陳亮，胡定祥，段超，馬晨曦，鄧川芬，劉敏

瀘縣人民醫(yī)院 1.骨科，2.護(hù)理部，3.神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘縣 646100

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年，可由直接或間接暴力引起，占髖部骨折的60%～70%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，及時(shí)的手術(shù)固定已成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的公認(rèn)方案[2]；由于微創(chuàng)和生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)固定逐漸成為主要的治療方法[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）經(jīng)過(guò)改進(jìn)，成為最常用的髓內(nèi)固定材料之一[4,5]，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生[6]。閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定手術(shù)的轉(zhuǎn)子部切口通常需5 cm，部分術(shù)者采用透視定位切口。作者在實(shí)際操作中總結(jié)出改良轉(zhuǎn)子部切口的定位方法，相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)切口定位更快捷準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷更小、出血量更少、定位切口時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更好，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 納入2017 年1 月～2018 年12 月瀘縣人民醫(yī)院86 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中改良切口 組48 例，男23 例，女25 例，年齡45～102 歲，平均73.3 歲，左側(cè)62 例，右側(cè)22 例；標(biāo)準(zhǔn)切口組38 例，男18 例，女20 例，年齡51～93 歲，平均73.8 歲，左側(cè)22例，右側(cè)16 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：僅單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；采用閉合復(fù)位置入內(nèi)固定者；簽定手術(shù)同意書(shū)表示了解接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；正常隨訪時(shí)間12 個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：假體周圍骨折患者；病理性骨折；多發(fā)骨折；陳舊性骨折。

本研究獲瀘縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20150208）。所有患者簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、骨折側(cè)別、分型以及內(nèi)科合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（）Tab.1 Comparison of the baseline data between two groups (Mean±SD)

表1 患者一般資料（）Tab.1 Comparison of the baseline data between two groups (Mean±SD)

1.1.2 材料 本文使用的股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）由科慧公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)，主要特點(diǎn)：主釘具有5°外偏角，便于植入；主釘遠(yuǎn)端僅一枚鎖釘，使用瞄準(zhǔn)臂可以對(duì)標(biāo)準(zhǔn)型主釘選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)交鎖；外側(cè)面削平設(shè)計(jì)，更好與松質(zhì)骨壓配防旋，遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)且有凹槽，避免遠(yuǎn)端局部應(yīng)力集中造成骨折；螺旋刀片寬大的表面與不斷增大的內(nèi)芯直徑，保證最緊實(shí)填壓骨折并達(dá)到最佳骨把持力(圖1)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù) 患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，下肢接牽引架，C 臂下閉合復(fù)位。兩組患者股骨轉(zhuǎn)子部切口不同。手術(shù)過(guò)程：①標(biāo)準(zhǔn)方法定位：觸摸大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨性突起，估計(jì)大轉(zhuǎn)子尖位置，亦可使用克氏針固定于體表透視定位。由股骨大轉(zhuǎn)子尖為中心做股骨近端切口長(zhǎng)4～6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織，縱形切開(kāi)闊筋膜，手指探明股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，鈍性分開(kāi)臀中肌，克氏針經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)轉(zhuǎn)入股骨髓腔，C 臂透視滿意后沿克氏針大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)口、擴(kuò)開(kāi)髓內(nèi)釘入口，插入PFNA 主釘至理想深度，再經(jīng)瞄準(zhǔn)器打入斯氏針，C 臂透視滿意后打入螺旋刀片，刀片正位透視應(yīng)在頭頸下1/3 位置，側(cè)位應(yīng)位于股骨頭頸正中，尖端距軟骨下骨約1 cm，最后置入遠(yuǎn)端鎖定釘，C 臂觀察位置滿意后，沖洗縫合。②改良切口定位方法（圖2）：觸摸確定髂前上棘，由髂前上棘向股骨中心線外側(cè)體表投影作垂線，其交點(diǎn)為手術(shù)切口起始端，由此點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)做2 cm 切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，手指觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以克氏針引導(dǎo)尖刀切至進(jìn)針點(diǎn)骨面，以此點(diǎn)骨面鉆入克氏針至髓腔。后續(xù)操作同標(biāo)準(zhǔn)切口組。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后24 h 內(nèi)給予2 次頭孢一代抗生素預(yù)防感染，術(shù)后8 h 給低分子肝素及鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)預(yù)防血栓形成。術(shù)后第2 d 髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。上肢力量較強(qiáng)者可扶助行器下地，每月DR 復(fù)查決定患肢負(fù)重情況，骨折臨床愈合后開(kāi)始完全負(fù)重。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 觀察對(duì)比兩組患者近端手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)；術(shù)后1 年測(cè)試Harris 及Charnley 髖關(guān)節(jié)評(píng)分。Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分[7]：滿分為100 分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，70 分以下為差。Charnley 髖關(guān)節(jié)評(píng)分[8]：疼痛6 分，運(yùn)動(dòng)6 分，行走功能6 分，滿分18 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)工具使用SPSS 17.0。兩組患者術(shù)中透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后1 年Harris 及Charnley 髖關(guān)節(jié)評(píng)分使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組患者的性別構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

兩組患者行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)后，均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后再骨折、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂以及術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪至少12 個(gè)月，所有患者順利完成隨訪，參與結(jié)果評(píng)價(jià)分析。采用改良切口組患者相較標(biāo)準(zhǔn)切口組，切口短40%，內(nèi)固定術(shù)中出血量少14%，手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)更少（P＜0.05），平均住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2），末次隨訪Harris 及Charnley 評(píng)分更優(yōu)（P＜0.05，表3）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)（）Tab.2 Comparison of different indexes between modified incision group and standard incision group (Mean±SD)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)（）Tab.2 Comparison of different indexes between modified incision group and standard incision group (Mean±SD)

* P＜0.05，與標(biāo)準(zhǔn)切口組比較* P＜0.05,compared with standard cut group

表3 兩組功能評(píng)分優(yōu)良率（）Tab.3 Comparison of the superior rate of each functional score between the two groups (Mean±SD)

表3 兩組功能評(píng)分優(yōu)良率（）Tab.3 Comparison of the superior rate of each functional score between the two groups (Mean±SD)

典型病例見(jiàn)圖3。

3 討論

伴隨我國(guó)生活水平提高和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，國(guó)人平均壽命由解放初的35 歲，提高到現(xiàn)狀的77 歲，越來(lái)越多的骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨質(zhì)疏松人群的高發(fā)疾病。2006 年國(guó)內(nèi)髖部骨折患者約有68.7 萬(wàn)，預(yù)計(jì)2020 年達(dá)到163.8 萬(wàn)。髖部骨折的1 年死亡率高達(dá)20%～30%，同時(shí)患者承受疼痛、站立行走不能的折磨與再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[9,10]。轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)在48 h 內(nèi)手術(shù)治療，對(duì)有骨質(zhì)疏松的患者，除復(fù)位、內(nèi)固定、功能鍛煉之外，還須抗骨質(zhì)疏松治療。

手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)分為髓內(nèi)及髓外固定系統(tǒng)[11～16]。由于髓內(nèi)固定生物力學(xué)性能更優(yōu)，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，穩(wěn)定性更強(qiáng)[5,17]，能充分保留股骨外側(cè)壁完整[18,19]，具有出血量少，手術(shù)時(shí)間短，髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率低，經(jīng)股骨頸傳導(dǎo)的應(yīng)力作用有利于骨折愈合等優(yōu)勢(shì)[20,21]。加之PFNA 先進(jìn)的螺旋刀片防旋鎖定技術(shù)特點(diǎn)[22～26]：刀片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，擠壓松質(zhì)骨，減少骨質(zhì)丟失，螺旋刀片寬大的表面積與骨面緊密錨合，僅需打入1 枚螺旋刀片釘即可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定防旋。PFNA 固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)明顯。

作者從事股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療近15 年，開(kāi)展?fàn)恳查]合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定手術(shù)10 年，熟悉手術(shù)和內(nèi)固定材料，對(duì)切口的定位標(biāo)志、定位方式和切口長(zhǎng)度做出改進(jìn)，切口位于股骨外側(cè)軸線上，長(zhǎng)度約2 cm，主釘能順利植入。若切口偏近端瞄準(zhǔn)器被軟組織遮擋會(huì)使主釘植入深度不夠，偏遠(yuǎn)端則近端軟組織擠壓可致導(dǎo)針變形。轉(zhuǎn)子間骨折患者由于骨折周圍軟組織炎癥腫脹、有些患者肥胖、大轉(zhuǎn)子骨折移位不穩(wěn)定等，標(biāo)準(zhǔn)切口通過(guò)觸摸大轉(zhuǎn)子定位切口的方式容易出現(xiàn)偏差，造成延長(zhǎng)切口，手術(shù)時(shí)間增加等弊端；而精準(zhǔn)定位法[27]和網(wǎng)格定位器輔助法[28]定位近端切口過(guò)程需反復(fù)透視。此改良切口利用同側(cè)髂前上棘這一明確突出的體表標(biāo)志，向股骨外側(cè)軸線作垂線即為切口起點(diǎn)，無(wú)需透視即可迅速定位，利用軟組織彈性可輕松植入瞄準(zhǔn)裝置及固定物。而且此定位方式不受復(fù)位過(guò)程中肢體位置的影響，髖關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)都能保證切口在股骨軸線上，避免髓內(nèi)釘植入時(shí)軟組織遮擋。通常實(shí)際操作過(guò)程中可以根據(jù)患者軟組織厚度及皮膚松弛程度向遠(yuǎn)近端調(diào)整切口大小，切勿追求切口極限長(zhǎng)度擠壓損傷軟組織。通過(guò)觸摸定位大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后，在下一步放置導(dǎo)針中，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，部分骨質(zhì)疏松患者及大轉(zhuǎn)子尖部已破碎者可手持導(dǎo)針插入，插入后導(dǎo)針尖端由于摩擦股骨髓腔內(nèi)壁會(huì)有均勻粗糙的彈性阻力提示成功進(jìn)入髓腔，反之導(dǎo)針平直，遠(yuǎn)端有落空感則可能由骨折斷端穿出，未能進(jìn)入髓腔。此方法熟悉后手感明確，易于控制導(dǎo)針位置，無(wú)需透視確認(rèn)，也縮短了手術(shù)時(shí)間。部分大轉(zhuǎn)子尖皮質(zhì)堅(jiān)硬

者只要進(jìn)針點(diǎn)滿意，遠(yuǎn)端未能進(jìn)入髓腔，亦可擴(kuò)開(kāi)大轉(zhuǎn)子尖堅(jiān)硬皮質(zhì)后用手持法插針。

在與其他切口比較中發(fā)現(xiàn)，改良切口定位快速準(zhǔn)確，無(wú)需透視，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者痛苦更輕。但也有其不足，如男女髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)有不同生理特征，患者體型、年齡是否影響定位仍需研究?？傊?，術(shù)者具備一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧可以更好地把控從而充分發(fā)揮此切口優(yōu)勢(shì)。