鐘紅霞 嚴(yán)瑞瑩 陳穎芳 胡曉紅

[摘要] 目的 分析在加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)中早期拔除尿管的臨床可行性。方法 選取2020年1—12月贛州市立醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的60例患者為研究對象，隨機(jī)分為A組與B組各30例，所有患者均采取加速康復(fù)外科理論，A組患者在術(shù)后12 h時(shí)將尿管拔除，B組患者在術(shù)后48 h時(shí)將尿管拔除，分別對兩組患者的術(shù)后排尿情況及康復(fù)狀況進(jìn)行比較。結(jié)果 A組患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征與尿常規(guī)異常例數(shù)均明顯少于B組，并且其術(shù)后排尿疼痛評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，A組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用均明顯低于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在胃癌手術(shù)加速康復(fù)外科下行早期拔除尿管能夠減少患者的尿常規(guī)與排尿異常情況，促進(jìn)盡早恢復(fù)正常排尿，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，降低治療總費(fèi)用，具有良好的臨床可行性。

[關(guān)鍵詞] 胃癌手術(shù);加速康復(fù)外科;早期拔除尿管;臨床可行性

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0185-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical feasibility of early removal of urinary catheter in gastric cancer surgery under the concept of enhanced recovery after surgery. Methods A total of 60 patients who underwent radical gastrectomy for gastric cancer in Ganzhou Municipal Hospital from January to December 2020 were selected as the research objects and randomly divided into group A and group B， with 30 patients in each group. All patients were treated with the theory of enhanced recovery after surgery. The urinary catheter was removed 12 h after surgery in group A and 48 h after surgery in group B. The urination and rehabilitation status of the two groups were compared respectively. Results The number of cases of spontaneous urination， recatheterization for urine retention， urinary irritation and abnormal urinalysis in group A was significantly lower than that in group B， and the postoperative urination pain score in group A was significantly lower than that in group B， with statistically significant differences （P<0.05）. Meanwhile， the first ambulation time， first exhaust time， postoperative hospitalization days， total hospitalization days and total hospitalization expenses of group A were significantly lower than those of group B， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Early removal of urinary catheter during enhanced recovery after surgery for gastric cancer can reduce patients′ abnormal urination and urinalysis， promote the early recovery of normal urination， shorten postoperative recovery time and hospital stay， and reduce the total treatment cost， which has good clinical feasibility.

[Key words] Gastric cancer surgery; Enhanced recovery after surgery （ERAS）; Early removal of urinary catheter; Clinical feasibility

近年來，胃癌對我國國民的危害程度越來越高，是影響人們生命健康的主要惡性腫瘤。隨著臨床外科技術(shù)的進(jìn)步，胃癌手術(shù)的臨床有效性及安全性也大幅升高，但如何在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上取得更好的術(shù)后康復(fù)效果仍是臨床的重點(diǎn)研究課題。目前，加速康復(fù)外科受到國內(nèi)外外科領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可，該理論將循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，其實(shí)施目的為減少患者身心應(yīng)激反應(yīng)[1]，采取多學(xué)科協(xié)作的方式改進(jìn)圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，達(dá)到抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，保障預(yù)后康復(fù)效果等作用[2-3]。胃腸手術(shù)患者常行留置導(dǎo)尿管操作，以避免發(fā)生術(shù)中膀胱損傷或術(shù)后尿潴留，術(shù)后密切留意患者尿量來輔助補(bǔ)液的實(shí)施[4]。F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D

由于導(dǎo)尿管留置為侵入性操作，對患者造成嚴(yán)重的尿路感染等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]，既往臨床調(diào)查顯示住院患者中發(fā)生尿路感染者中70%～80%均由于留置導(dǎo)尿管而誘發(fā)[6-7]，并且其發(fā)生率與導(dǎo)尿管的留置時(shí)間具有正相關(guān)性，伴隨著留置的時(shí)間延長其感染幾率會(huì)持續(xù)上升[8]。近年來，加速康復(fù)外科在國內(nèi)外的外科臨床中不斷被推廣使用，該種外科康復(fù)新觀念讓人們越來越重視各類管道的留置時(shí)間，通過縮短管道留置時(shí)間改善患者的術(shù)后康復(fù)，從而抑制患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本項(xiàng)研究評價(jià)在加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)中早期拔除尿管的臨床效果及其可行性，根據(jù)患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間對其分組，通過比較兩組患者的術(shù)后排尿情況及康復(fù)狀況來進(jìn)行綜合判定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月贛州市立醫(yī)院開展胃癌根治術(shù)的60例患者為研究對象，研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組與B組，每組各30例。A組男18例，女12例;年齡45～78歲，平均（61.4±7.8）歲;腺癌21例，鱗癌9例;病理分期Ⅰ期9例，Ⅱ期40例，Ⅲ期11例;平均手術(shù)時(shí)間（187.9±79.3）min;平均術(shù)中出血量（151.4±53.8）ml。B組男17例，女13例;年齡43～79歲，平均（61.8±6.4）歲;腺癌23例，鱗癌7例，病理分期Ⅰ期10例，Ⅱ期39例，Ⅲ期11例;平均手術(shù)時(shí)間（185.4±80.1）min;平均術(shù)中出血量（150.6±54.2）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲;②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病理檢查確診為胃癌[10];③具有手術(shù)指征，行胃癌根治術(shù)[11];④體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>18.5 kg/m2，無營養(yǎng)不良情況;⑤無嚴(yán)重的器官功能障礙;⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①行姑息性手術(shù)者;②存在顱腦損傷手術(shù)史者;③具有泌尿系統(tǒng)疾病病史者;④合并意識(shí)障礙、消化道梗阻或重要器官功能低下者。

1.3 方法

A組患者在加速康復(fù)外科理論下早期拔除尿管，護(hù)理時(shí)間為術(shù)前1 d至術(shù)后7 d。術(shù)前對患者進(jìn)行病史詢問，并輔助開展各項(xiàng)臨床檢查，完成診斷及一般情況評估，在其圍手術(shù)期中接收相同的加速康復(fù)外科理念，盡量促進(jìn)患者在術(shù)后快速康復(fù)，其加速康復(fù)外科處理措施如下：根據(jù)加速康復(fù)外科管理指南中麻醉處置的相關(guān)要求，術(shù)中行全身麻醉并且應(yīng)用非阿片類止痛藥物的患者，在其全麻清醒后便逐步恢復(fù)正常的排尿功能。A組患者應(yīng)用硅膠材質(zhì)的12 Fr 雙腔氣囊導(dǎo)尿管，在手術(shù)后12 h便將其導(dǎo)尿管拔除，在拔除留置的導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)患者盡早自主下床排尿，給予有效的指導(dǎo)與輔助，存在尿潴留表現(xiàn)者對其實(shí)施下腹部熱敷，為其播放流水聲，從而為其創(chuàng)造排尿刺激促使早期排尿。同時(shí)，持續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，術(shù)后前3 d每日進(jìn)行心理評估，發(fā)現(xiàn)緊張、焦慮情緒時(shí)及時(shí)開展疏導(dǎo)與干預(yù)，緩解其負(fù)性情緒，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)的自信心。B組患者采取相同的加速康復(fù)外科理論，使用相同的硅膠材質(zhì)的12 Fr 雙腔氣囊導(dǎo)尿管，在術(shù)后48 h時(shí)將尿管拔除，拔除尿管后的相關(guān)護(hù)理措施同A組，護(hù)理時(shí)間為術(shù)前1 d至術(shù)后7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)后12 h至7 d，記錄兩組患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征以及尿常規(guī)異常的病例數(shù)量。其中，首次拔除尿管后小便自解是指將尿管拔除后成功的自行排尿;尿潴留重新置管為膀胱中充滿尿液不能排出，且需要再次留置尿管;尿路刺激征指出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻等癥狀。在手術(shù)后3 d，使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]評定患者的排尿疼痛程度，為患者展示0～10刻度的直尺，要求主管自主進(jìn)行選擇，0～10分表示無痛至劇烈疼痛，0分為無痛，≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴(yán)重疼痛。在手術(shù)后至出院前，記錄患者的康復(fù)指標(biāo)，包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)以及住院治療總費(fèi)用，其中，首次下床活動(dòng)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后到患者首次下床活動(dòng)所間隔的時(shí)間，首次通氣時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后到患者首次肛門排氣所間隔的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較

A組患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征與尿常規(guī)異常例數(shù)均明顯少于B組，且其術(shù)后排尿疼痛評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的康復(fù)評價(jià)指標(biāo)比較

A組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)短于對照組，A組住院治療總費(fèi)用明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胃癌是臨床中最為常見的惡性腫瘤，不僅具有較高的發(fā)病率[13]，也存在極高的死亡率[14]。近年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國每年新發(fā)胃癌病人數(shù)量超過67萬[15]，對我國國民的健康狀況造成嚴(yán)重威脅[16]。目前，胃癌根治術(shù)患者均需留置導(dǎo)尿管，用以避免手術(shù)過程的膀胱損傷以及手術(shù)后的尿潴留問題，并且留置導(dǎo)尿管有助于準(zhǔn)確評估術(shù)后的尿量，對補(bǔ)液有重要的指導(dǎo)作用[17]。作為侵入性操作，留置導(dǎo)尿管容易引發(fā)尿路感染并發(fā)癥，在導(dǎo)管留置時(shí)間延長后其尿路感染的發(fā)生率還會(huì)大幅度提高，并且留置導(dǎo)管也容易誘發(fā)多種其他并發(fā)癥[18-19]。近年來，國內(nèi)外均高度關(guān)注胃癌手術(shù)后留置導(dǎo)尿管的操作，在導(dǎo)尿管的留置時(shí)間方面持續(xù)進(jìn)行臨床研究，但縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間對患者起到良好作用仍然需要臨床證實(shí)。F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D

加速康復(fù)外科是外科臨床常用的促康復(fù)模式，融合外科、麻醉、護(hù)理等多種學(xué)科，通過臨床干預(yù)來達(dá)到抑制圍術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)以及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的作用[20]。近年來，國內(nèi)外臨床均高度推崇加速康復(fù)外科模式，在我國臨床應(yīng)用的過程中也持續(xù)獲得認(rèn)可[21]。2016年，中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家提出，臨床開展手術(shù)后應(yīng)盡早將導(dǎo)尿管拔除，甚至避免采取留置導(dǎo)尿管的措施，正常情況下可于手術(shù)后24～48 h將導(dǎo)尿管拔除[22-23]。目前，我國外科醫(yī)護(hù)人員均已轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床服務(wù)觀念，認(rèn)為將各類導(dǎo)管的留置時(shí)間縮短更有利于患者的術(shù)后康復(fù)，一方面，為患者帶來較好的臨床獲益，另一方面，也能盡量減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。截至目前，我國在不同外科手術(shù)后均已開展早期拔除導(dǎo)尿管的臨床研究，有研究指出在骨科手術(shù)后患者回房即刻拔除導(dǎo)尿管仍然能夠有較高的自主排尿成功率，而盡早將尿管拔除還抑制相關(guān)排尿并發(fā)癥的發(fā)生，在較大程度上滿足患者的舒適性[24]。另一項(xiàng)報(bào)道在婦科、普外科、泌尿外科等腹腔鏡手術(shù)加速康復(fù)外科理論下早期拔除導(dǎo)尿管，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)盡早拔除導(dǎo)管不僅不會(huì)增加患者的殘余尿量，還降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解術(shù)后的焦慮抑郁情緒，全面改善患者的生活質(zhì)量[25]。近年來本研究組發(fā)現(xiàn)，在胃癌根治術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管能夠減少患者的尿路損傷，避免不良情緒的發(fā)生，也有助于促進(jìn)早期下床活動(dòng)，進(jìn)而全面改善患者的康復(fù)狀況。

本項(xiàng)研究選取60例胃癌根治術(shù)患者，在手術(shù)治療時(shí)均采取加速康復(fù)外科理論，隨機(jī)將患者分為兩組，分別在手術(shù)后12 h與48 h拔除尿管，通過臨床觀察評估在加速康復(fù)外科下早期拔除尿管的可行性。研究結(jié)果表現(xiàn)術(shù)后12 h拔除尿管患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征與尿常規(guī)異常例數(shù)均明顯較少，并且術(shù)后12 h拔除尿管患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用均顯著較低，從而證實(shí)胃癌手術(shù)在加速康復(fù)外科下早期拔除尿管不僅能夠改善患者手術(shù)后的排尿情況，還能盡早恢復(fù)患者的正常排尿情況，甚至對患者的術(shù)后康復(fù)狀況以及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)均有良好改善作用，值得臨床推廣使用。夏燦燦等[26]研究指出胃癌患者手術(shù)后型加速康復(fù)外科服務(wù)且縮短尿管留置時(shí)間具有高度可行性，更有利于患者盡早恢復(fù)自主排尿，劉鵬等[27]報(bào)道表示腹腔鏡胃癌患者手術(shù)后以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，將導(dǎo)尿管留置時(shí)間控制為12 h還有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間及減輕患者經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，此兩項(xiàng)研究結(jié)論均與本研究一致。

綜上所述，在胃癌手術(shù)加速康復(fù)外科下行早期拔除尿管能夠減少患者的尿常規(guī)與排尿異常情況，促進(jìn)盡早恢復(fù)正常排尿，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，降低治療總費(fèi)用，具有良好的臨床可行性。

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（收稿日期：2021-11-09）F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D