劉宇

臨床上剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠幾率較高,是異位妊娠的一種類型,二胎政策開(kāi)放,受到剖宮產(chǎn)率增加影響,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率逐年增加,患者早期臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血等,無(wú)典型臨床癥狀,隨著病情進(jìn)展患者會(huì)出現(xiàn)瘢痕妊娠處破裂,可能發(fā)生大出血,對(duì)患者生命安全造成一定威脅,清宮術(shù)或者單純藥物治療為常用治療方法,但是陰道出血過(guò)多或者血HCG 水平過(guò)高患者治療效果不理想［1］。本文選擇60 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象,探討甲氨蝶呤胎囊注射聯(lián)合B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1～12月收治的60 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,各30 例。實(shí)驗(yàn)組年齡22～35 歲,平均年齡(27.5±6.0)歲。對(duì)照組年齡20～36 歲,平均年齡(27.0±6.5)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本次研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8 版)診斷標(biāo)準(zhǔn),超聲提示無(wú)妊娠囊存在于宮腔管、宮腔中,妊娠囊或者不均勻團(tuán)塊存在于子宮峽前壁,妊娠囊、膀胱之間正常肌層組織缺損,妊娠物內(nèi)及周邊血流信號(hào)均豐富；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肝等臟器功能發(fā)生器質(zhì)性病變；免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；異常子宮出血；過(guò)敏實(shí)驗(yàn)所用藥物；治療前1 個(gè)月內(nèi)使用甾體類、激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 僅實(shí)施甲氨蝶呤胎囊注射治療。于超聲引導(dǎo)下實(shí)施局部注射,探查過(guò)程中使用全數(shù)字彩色多普勒海鷹HY-K160 可視人流儀、探頭(陰道探頭頻率7.5 MHz、腹部探頭頻率3.5 MHz),根據(jù)超聲檢查結(jié)果了解患者子宮、雙側(cè)附件區(qū)影像,明確胎囊位置、周邊組織關(guān)系、大小等情況。若胎囊位置淺,進(jìn)針位置則為子宮前壁,若位置與陰道穹窿靠近,進(jìn)針位置則為陰道前穹窿,抽出胎囊中液體,將50 mg 甲氨蝶呤注射入胎囊內(nèi),若注射1 周后患者血HCG 依然較高及降低＜15%,追加藥物治療1 次。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用甲氨蝶呤胎囊注射聯(lián)合B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療,在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加以下操作：每隔24 h 檢測(cè)1 次血HCG 值,下降至≤1000 mIU/ml 時(shí),超聲提示胎囊、附近血流均明顯減少,開(kāi)展B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。手術(shù)期間患者取膀胱截石位,在恥骨聯(lián)合上緣放置腹部探頭,實(shí)施掃描,明確妊娠物、子宮等情況,常規(guī)開(kāi)展消毒處理外陰操作,擴(kuò)張陰道,充分顯露宮頸。利用超聲檢查明確胎囊位置、周邊組織關(guān)系等,利用超聲監(jiān)視向?qū)m腔內(nèi)送入吸頭、卵圓鉗、刮匙等刮宮器具,根據(jù)胎囊位置利用卵圓鉗或者吸頭充分吸刮妊娠物,吸刮期間采用超聲監(jiān)護(hù),避免漏吸及用力過(guò)猛,可避免發(fā)生子宮穿孔情況。結(jié)束上述操作后實(shí)施腹部B 超檢查,若檢查提示無(wú)妊娠殘留物,伴隨存在宮腔均質(zhì)回聲為手術(shù)成功,術(shù)后實(shí)施術(shù)后抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對(duì)比兩組患者治療效果 判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：有效：治療后血HCG 值下降至正常水平,超聲提示妊娠病灶消失,病理提示宮內(nèi)無(wú)蛻膜、絨毛組織；無(wú)效：與上述標(biāo)準(zhǔn)相反。

1.3.2 對(duì)比兩組患者血β-HCG 值恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組治療有效28 例(93.33%),無(wú)效2 例(6.67%)；對(duì)照組治療有效21 例(70.00%),無(wú)效9 例(30.00%)。實(shí)驗(yàn)組治療有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.4545,P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組血β-HCG 值恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組血β-HCG 值恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血β-HCG 值恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比(,d)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者是因?yàn)槭芫言谏洗纹蕦m產(chǎn)子宮切口瘢痕處著床而導(dǎo)致,主要臨床癥狀為不規(guī)則陰道出血,可導(dǎo)致患者大量出血、子宮破裂等,臨床尚未明確這一疾病病因,可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生瘢痕愈合不良、子宮內(nèi)膜損傷、瘢痕過(guò)大、炎癥反應(yīng)等因素存在關(guān)系,在就醫(yī)過(guò)程中,需要保證治療及時(shí)及準(zhǔn)確。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者,若妊娠后出現(xiàn)下腹部疼痛、異常陰道出血、心率加快、下腹部飽脹感、面色蒼白等,應(yīng)立即及時(shí)就診治療,治療期間參照患者超聲檢查結(jié)果、病情、年齡及生育要求等合理選擇治療方案。由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者子宮峽部肌層薄弱,剖宮產(chǎn)切口瘢痕收縮能力不強(qiáng),若采用刮宮手術(shù)進(jìn)行常規(guī)流產(chǎn),不能保證妊娠產(chǎn)物完全清除,若采用子宮切開(kāi)取胚術(shù)、子宮切除術(shù),雖然可徹底清除病灶,但手術(shù)會(huì)造成較大創(chuàng)傷,術(shù)后緩慢恢復(fù),較大程度影響患者生育功能［3］。

在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠過(guò)程中傳統(tǒng)方法為殺死胚胎,清除妊娠組織,保留患者生育能力,可采用期待治療、藥物治療、手術(shù)治療等于終止妊娠［4］。藥物治療選擇甲氨蝶呤,其可以降低細(xì)胞二氫葉酸還原酶活性,促使胸腺嘧啶核苷酸合成量、細(xì)胞內(nèi)嘌呤核苷酸合成量均明顯減少,有效抑制患者體內(nèi)核酸代謝,有利于胚胎死亡,但是藥物治療方案存在一定限制,對(duì)于血β-HCG 值低、停經(jīng)時(shí)間短的患者較為適用［5-7］。B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)可將患者死亡胚泡等組織有效清除,但是會(huì)出現(xiàn)子宮穿孔、漏刮、出血等情況,且會(huì)發(fā)生并發(fā)癥,不利于術(shù)后恢復(fù)。采用甲氨蝶呤胎囊注射聯(lián)合B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療可降低血β-HCG 值,局部注射甲氨蝶呤后胎囊會(huì)塌陷,減少血流信號(hào),再實(shí)施B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)可對(duì)妊娠組織進(jìn)行精準(zhǔn)定位,殺滅胚胎,利用B 超引導(dǎo)可對(duì)病灶清除情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),能明顯減輕周圍組織損傷,顯著減少出血量,手術(shù)安全性高［8-10］。

臨床實(shí)踐證實(shí),對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施甲氨蝶呤胎囊注射聯(lián)合B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療可行性較高。甲氨蝶呤在超聲引導(dǎo)下向患者胎囊內(nèi)實(shí)施局部注射治療,藥物可以對(duì)病灶起到直接作用,局部藥物濃度高,有利于患者胚胎組織壞死［11-13］。再利用B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療,可避免發(fā)生腹腔內(nèi)臟器損傷、子宮穿孔等情況,并發(fā)癥發(fā)生率低,臨床應(yīng)用價(jià)值較高,術(shù)中可對(duì)胎囊大小、位置、附近組織關(guān)系等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),對(duì)手術(shù)方位及深度進(jìn)行合理掌握,根據(jù)胎囊位置進(jìn)行重點(diǎn)吸刮處理,避免因?yàn)閮H依靠感覺(jué)及經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致盲目操作,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降,減少了手術(shù)難度,可將減少妊娠組織殘留,手術(shù)安全性相應(yīng)提高［14,15］。本次研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組治療有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組血β-HCG 值恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示,對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施甲氨蝶呤胎囊注射聯(lián)合B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療符合臨床預(yù)期。

綜上所述,對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施甲氨蝶呤胎囊注射聯(lián)合B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療可取得理想效果,可明顯縮短患者血β-HCG 值恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間,值得臨床使用。