張隆盛，張楷弘，楊鐸，張歡楷，黃志良，盧燕，何綺霞

1.揭陽市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽 522000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000；4.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524000

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤在大多數(shù)基層醫(yī)院普及[1～3]。部分腹腔鏡患者術(shù)后切口痛或內(nèi)臟痛影響早期恢復(fù)，完善鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)理念的核心問題。腰方肌阻滯（Quadratus lumbar block，QLB）是近年來開展的一種新型軀干阻滯方法，相對于腹橫肌平面阻滯其最大的優(yōu)點(diǎn)是能同時緩解體表痛和內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果好且作用時間較長，各種入路QLB 可有效用于下腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛[4～7]。Blanco 等[5]研究表明QLB 在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛能取得滿意效果且較TAP 有優(yōu)勢。采用羅哌卡因進(jìn)行單次QLB 作用時間可達(dá)6～12 h，術(shù)后急性疼痛多發(fā)生在術(shù)后24～48 h 內(nèi)，單次注射鎮(zhèn)痛不足以覆蓋術(shù)后疼痛時間。如果實(shí)行連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，可能增加患者創(chuàng)傷，并有局部感染或損傷神經(jīng)可能，同時導(dǎo)管會隨患者體位變動而發(fā)生移位，增加術(shù)后護(hù)理難度，加之連續(xù)阻滯套件價格昂貴在基層醫(yī)院無法使用，因此尋找能明顯延長單次外周神經(jīng)阻滯作用時間的佐劑尤為重要。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是α2腎上腺能受體激動劑，謝淑華等[8]研究表明膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)使用Dex 作為佐劑行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，效果明顯優(yōu)于羥考酮復(fù)合羅哌卡因。Dex 作為羅哌卡因佐劑行后路QLB 目前國內(nèi)鮮見有相關(guān)報道，本研究探討右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于腰方肌阻滯對腹腔鏡全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)揭陽市人民醫(yī)院科研倫理委員會通過（ChiCTR1900027300），納入研究患者均知情并簽署知情同意書。選擇2019 年11 月至2020 年6 月診斷為子宮肌瘤擬擇期氣管插管全麻下行腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為右美托咪定組（D 組）和羅哌卡因組（R 組），每組33 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重肝腎疾病，嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，凝血功能異常；有QLB 禁忌癥者，對本研究中所用藥物有過敏史；術(shù)前存在睡眠障礙者；慢性疼痛病史、藥物成癮史，近期服用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；存在其他婦科疾病或惡性腫瘤，有腹部手術(shù)史；有精神病史、認(rèn)知功能障礙、交流障礙不能配合各項指標(biāo)評估。退出實(shí)驗標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者或手術(shù)時間超過180 min；術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查報告為子宮惡性腫瘤；圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件（局麻藥毒性反應(yīng)、支氣管痙攣、大出血等）；阻滯后30 min 未測得相應(yīng)區(qū)域感覺阻滯則視為阻滯失?。蛔孕袥Q定退出本研究；未嚴(yán)格執(zhí)行研究方案患者；觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉過程 兩組患者在術(shù)前指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分方法，并鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h。入室后行BP、ECG、SPO2、HR、Narcotrend（NT）監(jiān)測，開放左上肢靜脈通道，兩組患者術(shù)中行PETCO2、鼻溫監(jiān)測。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前行雙側(cè)后路QLB，D 組每側(cè)注射加入0.50 μg/kg Dex 的0.2% 羅哌卡因30 mL，R 組每側(cè)注射0.2%羅哌卡因30 mL?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite M-turbo 便攜式超聲儀及C60 高頻探頭（2～5 MHz），探頭橫向放置于髂肋間隙腋中線附近，清晰辨認(rèn)“三葉草”結(jié)構(gòu)，可見L3或L4橫突尖端，圍繞橫突尖從前向后排列的3 塊肌分別是腰大肌、腰方肌、豎脊肌，注藥靶點(diǎn)為腰方肌與豎脊肌之間的筋膜平面，見圖1。以脊柱中線旁開4～5 cm 作為穿刺點(diǎn)。固定探頭采用22 G（80 mm）穿刺針平行超聲探頭平面內(nèi)進(jìn)針，針尖指向腹側(cè)，始終保持針與超聲探頭同一平面，針尖到達(dá)目標(biāo)位置后回抽無血無氣體即注入相應(yīng)藥物，阻滯后密切監(jiān)測生命體征，如發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)則對癥處理。采用針刺法測定并記錄阻滯平面，若雙側(cè)阻滯完成后30 min 仍未測得雙側(cè)阻滯平面或僅有一側(cè)出現(xiàn)阻滯平面視為阻滯失敗，退出研究。所有神經(jīng)阻滯操作由同一位有豐富經(jīng)驗麻醉醫(yī)生在PACU 完成?；颊呔捎孟嗤幬镞M(jìn)行誘導(dǎo)，舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和羅庫溴銨1 mg/kg。待肌松良好行可視喉鏡氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣參數(shù)：VT 6～8 mL/kg、RR 12～16次/分、FiO250 %,，ETCO2維持在35～45 mmHg?；颊呔捎肨IVA，術(shù)中麻醉用藥：丙泊酚4～10 mg kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·min-1、阿曲庫銨0.1～0.15 mg·kg-1·h-1，維持NT 范圍為D2～E0，使用多功能變溫毯控制鼻溫36～37 ℃。術(shù)畢將兩組患者送至PACU 觀察復(fù)蘇，拔除氣管導(dǎo)管后10 min 開始使用鎮(zhèn)痛泵。配方：舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊4 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，PCIA 參數(shù)如下：無負(fù)荷劑量，維持劑量2 mL/h，PCA 劑量2 mL/次，鎖定時間30 min。當(dāng)靜息疼痛VAS 評分≥4 分或運(yùn)動疼痛VAS 評分≥7 分時，按壓PCA 鍵，若效果不滿意則肌肉注射哌替啶50 mg，若仍不滿意則退出本研究。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h 靜息和運(yùn)動疼痛VAS 評分；記錄首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術(shù)后48 h 內(nèi)有效PCA 次數(shù)、術(shù)后48 h 舒芬太尼總量、哌替啶鎮(zhèn)痛例數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度；記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)和阻滯穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件對實(shí)驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料首先使用Shapiro-Wilk 檢驗進(jìn)行正態(tài)性評價，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，采用非參數(shù)檢驗，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入66 例患者，每組33 例，其中D 組和R 組均各有3 例退出研究，最終60 例患者進(jìn)入數(shù)據(jù)分析，每組30 例。

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、ASA 分級、體重指數(shù)、手術(shù)時間、出血量、阻滯平面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組阻滯后30 min 測得主要阻滯平面在T7～L1，見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者不同時點(diǎn)靜息疼痛VAS 評分和運(yùn)動疼痛VAS 評分比較

與R 組比較，D 組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h 時點(diǎn)靜息疼痛VAS 評分和運(yùn)動疼痛VAS 評分明顯降低（P＜0.05），其余時點(diǎn)兩組患者靜息疼痛VAS 評分和運(yùn)動疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖2～3。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況和鎮(zhèn)痛滿意度比較

與R 組比較，D 組患者術(shù)后48 h 內(nèi)有效PCA 次數(shù)、術(shù)后48 h 舒芬太尼總量、哌替啶鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低（P＜0.05），首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、鎮(zhèn)痛滿意度明顯升高（P＜0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況和鎮(zhèn)痛滿意度Tab.2 Comparison of postoperative analgesic drug use and analgesic satisfaction between the two groups

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)和阻滯穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、眩暈、心動過緩、低血壓、穿刺部位血腫、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)和阻滯穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況%（例）Tab.3 Comparison of postoperative pain related adverse reactions and complications related to block puncture in the two groups [%（case）]

3 討論

腰方肌阻滯（QLB）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型軀干阻滯方法，相對于腹橫肌平面阻滯最大的優(yōu)點(diǎn)是能同時緩解體表痛和內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果好且作用時間長。使用“三葉草”法進(jìn)行后路QLB 的優(yōu)點(diǎn)是各解剖結(jié)構(gòu)及穿刺針均能清晰顯像，不易刺破腹膜及其他腹腔內(nèi)臟，穿刺難度低，初學(xué)者容易掌握。QLB 是一種筋膜平面阻滯，要保證良好阻滯效果，充足的局麻藥容量至關(guān)重要。在本研究中，需行雙側(cè)阻滯鎮(zhèn)痛，考慮到注射藥物容量較大、羅哌卡因神經(jīng)阻滯單次最大劑量，結(jié)合以往學(xué)者研究結(jié)果，本研究設(shè)計選取一側(cè)QLB 注射0.2%羅哌卡因30 mL[9～11]。本研究中R 組在阻滯前后未見局麻藥毒性反應(yīng)等不良事件發(fā)生，術(shù)后各時間點(diǎn)靜息疼痛VAS 評分均低于3 分，運(yùn)動疼痛VAS 評分均低于5 分，提示后路QLB 聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛方法能為腹腔鏡下全子宮切除患者提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，且有一定安全性。

本研究中R 組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間為（8.30 ±1.42）h，雖未對阻滯持續(xù)時間進(jìn)行觀察，但結(jié)合羅哌卡因藥理學(xué)特性及研究結(jié)果，推斷0.2%羅哌卡因30 mL 進(jìn)行QLB 作用時間約8 h。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果不符合，可能原因是羅哌卡因濃度較低或局麻藥在不同個體擴(kuò)散具有差異性。影響QLB 效果的因素目前還不完全明確，局麻藥容量、濃度、注藥速度、胸腰筋膜發(fā)達(dá)程度等。

本研究中，D 組術(shù)后12 h、24 h、48 h 疼痛評分、術(shù)后48 h 按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)、術(shù)后48 h 舒芬太尼總量、需要哌替啶鎮(zhèn)痛例數(shù)均明顯降低且術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長，提示羅哌卡因單用或復(fù)合Dex 用于后路QLB 聯(lián)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛均能為腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者提供良好鎮(zhèn)痛，但復(fù)合Dex 鎮(zhèn)痛效果更佳、作用時間更長并減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用。

Dex 作為局麻藥佐劑延長局麻藥作用時間主要機(jī)制如下：（1）Dex 局部用藥被吸收入血后直接產(chǎn)生中樞介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用，同時能夠收縮局部或全身血管，延緩局麻藥的吸收，進(jìn)而延長局麻藥阻滯作用持續(xù)時間，α2A、α2B、α2C 3 種亞型受體被激動均能產(chǎn)生收縮血管效應(yīng)；（2）Dex 直接作用于神經(jīng)纖維，產(chǎn)生抗炎、超極化等作用，Dex 能阻斷超極化活化陽離子電流，使動作電位的超極化時間延長，抑制動作電位的形成，進(jìn)而產(chǎn)生局部阻滯效應(yīng)，Dex 降低神經(jīng)周圍TNF-α、IL-6 等炎癥介質(zhì)水平，增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果。Dex 靜脈注射也能延長局麻藥阻滯時間，但效果不及聯(lián)合局麻藥應(yīng)用，其機(jī)制可能是中樞介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用。本研究存在不足之處：沒有設(shè)計單純靜脈鎮(zhèn)痛組與神經(jīng)阻滯組進(jìn)行對照；由于未測定Dex 血漿濃度，不能明確其作為佐劑，神經(jīng)阻滯作用增強(qiáng)是通過局部作用機(jī)制，還是全身作用機(jī)制；樣本量較小。后續(xù)計劃增加研究樣本量及實(shí)驗分組，采用不同劑量Dex 作為羅哌卡因佐劑，探討Dex 安全性及有效性。

綜上所述，0.5 μg/kg Dex 復(fù)合0.2%羅哌卡因雙側(cè)后路QLB 用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，能降低疼痛評分，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，提高患者滿意度，為多模式鎮(zhèn)痛方案提供新選擇，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用0.2%羅哌卡因。