郭津源，杜原，王桐月

1.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科，廣州 510280；2.廣東省第二人民醫(yī)院口腔科，廣州 510317；3.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院種植中心，廣州 510280

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是人體最需要保護(hù)的關(guān)節(jié)之一，TMJ 的主要功能（咀嚼、言語交流和表情等）與人類的生存和繁衍密切相關(guān)。然而TMJ 經(jīng)常會由于關(guān)節(jié)高強(qiáng)度的負(fù)重、年齡變化或功能障礙等因素發(fā)生形態(tài)學(xué)和組織學(xué)的改變。一項研究估計，超過12%的美國人，即約3600 萬人患有顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，并以每年80 萬新發(fā)患者的速度增 長[1]。在我國，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）同樣是一種臨床常見疾病，年輕女性多見，伴有關(guān)節(jié)彈響與雜音、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等，發(fā)病率達(dá)到30%[2,3]。早期的顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂可以通過服用非甾體抗炎藥物、物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇等方法進(jìn)行治療。而對于嚴(yán)重顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、無法通過手術(shù)復(fù)位固定的髁突粉碎性骨折、顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤或關(guān)節(jié)重建失敗的病人，顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)是顳下頜關(guān)節(jié)重建的終極方法。

顳下頜關(guān)節(jié)置換的方式主要有兩種，自體組織移植和人工顳下頜關(guān)節(jié)置換。隨著生物力學(xué)的發(fā)展和新型材料的使用，人工顳下頜關(guān)節(jié)因其無需開辟第二術(shù)區(qū)、縮短手術(shù)時間以及穩(wěn)定的效果而逐漸被接受[4]。人工顳下頜關(guān)節(jié)從最開始的髁突半關(guān)節(jié)置換逐漸向關(guān)節(jié)窩或髁突全關(guān)節(jié)置換發(fā)展，然而這類假體需要一定的參考數(shù)據(jù)支持。臨床使用的人工顳下頜關(guān)節(jié)多由美國設(shè)計和制造，由于黃種人（圓臉型）和白種人（長臉型）在解剖結(jié)構(gòu)上存在差異，在制造人工顳下頜關(guān)節(jié)的過程中這些因素也是應(yīng)該考慮到的。目前僅有少量文獻(xiàn)分析了中國人的顳下頜關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，而中國幅員遼闊，由多民族組成，不同地區(qū)人群之間是否有差異尚未可知，針對廣州地區(qū)人群的分析研究尚未有報道，本研究對廣東地區(qū)不同人群的髁突解剖參數(shù)進(jìn)行三維分析，借此豐富中國人群下頜骨解剖數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者選取

隨機(jī)抽取2019 年6 月1 日至2020 年6 月1 日就診南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院的患者265 名，排除以下情況：TMD 既往病史；先天畸形；頜面部外傷史；年齡低于18 周歲（關(guān)節(jié)尚未完全發(fā)育完成）；非廣東地區(qū)人口；數(shù)據(jù)不全的患者。

1.2 研究方法

患者的CT（Somaton Definition Flash，Siemens，Munich，Germany）數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D 分析軟件（InVivo Dental 5.1，Anatomage，San Jose，CA），重建患者的3D顱骨模型，并設(shè)置3D 基準(zhǔn)坐標(biāo)平面：矢狀平面（midsagittal reference，MSR）；眶耳平面（frank horizontal，F(xiàn)H）；下頜平面（mandibular plane，MnP），如圖1 所示。為評價廣州地區(qū)人口下頜骨的解剖特點(diǎn)，分別定義和測量以下參數(shù)：髁突長度、下頜骨高度、髁突高度、升支高度、升支寬度、下頜小舌到升支前緣的距離和下頜小舌到升支后緣的距離，如圖2～3 所示。利用SPSS 23.0 軟件對所得的7 組數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并行獨(dú)立樣本t檢驗比較男性和女性之間的統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共統(tǒng)計265 名患者，男性109 名，女性156名。男性年齡18～88 歲，平均（40.0±18.1）歲；女性年齡20～74 歲，平均（35.7±16.4）歲，兩者之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 測量結(jié)果

所有患者髁突的平均長度為二維19.2 mm、三維20.3 mm，男性比女性長度多3.6 mm，男女之間無顯著性差異。下頜骨高度、髁突高度和下頜升支高度分別為59.6 mm，22.8 mm 和38.3 mm，其中下頜骨高度男性比女性多6.4 mm，兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異。下頜升支的寬度、下頜小舌到升支前緣的距離和下頜小舌到升支后緣的距離分別為：29.4 mm，14.8 mm 及14.6 mm，男女之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 下頜骨解剖參數(shù)（，mm，n=265)Tab.1 Mandibular anatomical parameters (Mean±SD,mm, n=265)

表1 下頜骨解剖參數(shù)（，mm，n=265)Tab.1 Mandibular anatomical parameters (Mean±SD,mm, n=265)

注：數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，在P＜0.05 時具有統(tǒng)計學(xué)意義，NS 為無統(tǒng)計學(xué)意義Note:Data presented as mean ± standard deviation,statistically significant at P＜0.05.NS means no statistical significance

3 討論

人工顳下頜關(guān)節(jié)最早出現(xiàn)于19 世紀(jì)，當(dāng)時人們采用薄金板和鈕鉑代替關(guān)節(jié)。隨著對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的認(rèn)知提高，人工關(guān)節(jié)的設(shè)計和材料推陳出新，但仍難以取得令人滿意的結(jié)果。因為顳下頜關(guān)節(jié)屬于人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，由下頜骨的髁突、顳骨關(guān)節(jié)面及兩者之間的無血管纖維關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊及韌帶等構(gòu)成。目前臨床使用最多的人工顳下頜關(guān)節(jié)是基于歐美人種的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計[5]，為適應(yīng)中國人的解剖結(jié)構(gòu)，往往需要較大程度的修改和調(diào)整，增加了手術(shù)時間和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。因此人工顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亟】等巳篢MJ 的解剖數(shù)據(jù)進(jìn)行設(shè)計和制造，以更接近原有結(jié)構(gòu)，使術(shù)后人工關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，患者盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練。本研究抽取265 名廣東地區(qū)人群的頭顱CT 數(shù)據(jù)測量其下頜骨及髁突相關(guān)指標(biāo)，并與其他研究者的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析廣東地區(qū)人群與其他地區(qū)人群下頜骨及髁突是否有明顯的解剖學(xué)差異。

傳統(tǒng)的下頜骨及髁突測量方法主要包括：顱骨標(biāo)本的直接測量和二維投影測量。Hilgers 等[6]和Laster等[7]測量顱骨標(biāo)本的下頜骨髁突高度平均為19 mm，稍低于本研究結(jié)果（22.8 mm），原因可能是其采用非新鮮標(biāo)本有一定程度的脫水收縮，且標(biāo)本的年齡普遍較大，年長者因為低咬合力會導(dǎo)致髁突高度變小，因此直接測量法得到的數(shù)據(jù)與實(shí)際應(yīng)用的測量數(shù)據(jù)之間有較大差異。另外投影測量也具有局限性，由于兩側(cè)放大比率不同，即使在校準(zhǔn)后，使用常規(guī)頭顱造影進(jìn)行的測量也明顯小于真實(shí)值，很難評估兩側(cè)的差異，因此與傳統(tǒng)測量方法相比，CBCT 圖像具有更顯著的準(zhǔn)確性[8,9]。

本實(shí)驗中所有患者兩側(cè)髁突的平均長度是20.3 mm，其中男性髁突的長度比女性長3.6 mm，但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。日本學(xué)者Ishibashi 等[10]通過測量下頜骨標(biāo)本發(fā)現(xiàn)髁突的平均長度為20.6 mm，所得結(jié)果與本篇研究基本相符。也與美國學(xué)者測量髁突的平均長度為20.2 mm 的結(jié)果基本一致[11]。此結(jié)果證明，不同地區(qū)及種屬之間，下頜骨髁突的大小無太大差異。因此在顳下頜關(guān)節(jié)置換手術(shù)中移植物的不匹配，可能是由于患者個性化差異或關(guān)節(jié)窩形態(tài)學(xué)差異造成[12]。手術(shù)過程中，下頜骨的高度、升支高度以及神經(jīng)進(jìn)入下頜骨的位置也很重要。本篇研究中患者的下頜骨高度、髁突高度、下頜升支高度分別為59.6 mm，22.8 mm，38.3 mm，其中下頜骨高度男性比女性長6.4 mm，兩者之間有顯著性差異。這與Park等[13]通過三維軟件測量的下頜骨高度60 mm 無太大差異。本篇研究中，下頜孔的位置恰好在下頜升支中部的正后方，升支前緣至下頜孔前緣的距離為14.9 mm（右側(cè)），14.6 mm（左側(cè)），升支后緣至下頜孔前緣的距離為14.5 mm（右側(cè)），14.7 mm（左側(cè)）。兩者左右形態(tài)基本對稱，也與其他學(xué)者的研究結(jié)果類似[14,15]。

本研究存在一定的局限性，作者在測量過程中發(fā)現(xiàn)髁突的大小、下頜骨的形態(tài)及下頜神經(jīng)進(jìn)入下頜神經(jīng)孔的位置等不同患者之間有一定的偏差。之前的研究也表明，不同人群的髁突的大小并不是固定不變的，大約20 歲時髁突會停止生長，且隨著年齡增大，咬合力降低，發(fā)生退行性變化[10]。Kurita 等[16]報道正常情況下髁突的平均長度為19 mm，當(dāng)發(fā)生關(guān)節(jié)盤前移時髁突會縮小1～2 mm。因此在臨床工作中，要根據(jù)患者不同的年齡、性別、咬合力大小甚至頜面部形態(tài)選擇尺寸合適的人工顳下頜關(guān)節(jié)。迄今為止，中國尚無具有自主知識產(chǎn)權(quán)的關(guān)節(jié)假體，而隨著計算機(jī)輔助設(shè)計與制造技術(shù)（computer aided design and manufacturing，CAD/CAM）和3D 打印技術(shù)的興起，如何利用患者健側(cè)TMJ 或結(jié)合當(dāng)?shù)亟】等巳篢MJ 解剖數(shù)據(jù)為參數(shù)，個性化打印出人工顳下頜關(guān)節(jié)可能是未來的研究發(fā)展方向。

綜上所述，CBCT 測量顳下頜關(guān)節(jié)更為準(zhǔn)確，本研究結(jié)果豐富了中國人群下頜骨解剖數(shù)據(jù)，有助于開發(fā)適合廣東地區(qū)的人工顳下頜關(guān)節(jié)。