朱明昇，王增濤，，陳京國(guó)，郝麗文，陳超，侯致典

1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科，濟(jì)南 250021；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科，濟(jì)南 250021

第2 掌背動(dòng)脈皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面，具有皮膚質(zhì)地、色澤與受區(qū)接近、皮瓣血管恒定、不需吻合血管、操作簡(jiǎn)單、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，常作為修復(fù)手指創(chuàng)面的首選方法之一[1～3]。第2 掌背動(dòng)脈皮瓣以遠(yuǎn)端為蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面，皮瓣血供來(lái)自指蹼動(dòng)脈，第2掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間吻合是第2 掌背動(dòng)脈皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4～9]。我們?cè)诓糠峙R床病例及解剖標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間并非直接吻合，而是通過(guò)第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支間接吻合。在過(guò)去的文獻(xiàn)報(bào)道中，第2 掌背動(dòng)脈皮瓣并非全部成活，有出現(xiàn)術(shù)后暗紅、水泡、部分壞死的情況[10～13]，其中部分病例壞死原因可能與損傷了第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支，破壞了第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈的血供聯(lián)系有關(guān)?；诖?我們對(duì)第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支、第2 掌背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈三者間吻合關(guān)系進(jìn)行解剖觀測(cè)。

1 材料與方法

新鮮成人手標(biāo)本39 只（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院修復(fù)重建研究所臨床解剖研究室提供），冷凍保存的標(biāo)本充分解凍后,從肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈灌注紅色乳膠,至甲床血管顏色變紅，將標(biāo)本放入-30 ℃冰箱，放置3 d 以上,待乳膠完全固化后，解剖觀測(cè)。從第2 掌骨背側(cè)縱行切開(kāi)皮膚和淺筋膜，逐步向尺側(cè)解剖，在第2掌骨頸尺側(cè)仔細(xì)解剖，顯露第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支，然后逐步解剖顯露第2 掌背動(dòng)脈和指蹼動(dòng)脈的起始，并且沿著第2 掌骨頸尺側(cè)穿支繼續(xù)向掌側(cè)解剖追溯其起點(diǎn)，在顯微鏡下觀察其起點(diǎn)、走形及與第2 掌背動(dòng)脈和指蹼動(dòng)脈間的吻合特點(diǎn),并依其吻合特點(diǎn)對(duì)第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支進(jìn)行了分型。用電子游標(biāo)卡尺（精度0.01 mm)測(cè)量第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支起點(diǎn)處的外徑和穿出骨間背側(cè)筋膜處的外徑。

2 結(jié)果

2.1 第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的形態(tài)特點(diǎn)

第1 掌心動(dòng)脈位于第2 掌骨間隙，從掌深弓發(fā)出。39 例解剖標(biāo)本中，均存在第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支，該穿支在第2 掌骨頸部自第1 掌心動(dòng)脈發(fā)出，穿支發(fā)出后沿第2 掌骨頸尺側(cè)和骨間肌的間隙走行，緊貼掌骨頸由掌側(cè)繞行向背側(cè)（圖1），自骨間背側(cè)筋膜淺出后在掌骨頸部與第2 掌背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈間形成吻合。第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支與第2 掌背動(dòng)脈間存在互補(bǔ)關(guān)系。當(dāng)?shù)? 掌背動(dòng)脈纖細(xì)或缺如時(shí)，第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支較粗；當(dāng)?shù)? 掌背動(dòng)脈較粗時(shí)，第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支纖細(xì)。第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支起點(diǎn)處的外徑平均為（0.57±0.20）mm，穿出骨間背側(cè)筋膜處的外徑為（0.35±0.26）mm（表1）。

圖1 第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的起源及走形1.掌深弓2.第1 掌心動(dòng)脈3.第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支4.第2 掌骨Fig.1 Origin and course of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch;4, the second metacarpal

表1 第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支各型的測(cè)量結(jié)果（，mm）Tab.1 Measurement of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator (Mean±SD,mm)

表1 第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支各型的測(cè)量結(jié)果（，mm）Tab.1 Measurement of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator (Mean±SD,mm)

2.2 第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的吻合分型

第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支與第2 掌背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈間存在如下4 種吻合類型（圖2）。

Ⅰ.無(wú)吻合型：38.46%（15 例），掌骨頸穿支自骨間背側(cè)筋膜淺出后與掌背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈無(wú)明顯吻合，第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間直接吻合；有的標(biāo)本掌骨頸穿支與第2 掌背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈間有吻合但吻合處掌骨頸穿支直徑太細(xì)（小于0.3mm），掌骨頸穿支對(duì)皮瓣切取無(wú)臨床意義，我們將此種情況也歸于無(wú)吻合型（圖2A）。

Ⅱ.“T”型：33.33%（13 例），大多數(shù)掌骨頸穿支自骨間背側(cè)筋膜淺出后較細(xì)，吻合直徑大于0.3mm，匯入到第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間的直接吻合中，形如字母“T”（圖2B）。

Ⅲ.“Y”型：25.64%（10 例），掌骨頸穿支主干發(fā)出上、下行支分別與第2 掌背動(dòng)脈和指蹼動(dòng)脈進(jìn)行吻合，形如字母“Y”，第2 掌背動(dòng)脈和指蹼動(dòng)脈通過(guò)“Y”型掌骨頸穿支間接吻合（圖2C）。

圖2 第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的類型1.掌深弓2.第1 掌心動(dòng)脈3.第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支4.第2 掌骨5.第2 掌背動(dòng)脈6.指蹼動(dòng)脈7.腱結(jié)合Fig.2 Anastomosis type of the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator branch; 4,the second metacarpal; 5, the second dorsal metacarpal artery; 6, webbed arteries; 7, tendon conjugation

Ⅳ.“π”型（1 例）：2.56%，第1 掌心動(dòng)脈發(fā)出2 條掌骨頸尺側(cè)穿支，并行穿向背側(cè)，自骨間背側(cè)筋膜淺出后，1 條上行與第2 掌背動(dòng)脈吻合，1 條下行與指蹼動(dòng)脈吻合，形如字母“π”，第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間無(wú)吻合（圖2D）。

3 討論

3.1 動(dòng)脈吻合類型與皮瓣設(shè)計(jì)切取的關(guān)系

設(shè)計(jì)切取以指蹼動(dòng)脈為蒂的第2 掌背動(dòng)脈皮瓣逆行帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面時(shí)，由于存在第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間接吻合的情況，第1 掌心動(dòng)脈在第2掌骨頸尺側(cè)發(fā)向背側(cè)的穿支對(duì)于皮瓣設(shè)計(jì)與切取有重要影響。遠(yuǎn)端蒂的第2 掌背動(dòng)脈皮瓣切取時(shí)應(yīng)先在第2 掌骨頸背側(cè)區(qū)域切開(kāi)皮膚，探查第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的分型。

I 型（無(wú)吻合型）：在皮瓣穿支發(fā)出點(diǎn)以前切斷第2 掌背動(dòng)脈，沿肌膜與骨膜表面向遠(yuǎn)端解剖游離第2掌背動(dòng)脈及指蹼動(dòng)脈，遇到的其他分支切斷結(jié)扎，可以不考慮掌骨頸穿支的存在，按常規(guī)方式切取皮瓣（圖3A 和B）。

圖3 I 型第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支A:以指蹼動(dòng)脈為蒂的皮瓣的切取示意圖 B:皮瓣覆蓋遠(yuǎn)端創(chuàng)面示意圖1.掌深弓2.第1 掌心動(dòng)脈3.第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支4.第2 掌背動(dòng)脈5.指蹼動(dòng)脈6.解剖游離的路徑7. 第2 掌背動(dòng)脈皮瓣Fig.3 Type I first palmar artery metacarpal neck ulnar perforatorA: Schematic diagram of the incision of the webbed artery perforator flap；B: Schematic diagram of the flap covering the distal wound1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, thefFirst metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

Ⅱ型（“T”型）：第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈直接吻合且走形于肌肉表面，掌骨頸穿支的存在并沒(méi)有影響第2 掌背動(dòng)脈和指蹼動(dòng)脈的走形路徑，切取方法同I型，在肌肉表面切?。▓D4A 和B），但是掌骨頸穿支的存在，可以設(shè)計(jì)以掌骨頸穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的帶蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面，第2 掌背動(dòng)脈皮瓣多了一個(gè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，當(dāng)指蹼皮膚缺損指蹼動(dòng)脈損傷時(shí)，可以切取以掌骨頸穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的第2 掌背動(dòng)脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)指蹼或近端創(chuàng)面（圖4C 和D）。

圖4 Ⅱ型第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支A:以指蹼動(dòng)脈為蒂的皮瓣的切取示意圖B:皮瓣覆蓋遠(yuǎn)端創(chuàng)面示意圖 C:以掌骨頸穿支為蒂的皮瓣的切取示意圖 D:皮瓣覆蓋指蹼或近端創(chuàng)面示意圖 1.掌深弓2.第1 掌心動(dòng)脈3.第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支4.第2 掌背動(dòng)脈5.指蹼動(dòng)脈6.解剖游離的路徑7. 第2 掌背動(dòng)脈皮瓣Fig.4 Type Ⅱfirst palmar artery metacarpal neck ulnar perforatorA: Schematic diagram of the incision of the webbed artery perforator flap；B: Schematic diagram of the flap covering the distal wound；C: Schematic diagram of the incision of the first palmar artery metacarpal neck ulnar perforator flap；D: Schematic diagram of the flap covering finger web or proximal wound 1, arcus palmaris profundus; 2, the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

Ⅲ型（“Y”型）：第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間嵌合了“Y”型的掌骨頸穿支，第2 掌背動(dòng)脈、掌骨頸穿支和指蹼動(dòng)脈三者互相吻合形成血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)。按常規(guī)方式沿肌膜與骨膜表面向遠(yuǎn)端解剖游離血管蒂，會(huì)損傷血管鏈，血管的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致皮瓣部分或全部壞死（圖5）。術(shù)中遇到此種血管類型需要在掌骨頸處向深面解剖游離掌骨頸穿支，在其“Y”形分叉前切斷結(jié)扎，以保證第2 掌背動(dòng)脈、掌骨頸穿支和指蹼動(dòng)脈通過(guò)上、下行支吻合所形成的血管鏈的完整性，保證皮瓣的血供（圖6A 和B）。“Y”型掌骨頸穿支的存在雖然增加了手術(shù)難度，但是同II 型一樣，當(dāng)指蹼皮膚缺損指蹼動(dòng)脈損傷時(shí)，可以以掌骨頸穿支為蒂逆行帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手指近端或指蹼創(chuàng)面（圖6C 和D）。

圖5 Ⅲ型第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的錯(cuò)誤切取示意圖1.掌深弓 2.第1 掌心動(dòng)脈 3.第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支 4.第2 掌背動(dòng)脈 5.指蹼動(dòng)脈 6.解剖游離的路徑 7.第2 掌背動(dòng)脈皮瓣Fig.5 Schematic diagram of the suboptimal incision of typeⅢfirst palmar artery metacarpal neck ulnar perforator flap1, arcus palmaris profundus; 2,the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

Ⅳ型（“π”型）：第1 掌心動(dòng)脈發(fā)出2 條掌骨頸尺側(cè)穿支，一條與第2 掌背動(dòng)脈吻合，另一條與指蹼動(dòng)脈吻合，第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間無(wú)吻合，無(wú)法像Ⅲ型那樣通過(guò)掌骨頸穿支的上、下行支吻合形成血管鏈，保證血管的連續(xù)性（圖7）。如果想要保證第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間血供的連續(xù)性，需要向深部解剖至掌側(cè)掌心動(dòng)脈層次，但這樣破壞性太大。此種血管類型不適合做長(zhǎng)蒂的第2 掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)端創(chuàng)面，但是手部真皮下與淺筋膜內(nèi)的血管網(wǎng)比較豐富，可以設(shè)計(jì)切取面積較小且?guī)Ы钅さ俚钠ぐ辍．?dāng)然，也可以將2 條掌骨頸穿支結(jié)扎切斷之后吻合，再以指蹼動(dòng)脈為蒂逆行帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面，這種處理方法理論上可行，但是臨床意義不大。

圖7 Ⅳ型第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的錯(cuò)誤切取示意圖1.掌深弓 2.第1 掌心動(dòng)脈 3.第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支 4.第2 掌背動(dòng)脈5.指蹼動(dòng)脈6.解剖游離的路徑7. 第2 掌背動(dòng)脈皮瓣Fig.7 Schematic diagram of the suboptimal incision of typeⅣfirst palmar artery metacarpal neck ulnar perforator flap1, arcus palmaris profundus; 2,the first palmar artery; 3, the first metacarpal artery metacarpal neck ulnar perforator; 4, the second dorsal metacarpal artery; 5, webbed arteries; 6, the pathway of anatomical dissection；7, the second dorsal palmar artery flap

3.2 吻合類型與皮瓣切取的要點(diǎn)

第2 掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈間存在間接吻合或無(wú)吻合的情況，增加了手術(shù)的不確定性，影響皮瓣的切取。建議切取遠(yuǎn)端蒂的第2 掌背動(dòng)脈皮瓣時(shí)先在第2掌骨頸背側(cè)區(qū)域切開(kāi)皮膚，探查第1 掌心動(dòng)脈掌骨頸尺側(cè)穿支的類型。遇到Ⅲ型的掌骨頸穿支時(shí)注意向深面解剖游離掌骨頸穿支，在其“Y”形分叉前切斷結(jié)扎；遇到Ⅳ型的掌骨頸穿支時(shí)：如果需要的皮瓣面積小、轉(zhuǎn)移的距離短（如修復(fù)手指近節(jié)創(chuàng)面），可以按普通筋膜蒂皮瓣的方式手術(shù)，并且筋膜蒂要稍寬一點(diǎn)；如果轉(zhuǎn)移距離較長(zhǎng)修復(fù)手指中、末節(jié)創(chuàng)面，建議放棄第2 掌背動(dòng)脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式。