其位置關(guān)系

內(nèi)鏡眶上鎖孔入路可充分暴露前床突、鞍結(jié)節(jié)、鞍膈硬腦膜。雙側(cè)視神經(jīng)和視交叉圍成視交叉前間隙，在此間隙內(nèi)可見到垂體柄自下丘腦發(fā)出，穿過鞍膈進(jìn)入垂體窩；垂體上動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，走行于視神經(jīng)和視交叉下方，發(fā)出分支分布于視神經(jīng)、視交叉和垂體柄。在頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)之間，可見到頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)間隙；頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)可見到頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙，該間隙可見到動(dòng)眼神經(jīng)在頸內(nèi)動(dòng)脈下方進(jìn)入眶上裂；頸內(nèi)動(dòng)脈出海綿竇后在視神經(jīng)下方由頸內(nèi)動(dòng)脈上壁發(fā)出眼動(dòng)脈入眶；頸內(nèi)動(dòng)脈末端發(fā)出大腦前動(dòng)脈A1 段和大腦中動(dòng)脈M1 段（圖3）。

圖3 蝶鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)A：牽開額葉觀察視交叉及視神經(jīng)B：牽開視交叉觀察視交叉下間隙C、D：牽開額葉底面觀察左/右側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈CN II. 視神經(jīng) ICA. 頸內(nèi)動(dòng)脈 PT. 垂體柄SHA.垂體上動(dòng)脈A1.大腦前動(dòng)脈A1 段 CN III.動(dòng)眼神經(jīng)M1.大腦中動(dòng)脈M1 段Fig.3 Anatomical structures of sellar regionA: The chiasma and optic nerves observed by retracted the floor of frontal lobe; B:Anatomical structures observed by retracted the chiasma; C&D: The left/right optic nerve and internal carotid artery was observed by retracting the floor of the frontal lobeCN II,cranial nerve II; ICA, internal carotid artery；PT, Pituitary stalk; SHA, superior hypophyseal artery; A1, A1 segment of anterior cerebral artery; CN III, cranial nerve III; M1,M1 segment of middle cerebral artery

2.3 上斜坡區(qū)域神經(jīng)血管及其相互位置關(guān)系

內(nèi)鏡穿過視交叉前間隙，可見鞍背硬腦膜，雙側(cè)乳頭體，基底動(dòng)脈末端、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及動(dòng)眼神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)自腳間窩發(fā)出后走行于小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間，經(jīng)眶上裂入眶；后交通動(dòng)脈鏈接大腦后動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。將內(nèi)鏡置于動(dòng)眼神經(jīng)和小腦幕切跡之間，可觀察到腦橋腹側(cè)及滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)（圖4）。

圖4 上斜坡區(qū)解剖結(jié)構(gòu)A：垂體柄側(cè)方觀察腦干腹側(cè)解剖結(jié)構(gòu) B：動(dòng)眼神經(jīng)和幕切跡之間觀察腦干腹側(cè)解剖結(jié)構(gòu) BA.基底動(dòng)脈 SCA.小腦上動(dòng)脈 CN III.動(dòng)眼神經(jīng) P1.大腦后動(dòng)脈P1 段 PCoA.后交通動(dòng)脈 CN VII、VIII.面神經(jīng)和聽神經(jīng)CN V.三叉神經(jīng)CN IV.滑車神經(jīng)Pons.腦橋Fig.4 Anatomical structures of the upper clivusA: Anatomical structures of the ventral brain stem observed through the fissure beside pituitary stalk; B: Anatomical structures of the ventral brain stem observed through the fissure between oculomotor nerve and tentorial notch; BA, basilar artery; SCA, superior cerebellar artery; CN III, cranial nerve III; P1, P1 segment of posterior cerebral artery; PCoA, posterior communicating artery; CN VII&VIII, cranial nerve VII&VIII; CN V, cranial nerve V; CN IV, cranial nerve IV

3 討論

顱底中線區(qū)域走行眾多顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)等；該區(qū)域同時(shí)走行顱底重要血管：頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈等；其中嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等通過該區(qū)域的骨性管（孔）進(jìn)出顱腔；從而形成該區(qū)域復(fù)雜的解剖關(guān)系。顱底中線區(qū)域腫瘤通常和這些血管、神經(jīng)關(guān)系密切，需要在這些血管、神經(jīng)的間隙切除腫瘤，因此安全有效徹底切除該區(qū)域腫瘤對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性。顱底中線區(qū)域的手術(shù)入路包括傳統(tǒng)的圍繞翼點(diǎn)區(qū)域的開顱手術(shù)入路、顯微鏡眉弓上鎖孔入路等，這些入路有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)具體情況選擇個(gè)體化的治療方案。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)具有可經(jīng)顱骨小骨窗、抵近觀察、術(shù)野清晰、可用成角度內(nèi)鏡觀察術(shù)野盲點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)，近年來在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。探索神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)眉弓上鎖孔入路切除顱底中線區(qū)域腫瘤，可以為神經(jīng)外科醫(yī)師切除該區(qū)域腫瘤提供更多手術(shù)方案，有利于更加安全徹底切除該區(qū)域腫瘤，使患者獲得更好預(yù)后。

Tatarli 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在軸位眉弓平面，從顳上線到眶上切跡的距離為3.1～3.4 cm。本研究中，在軸位眉弓平面，向內(nèi)側(cè)銑下的骨瓣寬度為3 cm，術(shù)中精細(xì)操作可有效保護(hù)眶上神經(jīng)，減少因眶上神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后額部皮膚感覺障礙。

Khan 等[7]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡輔助的眶上鎖孔入路與擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡入路以及傳統(tǒng)經(jīng)顱入路相比，對(duì)于前顱底腦膜瘤具有相似的切除效果，認(rèn)為內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路是一種非常有前景的手術(shù)方式。本研究在成人尸頭標(biāo)本模擬內(nèi)鏡經(jīng)眉弓上鎖孔入路切除顱底中線區(qū)域腫瘤，可安全暴露顱底中線區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，可抵近清晰觀察到前顱底硬腦膜，嗅溝、嗅神經(jīng)、蝶骨平臺(tái)硬腦膜，提示該術(shù)式在切除基底部位于嗅溝、前顱底中線區(qū)域及蝶骨平臺(tái)的腦膜瘤時(shí)，有利于術(shù)中首先處理其基底部供血?jiǎng)用}，從而安全徹底切除腫瘤。

Kabil 等[8]2006 年報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路切除位于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)以及海綿竇的最大直徑超過4 cm 的腦膜瘤，通過完全內(nèi)鏡眶上入路，對(duì)腦組織幾乎沒有牽拉，可以最大限度地降低腦組織、腦干、顱神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；此外，由于可以用不同角度的內(nèi)鏡觀察術(shù)野，可以更徹底地切除腫瘤；他們認(rèn)為，內(nèi)鏡眶上鎖孔入路是安全、有效的治療前顱底和中顱底腫瘤的理想方法。本研究在內(nèi)鏡下清晰觀察到蝶鞍區(qū)及其附近的解剖結(jié)構(gòu)，例如前床突、鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、鞍背、視神經(jīng)、垂體柄、眼動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈床突段、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈，以及這些血管神經(jīng)之間的間隙。Akcakaya 等[9]通過內(nèi)鏡眉弓上鎖孔入路研究發(fā)現(xiàn)該入路可以暴露前顱底的前內(nèi)側(cè)，很容易暴露同側(cè)的Willis 動(dòng)脈環(huán)，和本研究結(jié)果高度一致。文獻(xiàn)報(bào)道，起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突的腦膜瘤以及蝶鞍區(qū)常見的垂體腺瘤、顱咽管瘤可以采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路進(jìn)行腫瘤切除，但是存在術(shù)后腦脊液漏，術(shù)后并發(fā)腦膜炎等并發(fā)癥。而且在臨床上，腫瘤的形態(tài)及其與蝶鞍區(qū)域血管神經(jīng)及腦組織的關(guān)系通常復(fù)雜多樣，單一手術(shù)方式難以解決所有問題，探索多樣化安全手術(shù)方式，有利于更加安全有效地切除該區(qū)域的腫瘤。本研究結(jié)果對(duì)于切除起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突的腦膜瘤以及蝶鞍區(qū)常見的垂體腺瘤、顱咽管瘤提供了更多的手術(shù)治療方案。

Wilson 等[3]報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)眉弓上鎖孔入路切除中上斜坡腦膜瘤。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)視交叉前池抬起視交叉，內(nèi)鏡經(jīng)眉弓上鎖孔入路可清晰顯露雙側(cè)乳突體、雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈末端及雙側(cè)小腦上動(dòng)脈。這和Tatarli 等[6]人的研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)和幕切跡之間的間隙可以清晰顯露腦橋腹側(cè)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)根部、以及橋延溝的面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)根部，這在目前的文獻(xiàn)中未曾有過報(bào)道。本研究提示，內(nèi)鏡經(jīng)眉弓上鎖孔入路可成為夾閉該區(qū)域動(dòng)脈瘤以及切除該區(qū)域腫瘤的有效手術(shù)方式。

該研究的局限性在于只在尸頭標(biāo)本上進(jìn)行了內(nèi)鏡經(jīng)眉弓上鎖孔入路的解剖觀察，缺乏臨床實(shí)際病例的支持，為臨床實(shí)際工作提供了前期的解剖學(xué)準(zhǔn)備，將在以后的臨床工作中進(jìn)一步應(yīng)用該研究的結(jié)果，并進(jìn)行報(bào)道。

綜上，內(nèi)鏡經(jīng)眉弓上鎖孔入路切除顱底中線區(qū)域腫瘤在解剖學(xué)上是可行的，切除顱底中線區(qū)域腫瘤時(shí)，可作為常規(guī)顯微鏡手術(shù)及經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)之外的另一種選擇。該手術(shù)方式可良好暴露基底動(dòng)脈末端、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈，為后循環(huán)動(dòng)脈夾閉提供了潛在的手術(shù)方式。