張磊，張華強，金玉峰，張夢瑤，周鑫，李炳坤，唐小高

1.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000；2.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復科，四川 瀘州646000 3.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000

肩鎖關節(jié)脫位是肩部常見的損傷，約占肩部損傷的9%～12%，通常表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對于RockwoodⅣ-Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位多采用手術治療[2]。臨床多選用喙鎖韌帶解剖學重建進行復位，該術式可最大程度地恢復喙鎖韌帶的解剖學結(jié)構(gòu)及其功能，有利于患者的功能恢復。喙鎖韌帶理想、安全、準確的重建位置取決于在鎖骨和喙突之間建立精確的骨隧道[3～5]。本研究基于大量MRI 圖像測量喙鎖韌帶的長度、直徑、止點位置、走形等解剖學數(shù)據(jù)，以確定骨隧道建立的最佳方式，為肩鎖關節(jié)脫位的個體化治療、喙鎖韌帶解剖學重建提供確切的解剖學依據(jù)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性研究西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院2017 年1 月1 日至2020 年1 月1 日共480 例正常人的肩關節(jié)MRI 掃描圖像，其中男240 例，女240 例，年齡24～55歲，平均（41.68±13.56）歲。納入標準：①形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，發(fā)育正常；②未患過肩部疾病。排除標準：①既往肩關節(jié)外傷史、手術史；②腫瘤及類風濕關節(jié)炎病史。

1.2 研究方法

1.2.1 獲取圖像 受試者仰臥于檢查臺上，雙臂緊貼軀體，手掌向前，進行斜冠狀位，斜矢狀位MRI 掃描，掃描序列為T2 加權（回波時間12～13 ms；重復時間580～610 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm）。由2 名從事放射學工作5 年以上的研究人員在PACS 系統(tǒng)（UniRegist V2.0 m）進行測量，分別在斜冠狀位和斜矢狀位上測量喙鎖韌帶的解剖學參數(shù)，2 人測量的數(shù)據(jù)經(jīng)一致性檢驗后取平均值，當存在分歧時由第3 名研究人員裁決，見圖1。

1.2.2 斜冠狀位圖像參數(shù)測量 在斜冠狀位圖像上標記：點A，喙鎖韌帶鎖骨附著處中心；點B，喙鎖韌帶喙突附著處中心；點C，肩鎖關節(jié)中點。測量：AB，喙鎖韌帶鎖骨附著處中心到喙突附著處中心的距離，評估喙鎖韌帶的長度；AC，喙鎖韌帶鎖骨附著處中心到肩鎖關節(jié)中點的距離；α，喙鎖韌帶與鎖骨所成夾角；β，喙鎖韌帶與喙突所成夾角，見圖2。

1.2.3 斜矢狀位圖像參數(shù)測量 在斜矢狀位圖像上標記：點a，喙鎖韌帶鎖骨附著處中心；點b，喙鎖韌帶喙突附著處中心；點c，喙突尖端；點x，鎖骨上表面的中點；點y，喙突下表面最遠端。測量：ab，喙鎖韌帶鎖骨附著中心到喙突附著處中心的距離，評估喙鎖韌帶的長度；bc，喙鎖韌帶鎖骨附著處中心到喙突尖端的距離；xy，鎖骨上表面的中點到喙突下表面最遠端的距離；mn，喙鎖韌帶鎖骨附著處直徑；m'n'，喙鎖韌帶喙突附著處直徑；γ，喙鎖韌帶與鎖骨所成夾角；δ，喙鎖韌帶與喙突所成夾角，見圖3。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示。對喙鎖韌帶的解剖學數(shù)據(jù)的男女差異采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

在斜冠狀位圖像上測得AB 長為（8.8±3.4）mm，AC 長為（29.4±4.2）mm。男性AC 值（29.7±4.4）mm 大于女性（26.7±3.7）mm，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）?！夕?為（75.5±10.56）°，∠β 為（63.77±13.62）°，詳見表1。

表1 斜冠狀位喙鎖韌帶解剖數(shù)據(jù)（）Tab.1 The parameters of CC ligament in the coronal plane (Mean±SD)

表1 斜冠狀位喙鎖韌帶解剖數(shù)據(jù)（）Tab.1 The parameters of CC ligament in the coronal plane (Mean±SD)

注：* P＜0.05，女性vs.男性Note:* female vs. male, P＜0.05

在斜矢狀位圖像上測得ab 長為（19.0±4.5）mm，bc 長為（12.0±4.3）mm，mn 長為（8.3±2.3）mm，m'n'為（7.1±3.3）mm，xy 長為（38.8±7.1）mm。男性ab，bc，mn，xy 的平均值大于女性，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同 時，∠γ 為（31.44±10.14）°，∠δ 為（55.25±11.45）°，詳見表2。

表2 斜矢狀位喙鎖韌帶解剖測量（）Tab.2 Parameters of CC ligament in the sagittal plane (Mean±SD)

表2 斜矢狀位喙鎖韌帶解剖測量（）Tab.2 Parameters of CC ligament in the sagittal plane (Mean±SD)

3 討論

肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性主要由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶維持，其中肩鎖韌帶保證了肩鎖關節(jié)前后穩(wěn)定。喙鎖韌帶韌帶由斜方韌帶及錐狀韌帶組成，可防止鎖骨上下移位[2,6]。肩鎖關節(jié)脫位是肩關節(jié)最常見的損傷，約占肩部損傷的9%～12%[1]。大多數(shù)學者認為RockwoodⅣ-Ⅵ需手術治療。對于Rockwood Ⅳ-Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位，手術方式繁多，旨在降低復發(fā)率，減少術后并發(fā)癥，但手術治療的金標準仍存在爭議[4]。喙鎖韌帶解剖學重建是臨床最常用的肩鎖關節(jié)復位術式，可最大程度地恢復喙鎖韌帶的解剖學結(jié)構(gòu)及其功能，有利于肩關節(jié)結(jié)構(gòu)功能的恢復，有利于獲得良好的遠期效果[7～9]。目前多采用喙鎖韌帶固定術進行肩鎖關節(jié)復位[3,4]。Struhl[10]在2007 年首次使用Endobutton 鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位并取得良好療效，證實了Endobutton 袢鋼板技術治療肩鎖關節(jié)脫位具有創(chuàng)傷較小、無需二次手術等優(yōu)點，同時將喙鎖韌帶固定于解剖學位置，在強度和穩(wěn)定性上優(yōu)于自身的喙鎖韌帶。Endobutton 袢鋼板技術需建立鎖骨和喙突間的骨隧道，后利用袢鋼板及尼龍線進行解剖學固定，重建喙鎖韌帶[11,12]。其難點在于經(jīng)鎖骨和喙突建立精確的骨隧道，重建正常的喙鎖韌帶解剖結(jié)構(gòu)。因此，確定理想、安全、準確的隧道位置至關重要。

本研究通過MRI 上測量喙鎖韌帶的長度、直徑、止點位置、走形等解剖學數(shù)據(jù)，確定骨隧道建立的位置，大小，長度，進針方向的最佳選擇。Xue 等[13]在干燥尸體標本上測量喙鎖韌帶的長度，斜方韌帶長度為（11.2±2.5）mm，錐狀韌帶長度為（12.8±2.7）mm，這與Izadpanah[14]的研究結(jié)果相似，本實驗由于圖像的局限性不能夠清楚區(qū)分斜方韌帶及錐狀韌帶，但發(fā)現(xiàn)兩個韌帶在矢狀面上幾乎重疊，因此測量了在斜冠狀位和斜矢狀位上兩韌帶的重疊長度即喙鎖韌帶的長度，斜冠狀位上為（8.8±3.4）mm，斜矢狀位上為（19.0±4.5）mm。本實驗測量了喙鎖韌帶在鎖骨上表面到喙鎖尖端的距離以確定喙鎖韌帶的位置，可為喙鎖韌帶重建提供較好的指導。為保持肩鎖關節(jié)復位后的穩(wěn)定性，骨隧道的鉆孔角度與喙鎖韌帶的方向需一致。Zhu等[15]參考兩條垂直線（一條在鎖骨前緣，一條平行于鎖骨上表面）測量了20 具新鮮冷凍的中國尸體，發(fā)現(xiàn)斜方韌帶的外翻角為（39.3±0.9）°，后仰角為（6.0±0.6）°，錐形韌帶的外翻角為（6.6±0.7）°，后仰角為（11.0±0.9）°。本研究參考鎖骨和喙突的方向定義了兩條平行線進行角度的測量，分別在斜冠狀位和斜矢狀位上測量喙鎖韌帶與鎖骨所成夾角以及喙鎖韌帶與喙突所成夾角，強調(diào)喙鎖韌帶的解剖位置關系，可指導骨隧道的鉆孔位置及進針角度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。骨隧道的位置和大小也取決于喙鎖韌帶在鎖骨和喙突上的附著點中心。Rios 等[17]研究鎖骨外側(cè)邊緣到斜方韌帶及錐狀韌帶在鎖骨附著點中心的距離，分別為（25.9±3.9）mm 和（35±5.9）mm。本研究在斜冠狀位，斜矢狀位圖像上觀察喙鎖韌帶的結(jié)構(gòu)，喙鎖韌帶鎖骨附著中心到肩鎖關節(jié)及喙突尖端的距離，并以附著處的直徑代表喙鎖韌帶的直徑以確定骨隧道的大小及位置。同時，創(chuàng)造性地測量了鎖骨上平面到喙突下平面的距離，以研究鎖骨和喙突之間的解剖學關系，為確定骨隧道及手術合線的長度提供指導。

綜上所述，本研究基于大量正常的MRI 圖像測量喙鎖韌帶的相關解剖學數(shù)據(jù)，以確定骨隧道建立的最佳方式，更加貼合解剖學的方式重建喙鎖韌帶，利于對肩鎖關節(jié)脫位的個體化治療，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本實驗在實施過程中，存在諸多不足：MRI 掃描沒有考慮肩鎖關節(jié)本身的疾病對喙鎖韌帶的正常結(jié)構(gòu)的影響；本研究將物理解剖與MRI 圖像相結(jié)合進行分析，其合理性和可用性有待進一步的生物力學研究來證實。