王逸樂 陳先進 錢利海

[摘要] 目的 探討超聲及MRI在中老年肩袖部分撕裂診斷中的優(yōu)劣，結合臨床結果對比其診斷價值。方法? 選取2020年1月至2021年6月安徽省蕪湖市中醫(yī)院住院治療的中老年部分肩袖撕裂患者33例納入研究。以肩關節(jié)鏡的診斷結果為金標準。所有患者術前行肩部超聲和肩部MRI檢查。比較超聲與MRI對肩袖部分撕裂的敏感度、特異度及準確度。結果? 金標準肩關節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，陰性患者7例。超聲發(fā)現(xiàn)陽性患者24例，其中有21例為真陽性患者。超聲診斷陰性患者9例。超聲對部分肩袖損傷的敏感度為80.8%（21/26），特異度為57.1%（4/7），準確度為75.8%（25/33）。MRI發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，其中真陽性患者24例;發(fā)現(xiàn)陰性患者7例。MRI對部分肩袖損傷的敏感度為92.3%（24/26），特異度為71.3%（5/7），準確度為87.9%（29/33）。結論? 超聲與磁共振對于中老年部分肩袖損傷的診斷效能（準確度、特異度、敏感度）并無絕對優(yōu)劣。應根據患者情況（經濟情況、體內有無內固定物、是否需要雙側對比、是否需要動態(tài)檢查）合理選擇MRI和超聲檢查。

[關鍵詞] 肩袖部分撕裂;超聲;磁共振;關節(jié)鏡手術

[中圖分類號] R445;R658.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0135-05

[Abstract] Objective To investigate the advantages and disadvantages of ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） in the diagnosis of partial rotator cuff injury in middle-aged and elderly patients， and to compare their diagnostic values based on clinical results. Methods A total of 33 middle-aged and elderly patients with partial rotator cuff injury who were hospitalized in Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Anhui Province from January 2020 to June 2021 were selected and included in this study. The diagnostic results of shoulder arthroscopy were used as the gold standard. All patients underwent shoulder ultrasound and shoulder MRI before surgery. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound and MRI for partial rotator cuff injury were compared. Results There were 26 patients diagnosed positive and 7 patients diagnosed negative by shoulder arthroscopy （the gold standard）. 24 patients were diagnosed positive by ultrasound， of which 21 patients were true positives， and 9 patients were diagnosed negative by ultrasound. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound for partial rotator cuff injury were 80.8% （21/26）， 57.1% （4/7） and 75.8% （25/33）， respectively. 26 patients were diagnosed positive by MRI， of which 24 patients were true positives， and 7 patients were diagnosed negative by MRI. The sensitivity， specificity and accuracy of MRI for partial rotator cuff injury were 92.3% （24/26）， 71.3% （5/7） and 87.9% （29/33）， respectively. Conclusion For middle-aged and elderly patients with partial rotator cuff tears， ultrasound and magnetic resonance imaging have no absolute advantages or disadvantages in the diagnosis of intermediate and elderly partial rotator cuff injuries （accuracy， specificity， sensitivity）. MRI and ultrasonography should be reasonably selected based on the patient′s condition （economic situation， internal fixations in the body， need for bilateral contrast， whether dynamic examination is required）.

[Key words] Partial rotator cuff injury; Ultrasound; Magnetic resonance imaging; Arthroscopic surgery

肩袖損傷系肩關節(jié)的常見病，多見于老年群體[1]。臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛、局部壓痛、活動受限等，臨床發(fā)病率較高，嚴重影響老年患者的生活質量。肩袖損傷的診斷可以分類為全層肩袖撕裂與部分肩袖撕裂。部分撕裂更常見，且與完全撕裂相比更隱蔽[2]，如延誤部分撕裂的治療同樣會對關節(jié)功能造成影響。完全肩袖撕裂的診斷并不困難，對于病史明確及體格檢查陽性的患者進行肩關節(jié)磁共振或超聲即可明確診斷[3]。磁共振與超聲是目前常用于診斷完全性肩袖損傷的檢查方法。超聲檢查是目前檢查肩袖肌腱的最經濟有效的方法[4]。其優(yōu)點在于方便、快捷，可實時動態(tài)進行雙側對比觀察，超聲根據肩袖厚度、內部回聲改變等特征評估肩袖，對肩袖全層損傷有著較高的準確性[5]。而磁共振檢查的優(yōu)點為軟組織分辨率高、多維度、多序列等。在完全性肩袖撕裂中，直接法MRA和MRI均有較高的敏感度和特異度（98% vs. 81%、98% vs. 95%）[6]。但是臨床上對于部分肩袖損傷（PRCT）的診斷則相對困難。超聲對肩袖部分撕裂的診斷敏感度為83.8%，特異度為63.6%，準確率為81.2%。MRI對肩袖部分撕裂的診斷敏感度為85.1%，特異度為72.7%，準確度為83.5%[7]。MRI亦是診斷肩關節(jié)肩袖岡上肌肌腱撕裂的有效方法[8]。因此，明確超聲與磁共振檢查在中老年患者部分肩袖損傷的診斷中的優(yōu)劣有較大臨床意義。本研究選取2020年1月至2021年6月安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的中老年部分肩袖撕裂患者33例，比較超聲與MRI對肩袖部分撕裂的敏感度、特異度及準確度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院因肩袖損傷而住院接受肩關節(jié)鏡手術并最終確診為部分肩袖撕裂的中老年患者，根據納入及排除標準共納入33例。其中男19例，女14例;年齡45～72歲，平均（58.5±13.5）歲;病程1～40周，平均（20.5±19.5）周;疑似左肩袖損傷20例，疑似右肩袖損傷13例。納入標準：①明確肩袖損傷的患者;②患者年齡段系中老年（聯(lián)合國世衛(wèi)組織年齡分段，年齡>45歲）;③無其他合并傷者;④同意接受本研究方案者。排除標準：①通過關節(jié)鏡手術，排除完全撕裂者;②身體基礎情況不能耐受肩關節(jié)鏡修復術者;③類風濕關節(jié)炎或骨關節(jié)炎累及肩關節(jié)者;④拒絕接受本研究的患者。本研究經安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均簽署相關同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法? （1）MRI：對患者僅進行患側肩部的術前的MRI檢查。設備為1.5T西門子原裝進口超導核磁共振成像儀。在掃描層面上，以橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位3個層面檢查以顯示肩袖肌腱[8]。①具體方式：檢查前去除患者身上的金屬異物。使用磁共振掃描儀進行檢查，通過肩關節(jié)線圈指導患者采用仰臥位。頭先進，患側中立位或外旋位（即掌心向上），盡量避免內旋位（掌心向下），身體與床體保持一致。對側可適當抬高使被檢側緊貼床面，患側肩關節(jié)盡量靠近主磁場中心，患側肱骨不要與胸腔接觸，線圈中心置于肱骨頭。②定位中心：肱骨頭。囑咐患者放松肩膀，使患者的肩關節(jié)接近掃描床中線，將線圈中心對準肱骨頭位置和掃描中心實施掃描，具體掃描部位為橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位。③當肌腱撕裂時，肌腱連續(xù)性消失，斷端回縮而發(fā)生形態(tài)改變，PDFS序列、T2WI抑脂序列可觀察到撕裂部位組織呈現(xiàn)高信號。（2）超聲：檢查設備為Philips EPIQ 7C 3，檢查均由一名高年資的超聲醫(yī)師操作，并按照歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會推薦方法[9]。患者坐于可旋轉的凳子上，肘部屈曲呈直角，手臂輕度內旋，掌心朝上。首先，于大小結節(jié)之間找到肱二頭肌長頭腱。采用短軸和長軸切面檢查二頭肌長頭腱。分別向上移動探頭和向下移動探頭以檢查二頭肌的走行和肌-腱連接部。其次檢查肩胛下肌，上臂貼近軀干部，上肢外旋以方便顯示肩胛下肌肌腱。手臂被動外旋和內旋時沿其橫切面和矢狀面掃查。掃查肩胛下肌表面。在探查岡上肌時，囑咐患者肘關節(jié)微屈曲，上臂后伸，手掌置于骶部。在這一體位下觀測岡上肌肌腱。如需觀察岡下肌，則應沿大結節(jié)外側對肩峰下三角肌掃查。掃查時需要注意動態(tài)分析，如果有必要，則可以雙側對比。在檢查中需要注意觀察肩袖結構的是否完整、各肌腱厚度、形態(tài)、腱體回聲改變有無積液，在觀察軟組織的同時也因留意肱骨表面有無骨質改變。

1.2.2 手術方法? ①患者取側臥位，予以全身麻醉、氣管插管。鋪單完成后，用記號筆標記體表骨性截屏標志，包括鎖骨、肩峰的邊界，肩胛骨、肩鎖關節(jié)和喙突。以自制牽引工具將患肢外展30°左右并前屈20°。接下來標記入路位置，對于基本的診斷性關節(jié)鏡手術，入路包括后側入路、前側入路，如有必要可行外側入路。后側入路：位于肩峰后外側下方2～3 cm、內側1 cm處，此處通常位于肩袖肌（岡下肌和小圓?。┖蟛磕軌驋屑暗摹败淈c”。前側入路：前側入路位于喙突頂部的外側及肩峰前外側邊緣下方。必須確保所有的前側入路位于喙突外側，以免損傷位于喙突內側的神經血管結構。外側入路外側入路距肩峰外側緣3～5 cm，可根據關節(jié)內解剖調整外側入路的位置。首先建立后側入路，以11號刀片作一5 mm皮膚切口。關節(jié)鏡護套及鈍頭內芯插入肱盂關節(jié)。打開灌洗引流系統(tǒng)，識別肱骨頭、關節(jié)盂及肱二頭肌肌腱。進行簡單的肱盂關節(jié)檢查，決定是否需要建立一個改良入口。接下來建立前側入路，根據肩關節(jié)內病變。②診斷性關節(jié)鏡檢查：鏡頭置于后方，肩關節(jié)診斷性關節(jié)鏡檢查時，從后側置入關節(jié)鏡，從前側入路插入深針。③評估軟骨并記錄任何軟骨損傷，探查肩胛下肌肌腱和肩袖肌間隙，評估肩胛下肌肌腱上緣及其于小結節(jié)的附著點的完整性，記錄肩袖間隙組織質量和松弛度（岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的關節(jié)囊組織），評估走行于肩胛下肌和肱二頭肌肌腱之間的盂肱上韌帶和走行于肩胛下肌肌腱深面的盂肱中韌帶。觀察是否存在變異，變異包括Buford復合體（索狀盂肱中韌帶）或韌帶缺失。探查上盂唇和肱二頭肌肌腱，探查肱二頭肌肌腱的兩端進行評估，用探勾將其溝部拉回至腔內以評估是否有隱匿滑膜炎或磨損。④觀察肩袖：將鏡頭朝向上方觀察評估肩袖肌腱，肩袖在肱骨頭的附著部應光滑，沒有任何磨損。將關節(jié)鏡沿著肱骨頭向后下移動時，肱骨頭部正?！奥銋^(qū)”很容易辨認，此處缺乏關節(jié)軟骨，存在滋養(yǎng)孔。⑤隨后檢查下方關節(jié)囊和隱窩，檢查關節(jié)囊下部皺褶及關節(jié)囊在肱骨頭的附著點。鏡頭置于前方，從后方入口拔出關節(jié)鏡，但不拔出套管，將關節(jié)鏡插入前方入路套管，檢查關節(jié)后方，從另一個角度觀察關節(jié)的其他部分。后方盂唇應平整光滑，緊緊附著于關節(jié)盂。關節(jié)鏡角度向上檢查附著于肱骨頭的關節(jié)囊后部，如果分離則表示反向盂肱韌帶撕脫。評估肩胛下肌和肱二頭肌肌腱，評估隱窩及肩胛下肌在肱骨頭的附著點。觀察肩胛下肌隱窩有無游離體。評估肱二頭肌的完整性和穩(wěn)定性，并評估二頭肌腱滑膜。

1.2.3 評價方法? 所有患者均以最終肩關節(jié)鏡術中探查的結果作為“金標準”，運用臨床流行病學的評價方法評價MRI及超聲對中老年部分肩袖損傷的診斷效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本次研究共統(tǒng)計患者33例。金標準肩關節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，陰性患者7例。超聲發(fā)現(xiàn)陽性患者24例，其中有21例為真陽性。超聲診斷陰性患者9例。超聲對部分肩袖損傷的敏感度為80.8%（21/26），特異度為57.1%（4/7），準確度為75.8%（25/33）。MRI發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，其中真陽性患者24例;發(fā)現(xiàn)陰性患者7例。MRI對部分肩袖損傷的敏感度為92.3%（24/26），其特異度為71.3%（5/7），其準確度為87.9%（29/33）。兩種檢查方法對中老年肩袖部分撕裂診斷的敏感度、特異度和準確度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。研究中典型病例超聲與磁共振見圖1。

3 討論

在傳統(tǒng)醫(yī)學中，肩袖損傷可以被歸類為“肩痛”“痹證”的范疇。肩袖損傷通常由外傷、用力不當?shù)纫蛩貙е?。由于“肢體損于外，則氣血傷于內”（語自《正體類要》），肢體跌撲損傷或扭挫傷等導致氣血瘀滯、不通則痛，故癥狀表現(xiàn)為活動不利及疼痛?！皻庹?，血之帥也，氣行則血行”（語自《壽世保元》）。因此，對于肩袖損傷的中醫(yī)治療可以從行氣活血、散瘀止痛的角度出發(fā)。中老年患者年過四旬，肝腎漸衰、氣血虧虛、筋肉失于濡養(yǎng)以致局部組織退變，如此時再遭受肩部外傷勞損，則相比青年人更易發(fā)生肩部筋肉的損傷。對于中老年病人來說，外傷系肩袖損傷的外因，氣血虛弱、血肉不榮為其內因。

肩關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結構與靜態(tài)穩(wěn)定結構是肩關節(jié)維持穩(wěn)定的關鍵。靜態(tài)穩(wěn)定結構包括盂肱韌帶和關節(jié)囊，動態(tài)穩(wěn)定結構主要為肩袖。肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四個部分組成，其中岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱附著于大結節(jié)，肩胛下肌腱附著于小結節(jié)。肩部周圍共有3個滑膜間隙：分別是盂肱關節(jié)腔、肩鎖關節(jié)腔肩峰下-三角肌下滑囊。

肩關節(jié)損傷可繼發(fā)于外傷、微創(chuàng)傷以及過度使用，其與活動或年齡有關。引起肩袖損傷的主要因素包括撞擊、創(chuàng)傷、血供不足，肩袖損傷在肩關節(jié)疾病中占17%～41%。大多數(shù)40歲的患者一般以過度使用或不穩(wěn)定的癥狀為主，40歲以上的患者則往往以肩袖損傷、炎癥、撞擊征、退行性疾病的癥狀為主。

肩袖損傷的發(fā)生機制：①肌腱缺血：距離岡上肌腱肱骨止點約1 cm處血管分布較少，該區(qū)因易缺血而容易出現(xiàn)退行性變導致肩袖損傷。負荷運動、吸煙等因素可致使其發(fā)病;②肩袖撞擊：當肩關節(jié)外展外旋時，肩峰下間隙體積減小，岡上肌腱的滑囊面與喙肩弓的底面發(fā)生反復的擠壓、撞擊和摩擦，使得肩袖肌腱發(fā)生充血水腫、變性乃至斷裂。因此，肩袖損傷多開始于岡上肌腱[12]，而單獨的岡下肌腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱的撕裂損傷非常少見;最初撕裂程度輕，岡上肌腱部分撕裂，逐漸加重為累及多個肩袖肌腱的大面積撕裂。

肩袖部分撕裂的患者往往僅憑體征和病史難以做出明確診斷。盡管針對肩袖損傷的查體有上百種。包括JOBA試驗、墜肩試驗、0°外展抗阻試驗等，這些檢查需要患者的配合，而中老年患者往往由于理解力較差等因素難以很好地配合查體，因此難以準確完成，同時這些檢查特異度較差，很難明確定位具體的損傷部位[13]。

關節(jié)鏡檢查從20世紀70年代開始應用于肩關節(jié)，關節(jié)鏡利用光纖設備成像和檢查關節(jié)，是對肩袖損傷最直觀的檢查，因此被稱為肩袖損傷診斷的“金標準”。但是肩關節(jié)探查作為一種有創(chuàng)手術并不適合對每一名疑似病例進行普查。臨床上很少會單純以診斷為目的進行肩關節(jié)鏡下探查。大量臨床實踐證明肩關節(jié)鏡手術對老年肩袖損傷患者治療效果良好[14-15]。因此在關節(jié)鏡術前進行超聲或MRI檢查，明確患者有無存在肩袖損傷以及具體的撕裂范圍、大小是十分重要的[16]。

從結果上看，在中老年部分肩袖撕裂的診斷中，無論是在準確度、特異度、敏感度上MRI相比超聲確實有著更高的價值。但是其缺點也較為明顯。MRI不適合體內存在假體的患者，同時等待結果回報的時間較長。在肩袖撕裂修補手術中常用到錨釘?shù)炔牧希鴮τ谑褂昧算T釘?shù)幕颊邅碚fMRI并不適合。高頻超聲則不受此影響，同時高頻超聲可以動態(tài)隨訪復查。結合相應病史高頻超聲可鑒別復發(fā)性撕裂[17]。

而超聲檢查的局限性也是明顯的，首先超聲對于操作者的要求更高，較為依賴操作者的經驗。操作者因素對肩袖損傷的診斷檢查結果有一定影響[18]，有較多工作經驗的醫(yī)師的診斷敏感度、準確度明顯較高。其次超聲診斷肩袖疾病時圖像整體觀不佳，對肩袖部分撕裂的診斷效能不如MRI。

本次研究存在著較大的局限性。首先，研究時間不長，收集的臨床樣本數(shù)量較少。在后續(xù)的研究中可以增加臨床觀察樣本。其次，本次研究僅局限于MRI與超聲的對比，而臨床上對于肩袖部分損傷（PRCT）的診斷手段不止于此，MRA及岡上肌出口位等手段亦為診斷肩袖損傷的重要方法，日后可以在研究中加入這些檢查方法。其次本研究僅僅粗略地對比兩種檢查對廣義的肩袖損傷的診斷效能。肩袖由四部分（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓?。嫵?，其中以岡上肌的損傷最為多見。日后的研究中，可以分別研究各種檢查對四條肌腱的診斷效能。

綜上所述，臨床上超聲與磁共振對于中老年部分肩袖損傷的診斷效能（準確度、特異度、敏感度）并無絕對優(yōu)劣。作為臨床醫(yī)生，應根據患者情況（經濟情況、體內有無內固定物、是否需要雙側對比、是否需要動態(tài)檢查）合理選擇MRI和超聲檢查。

[參考文獻]

[1]? ?康建國，孫永青，韓云毅，等.關節(jié)鏡下肩袖修復術中應用肩峰成形對術后療效的影響研究[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2019，12（4）：271-276.

[2]? ?韓洋，劉亮，趙峰，等.肩袖全層撕裂不同亞型術前超聲診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2017，28（2）：130-132.

[3]? ?Lin A，Gasbarro G，Sakr M. Clinical applications of ultrasonography in the shoulder and elbow[J].J Am Acad Orthop Surg，2018，26（9）：303-312.

[4]? ?胡小麗，谷穎，蔡燕，等.肌骨超聲評價類風濕性指關節(jié)炎的病理特征及炎性病變[J].中國組織工程研究，2019， 23（20）：3182-3187.

[5]? ?Jordan AR，Lokeshwar SD，Lopez LE，et al. Antitumor activity of sulfated hyaluronic acid fragments in pre-clinical models of bladder cancer[J].Oncotarget，2017，8（15）：24 262-24 274.

[6]? ?Liu F，Cheng X，Dong J，et al. Comparison of MRI and MRA for the diagnosis of rotator cuff tears[J].Medicine，2020，99：e19 579.

[7]? ?龔志琰，蒲大容，駱杰，等.超聲對肩袖部分撕裂的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2021，5（23）：396-399.

[8]? ?周環(huán)，傅求真，等.MRI診斷肩關節(jié)肩袖岡上肌肌腱撕裂62例分析[J].人民軍醫(yī)，2019，62（4）349-351.

[9]? ?莫旭林，鄭進天，黃波.MRI不同掃描方位對肩袖損傷檢出率的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報，2015，32（5）：821-823.

[10]? 廖榮信，張亞林，瞿中威，等.3.0T MR肩關節(jié)造影對肩袖損傷的診斷價值分析[J].醫(yī)學影像學雜志，2019，29（1）：120-123.

[11]? 唐亞群，曾春，蘇訓同，等.超聲診斷肩袖撕裂[J].中國醫(yī)學影像技術，2017，33（12）：1864-1868.

[12]? 于建秀，陳香衛(wèi)，林明強.MRI診斷肩袖損傷的臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2016，26（8）：1511-1513.

[13]? 陳亮，吳宇峰，高大偉，等.Hug-up試驗在老年岡上肌腱損傷診斷中的價值評價[J].中華肩肘外科電子雜志，2020，11（8）：302-304.

[14]? 張磊，馬佳，劉勁松，等.老年人肩袖損傷特點及關節(jié)鏡手術中期療效[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（6）：525-528.

[15]? 李丹妹，馬霄君，黃詩博.探討肩關節(jié)鏡手術治療肩袖損傷的臨床療效[J].中國傷殘醫(yī)學，2019，27（22）：40-41.

[16]? 安方敬.研究常規(guī)MR檢查診斷肩袖損傷的臨床效果[J].影像研究與醫(yī)學應用，2020，4（3）：130-131.

[17]? 單潔玲，周倩，張靜，等.肩袖損傷的超聲診斷應用進展[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2020，26（6）：594-596.

[18]? 張景鋒，李奇，張?zhí)?，?肌骨超聲多個聲學征象診斷部分性肩袖損傷的logistic回歸分析[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2021，6（14）：113-117.

（收稿日期：2021-08-17）