李琪，孫楊，王本琳，佟小光,

1.南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；2.天津醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)外科及神經(jīng)康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300070 3.天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300350

1971 年，Carpentier 首次應(yīng)用橈動脈于冠狀動脈搭橋。直至20 年后，隨著no-touch 技術(shù)和鈣離子拮抗劑用于解除圍手術(shù)期橋血管痙攣，橈動脈得以在冠脈搭橋手術(shù)中推廣應(yīng)用[1]。在腦血管疾病領(lǐng)域，同樣面臨一些棘手問題：顱底腫瘤嚴(yán)重浸潤頸內(nèi)動脈，巨大夾層動脈瘤形態(tài)不規(guī)則無法直接施行介入手術(shù)，大動脈慢性狹窄閉塞等。橈動脈、大隱靜脈作為橋血管的高流量搭橋可提供50 mL/min 以上的血流量，在許多疾病的臨床治療中發(fā)揮重要作用。本文回顧2015 年1 月至2021 年6 月天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用橈動脈提取技術(shù)結(jié)合多種高流量腦血管搭橋術(shù)式32例，對其手術(shù)方式和效果進(jìn)行探討和總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

32 例患者中，男22 例（68.7%），女10 例（31.3%）；平均年齡（57.41±6.56）歲；合并高血壓24 例（75.0%），糖尿病11 例（34.3%），高脂血癥7 例（21.9%）；因巨大和復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤、鼻咽癌、海綿竇腦膜瘤、垂體瘤、巖斜區(qū)軟骨肉瘤、頸內(nèi)動脈/雙側(cè)椎動脈慢性閉塞等多種難治性疾病行頸外動脈-橈動脈-大腦后動脈P2段搭橋術(shù)9 例（28.1%），頸外動脈-橈動脈-椎動脈搭橋術(shù)7 例（21.9%），頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈M2 段搭橋術(shù)12 例（37.5%），頸內(nèi)動脈C2 段-橈動脈-頸內(nèi)動脈C6 段搭橋術(shù)2 例（6.3%），頸內(nèi)動脈-橈動脈-大腦中動脈M2 段搭橋術(shù)2 例（6.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前患者腦血流狀態(tài)評估（1）頭CT、MRI 檢查：明確病變特征、范圍，血管病變程度，初步判斷是否需要搭橋；（2）DSA 檢查：明確腦血管病變程度，可結(jié)合球囊閉塞試驗(yàn)判斷側(cè)支循環(huán)來源，閉塞動脈是否安全，確定搭橋方式；（3）CTP／MRP 檢查：了解閉塞遠(yuǎn)端的血管充盈情況，腦血流儲備及代償情況。

1.2.2 術(shù)前橈動脈評估（1）改良Allen's 試驗(yàn)：腕橫紋近端約2 cm 處同時壓迫橈動脈及尺動脈30 s，反復(fù)用力握拳、張開手掌5～7 次，排空血液手掌變蒼白，松開尺動脈壓迫，觀察手指末端，在6 s 內(nèi)恢復(fù)紅潤，證實(shí)側(cè)支循環(huán)滿意[2,3]。（2）B 超：測量橈動脈遠(yuǎn)心端、近心端內(nèi)徑，血流速度、阻力系數(shù)等，評估血管通暢性，臨時壓迫橈動脈后，尺動脈出現(xiàn)血管擴(kuò)張，血流增加情況。（3）DSA：檢查橈動脈、尺動脈通暢性。（4）橈動脈排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen's 試驗(yàn)陽性，影像學(xué)評估尺動脈閉塞或血流代償不良，橈動脈直徑＜1.5 mm、血流異常、內(nèi)膜斑塊或狹窄[3]。

1.2.3 提取方法 根據(jù)患者開顱手術(shù)體位，優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)橈動脈?；颊咝g(shù)前口服阿司匹林（100 mg/d）至少5 d，B 超描記橈動脈走行。手臂外展約90 °掌心向上平置。肘窩上方約2 cm 纏繞壓力帶，充氣壓力約300 mmHg。手術(shù)切口長約20 cm，起點(diǎn)位于肱二頭肌止點(diǎn)（即橈骨粗隆）外側(cè)與肱橈肌之間，肘橫紋下約2 cm 處，沿肱橈肌腹內(nèi)側(cè)呈弧形，止點(diǎn)位于腕橫紋上約2 cm 橈動脈搏動處。切開皮膚、皮下脂肪，脂肪組織內(nèi)細(xì)小血管予低電量電凝止血。暴露并剪開前臂筋膜，分開肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌，充分暴露橈動脈并剪開表面鞘膜，多選取前臂中段作為游離起點(diǎn)，彈性套帶穿過輕輕牽拉橈動脈，向兩端游離，橈動脈分支以絲線結(jié)扎離斷。橈動脈走行過程中與兩支小靜脈伴行，將其剝離。根據(jù)手術(shù)需要，所取橈動脈近端可達(dá)肱動脈分叉下緣，遠(yuǎn)端可達(dá)橈動脈穿行拇長展肌和拇短伸肌深部向背側(cè)走行位置。將橈動脈兩端結(jié)扎切斷，釋放壓力帶，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，近端注入罌粟堿-肝素鹽水（6250 u 肝素鈉注射液+90 mg 注射用鹽酸罌粟堿+350 ml 生理鹽水）壓力擴(kuò)張并沖洗管腔[4]，濕紗布（罌粟堿-肝素鹽水浸泡）包裹血管備用。前臂仔細(xì)止血，分層縫合皮下及表皮，不縫合深筋膜，避免因術(shù)后出血造成骨筋膜室綜合征；不縫合肌肉層，避免影響肢體運(yùn)動功能，留置引流條，繃帶包扎，見圖1A～E。

1.2.4 血管吻合 本組高流量搭橋采用橈動脈與供血動脈端端或端側(cè)吻合，與受血動脈端側(cè)吻合方式。橋血管應(yīng)與供體、受體血管管徑相匹配，先吻合頸部再吻合顱內(nèi)血管，修剪橈動脈兩端與供體、受體血管三角形或卵圓形切口吻合，美蘭標(biāo)記，避免血管發(fā)生扭曲，應(yīng)用8-0，9-10 或10-0 縫合線間斷縫合，保證吻合口血管內(nèi)皮層對位整齊，需特別注意橋血管與受體血管的吻合深度和方向，吻合深度以占受體血管管徑50%～70%為宜，吻合方向使血流經(jīng)橋血管進(jìn)入受體血管流向近端，可利用原有血管網(wǎng)進(jìn)行調(diào)整，避免過度灌注。吻合滿意后行術(shù)中吲哚菁綠造影，確認(rèn)搭橋通暢，若造影顯示橋血管閉塞，則需要修整橋血管或重新吻合，見圖1 F～H。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用尼莫地平注射液（20 mg/d）持續(xù)約1 周，預(yù)防血管痙攣，口服阿司匹林（100 mg/d）至少12 個月。

1.2.6 隨訪及療效評定 患者出院后采用門診和電話隨訪，出院后3 個月、6 個月和1 年常規(guī)復(fù)診，之后每年隨訪1 次。入院及出院時應(yīng)用改良Rankin 量表（mRS）評估神經(jīng)功能狀態(tài)，Lovett 分級評定前臂及腕關(guān)節(jié)肌力，3 個月時應(yīng)用mRS 評分評估預(yù)后，6 個月時行CTA/DSA 檢查觀察搭橋是否通暢，隨訪期間記錄是否因橋血管痙攣出現(xiàn)缺血性卒中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組測量數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS27.0 軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布定量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)（四分位間距）median（IQR）表示，分類資料以頻數(shù)和百分比表示。采用Wilcoxon signed-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)前后mRS 評分比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管血流測定

本組32 例病人，術(shù)前Allen's 試驗(yàn)均示陰性，B 超檢查提示橈動脈近心端內(nèi)徑（2.41 ± 0.28）mm，遠(yuǎn)心端內(nèi)徑（2.28±0.42）mm；收縮期峰值流速（52.30±18.35）cm/s，舒張末期流速（9.73±4.03）cm/s；阻力系數(shù)中位數(shù)0.84（IQR 0.73～0.87）；橈動脈中膜厚度中位數(shù)0.30（IQR 0.20～0.30）mm，結(jié)合造影檢查提示通暢性良好（圖1B）。

2.2 手術(shù)效果

本組均為擇期手術(shù)，手術(shù)時間平均（86.0 ± 8.23）min，術(shù)中取橈動脈平均長度（20.20±2.06）cm（16～24 cm），吲哚菁綠造影提示搭橋通暢。傷口愈合良好（Ⅰ/甲），引流條均在48 h 內(nèi)拔除，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。32 例患者中，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后3～7 d 復(fù)查MRP，96.9%（31 例）患者M(jìn)TT 及TTP 已達(dá)或接近正常水平；術(shù)后1～2 周查DSA／CTA 示搭橋通暢（圖1I）。出院時87.5%（28 例）患者臨床癥狀改善，12.5%（4 例）患者保持穩(wěn)定，mRS 評分中位數(shù)1（IQR 0～2），與術(shù)前mRS 評分中位數(shù)2（IQR 1～2）比較，Z=-3.758，P＜0.001，患者神經(jīng)功能狀態(tài)較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

1 例患者因頸內(nèi)動脈瘤行頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈搭橋，術(shù)后出現(xiàn)言語不利及輕度偏癱，考慮與術(shù)中血流阻斷時間較長、腦組織低灌注相關(guān)，經(jīng)藥物治療和康復(fù)鍛煉3 月后基本恢復(fù)正常。5 例患者出現(xiàn)術(shù)后肺感染，經(jīng)抗生素藥物治療后，于出院前好轉(zhuǎn)，術(shù)后未出現(xiàn)前臂組織缺血壞死，前臂及腕關(guān)節(jié)肌力較術(shù)前未減退。4 例患者出現(xiàn)術(shù)后切口、前臂背側(cè)及手背皮膚麻木，考慮為手術(shù)損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支，麻木感于3 月內(nèi)緩解。

2.3 隨訪結(jié)果

本組32 例患者均進(jìn)行了臨床隨訪，平均隨訪時間（2.47±0.82）年。出院后3 個月評估81.3%（26 例）患者預(yù)后良好（mRS：0～2 分），術(shù)后6 個月復(fù)查DSA/CTA 證實(shí)橋血管通暢（圖1J）。

隨訪期間觀察前臂傷口周圍及手部血運(yùn)、有無肌肉萎縮，必要時行B 超等影像學(xué)檢查，均未見異常，評估前臂及腕關(guān)節(jié)肌力無減退?；颊呔匆驑蜓墀d攣而出現(xiàn)缺血性卒中。

3 討論

19 世紀(jì)60 年代，Yasargil 首次報道低流量顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療缺血性腦血管病。1971 年William Lougheed 成功完成首例技術(shù)難度更高的高流量搭橋手術(shù)[5]。Sekhar 和Spetzler 則應(yīng)用頸外動脈、大隱靜脈或橈動脈搭橋術(shù)治療復(fù)雜動脈瘤、包繞頸內(nèi)動脈和椎動脈的顱底腫瘤，取得良好效果。高流量搭橋得到越來越廣泛的應(yīng)用，大隱靜脈和橈動脈作為橋血管均被普遍采用，近年來，神經(jīng)外科醫(yī)生更傾向于使用橈動脈作為顱內(nèi)外血管搭橋的移植物[6,7]。本研究總結(jié)應(yīng)用提取橈動脈技術(shù)行高流量搭橋手術(shù)治療多種疾病的方法和療效，評估該技術(shù)的有效性、安全性。

3.1 高流量搭橋的供體選擇

高流量搭橋依據(jù)病灶部位及手術(shù)目的，前循環(huán)受體血管多選擇大腦中動脈M2 段、頸內(nèi)動脈等；后循環(huán)受體血管多選擇大腦后動脈P2 段、椎動脈等。由于暴露方便、血流充足及對顱內(nèi)血流影響小等優(yōu)勢，雖搭橋路徑較長，本組病例供體血管選擇頸外動脈；但對于海綿竇后部腫瘤已侵及顱底者，亦可采取頸內(nèi)動脈作為供體血管，多選擇頸內(nèi)動脈巖骨段為吻合部位，此時需磨除Glasscock 三角。

3.2 橈動脈作為取材血管的優(yōu)缺點(diǎn)

關(guān)于橈動脈作為橋血管的圍手術(shù)期痙攣、通暢率、提取后對前臂的影響等熱點(diǎn)問題，總結(jié)有如下特點(diǎn)：（1）可提供血流量達(dá)50～150 mL/min[8]，平均長度＞20 cm，可滿足絕大部分高流量搭橋需要（但小兒患者橈動脈纖細(xì)，應(yīng)考慮提取大隱靜脈）；（2）橈動脈圍手術(shù)期易發(fā)生痙攣，本組術(shù)中遵照no-touch 原則，應(yīng)用肝素-罌粟堿溶液壓力擴(kuò)張技術(shù)，術(shù)后應(yīng)用尼莫地平，患者未出現(xiàn)因橋血管痙攣而導(dǎo)致的缺血性卒中；（3）內(nèi)徑2～2.5 mm，與顱內(nèi)受體血管匹配性好，術(shù)中吻合口內(nèi)皮層對位整齊，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)吻合口狹窄及橋血管閉塞；（4）有研究顯示，橈動脈取材對前臂和手部血供及功能影響很小[9]，本組患者術(shù)前嚴(yán)格評估，術(shù)后未出現(xiàn)組織缺血壞死，前臂及腕部肌力較術(shù)前無減退；（5）橈動脈為體循環(huán)血管，血管壁含有肌層富有彈性，適應(yīng)動脈壓力，較少出現(xiàn)動脈粥樣硬化[10]。

3.3 提取橈動脈及血管吻合技術(shù)要點(diǎn)

（1）術(shù)前患者腦血流狀態(tài)評估非常重要，明確患者是否需要高流量搭橋；（2）橈動脈與兩支伴行靜脈之間存在若干交通支，剝離橈動脈，避免搭橋后出現(xiàn)漏血情況；（3）處理橈動脈分支過程中，避免使用電凝造成熱損傷；（4）前臂中段橈動脈分支少，走行表淺，多由此處開始游離血管；（5）前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支在中段與橈動脈關(guān)系密切易受損傷[11]，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)；（6）橋血管與受體血管吻合深度、方向需要引起注意，高流量腦血管搭橋多為替代血流，橋血管與受體血管吻合深度以占受體血管管徑50%～70%較為理想，增加灌注的同時可有效避免過度灌注；吻合方向應(yīng)使血流經(jīng)橋血管進(jìn)入受體血管流向近端，可利用原有血管網(wǎng)進(jìn)行調(diào)整、分配，避免過度灌注；（7）吻合時注意針距均勻，若出現(xiàn)吻合口漏血，可視情況補(bǔ)針。

本研究表明，橈動脈提取技術(shù)應(yīng)用于高流量腦血管搭橋，通暢率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，具備安全性、可靠性。亦有國內(nèi)學(xué)者采用頜內(nèi)動脈-橈動脈-大腦中動脈、顳淺動脈-橈動脈-大腦中動脈等改良術(shù)式治療動脈瘤等疾病取得良好效果[12,13]?？傊?，在治療顱底腫瘤及血管疾病等領(lǐng)域移植橈動脈行腦血管搭橋術(shù)有著廣闊的應(yīng)用前景，有研究證實(shí)冠脈搭橋中橈動脈遠(yuǎn)期通暢率高于靜脈旁路[14,15]。但對于長期（5 年以上）腦血管搭橋通暢率有待大樣本隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突 所有作者均申明不存在利益沖突