黃蓓，李熙鴻，郎肖玲，孫榮國(guó)

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院)

醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)學(xué)的基石[1]，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供[2]和患者預(yù)后[3]很重要。醫(yī)療效果的好壞取決于醫(yī)患關(guān)系的好壞[4]。急診患者大多沒有足夠的心理準(zhǔn)備，極易陷入迷茫、恐懼焦慮的異常心理中，為醫(yī)患關(guān)系埋下隱患[5]。與成人相較，兒童病情有許多不確定因素，導(dǎo)致兒科診室的發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率高于其他科室[6]。在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的發(fā)生率名列前茅[7]。婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的急診醫(yī)患關(guān)系兼具婦產(chǎn)科、兒科的學(xué)科特點(diǎn)和急診科本身的特殊性。本研究將從醫(yī)方和患方視角，反映婦產(chǎn)兒童醫(yī)院急診醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)及其影響因素，為急診醫(yī)患關(guān)系管理提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查開展于四川省某公立三級(jí)甲等婦產(chǎn)兒童醫(yī)院急診科，包括看診患方、留院觀察(簡(jiǎn)稱“留觀”)患方和醫(yī)方的醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)調(diào)查。因急診患方醫(yī)患關(guān)系好評(píng)度未知，取50%，誤差取0.05，顯著性水平為0.05。根據(jù)公式：n=(Zα/2)2×P(1-P)/δ2，計(jì)算得到最小樣本量約為384?？紤]到不合格問卷的剔除，增加10%的問卷量，取整為423，所以，看診和留觀患方的抽樣調(diào)查樣本量均為423。醫(yī)方普查153例。調(diào)查對(duì)象均具有一定的閱讀理解能力，知情同意且愿意配合?？丛\患方為急診看診患兒的家長(zhǎng)，不含患兒本人；留觀患方為留觀患兒的家長(zhǎng)、婦產(chǎn)科患者本人或其家屬。醫(yī)方為急診科在冊(cè)的全體醫(yī)生和護(hù)士。

1.2 調(diào)查問卷

問卷參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)管中心的滿意度調(diào)查，并結(jié)合急診科實(shí)際情況和研究目的自行設(shè)計(jì)。(1)看診患方調(diào)查問卷：包括性別、年齡、學(xué)歷等3項(xiàng)基本信息和18項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)相關(guān)信息。(2)留觀患方調(diào)查問卷：包括性別、年齡、學(xué)歷等3項(xiàng)基本信息和19項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)相關(guān)信息。(3)醫(yī)護(hù)人員調(diào)查問卷：包括人員類別、性別、從業(yè)年限、年齡、職稱、學(xué)歷、是否有行政職務(wù)等7項(xiàng)基本信息和12項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)相關(guān)信息。均主要采用 Likert5級(jí)條目。

看診患方、留觀患方和醫(yī)方問卷的Cronbach's α系數(shù)分別為 0.907、0.905 和0.729，問卷信度較好。經(jīng)7位有醫(yī)患關(guān)系研究經(jīng)驗(yàn)的專家考評(píng)，問卷內(nèi)容效度較好。KMO和Bartlett's球狀檢驗(yàn)得到3份問卷的KMO 值分別為0.910、0.901和0.758。問卷均適合進(jìn)一步做因子分析。因子分析結(jié)果與問卷維度劃分一致，表明問卷結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 數(shù)據(jù)收集

患方調(diào)查采用方便抽樣與現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查法，于2019年12月18日～2020年1月19日完成。醫(yī)方調(diào)查采用網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查法，于2019年12月20日～28日完成普查?；挤焦舶l(fā)放問卷846份，有效回收率約為99.65%。有效回收看診患方問卷423份、留觀患方問卷420份。醫(yī)方調(diào)查共發(fā)放問卷153份，有效回收率為100%。無(wú)效問卷排除標(biāo)準(zhǔn)：漏答題數(shù)超過1/3，所有問題的選項(xiàng)均相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按照1～5分對(duì)5級(jí)條目賦分。問卷信息采用描述性分析、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析和單、多因素?zé)o序多分類logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 23.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

患方性別、年齡、學(xué)歷的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，特征為：女性為主，年齡集中在20～39歲，本科或大專學(xué)歷偏多。

醫(yī)方大多年齡在29歲及以下，從業(yè)年限不到6年，職稱為初級(jí)，且無(wú)行政職務(wù)。醫(yī)生與護(hù)士在性別和學(xué)歷上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：男性在護(hù)士中更為稀少；醫(yī)生大多數(shù)為研究生，護(hù)士大部分為本科學(xué)歷。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)得分情況

調(diào)查問卷中的各項(xiàng)指標(biāo)得分均為偏態(tài)分布。得分情況如表1、表2所示。

表2 醫(yī)方各指標(biāo)得分

2.3 醫(yī)患關(guān)系影響因素

將醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)“較好”和“很好”(賦分為“4”和“5”)合并為“好”，保留“一般”(賦分為“3”)，“較差”和“很差”(賦分為“2”和“1”)合并為“差”。單、多因素分析均無(wú)序多分類logistic回歸，以“好”為參照。單因素分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.15。

2.3.1 看診患方將單因素分析中P<0.15的變量和患方基本信息納入初步多因素分析，再將初步多因素分析中P<0.05的變量和患方基本信息擬合最終模型。擬合信息、擬合度、偽R2及模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率(約78.72%)表明模型擬合較好，且可忽略多重共線性對(duì)偏回歸系數(shù)的影響(容許值均>0.1)。Nagelkerke R2=0.505,表明所擬合模型中自變量解釋反應(yīng)變量的變異占其總變異的比例不低。醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)“差”與“好”相較時(shí)，患方對(duì)就診環(huán)境和醫(yī)患溝通時(shí)間越滿意，評(píng)價(jià)越傾向于“好”；評(píng)價(jià)“一般”與“好”相較時(shí)，醫(yī)生越尊重患方、指示標(biāo)志越明確、患方對(duì)就診環(huán)境和醫(yī)患溝通時(shí)間越滿意，評(píng)價(jià)越傾向于“好”。

表3 看診患方醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的多因素分析

2.3.2 留觀患方 將單因素分析中P<0.15的變量和患方基本信息納入初步多因素分析，再將初步多因素分析中P<0.05 的變量和患方基本信息納入模型。在該模型中，部分偏回歸系數(shù)雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其符號(hào)與專業(yè)意義相反。對(duì)這類自變量做Spearman相關(guān)分析得到，其與部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量具有較強(qiáng)的相關(guān)性，結(jié)合專業(yè)意義將其排除。最終模型的擬合信息、擬合度、偽R方(Nagelkerke R2=0.512)和模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率(約89.05%)表明該模型擬合較好。醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)“一般”與“好”相較時(shí)，留觀患方年齡越大、學(xué)歷越高、護(hù)士聽患方講話越仔細(xì)、指示標(biāo)志越明確、患方對(duì)候診時(shí)長(zhǎng)越滿意、留觀手續(xù)越簡(jiǎn)單，評(píng)價(jià)越傾向于“好”。

表4 留觀患方醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的多因素分析

2.3.3 醫(yī)方 若把單因素分析中P<0.15的變量和醫(yī)方基本信息納入初步多因素分析，樣本量不滿足要求。故先將單因素分析中P<0.15的變量納入初步多因素分析模型，再將偏回歸系數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P<0.05的自變量和醫(yī)方基本信息擬合最終模型。擬合信息、擬合度、偽R2(Nagelkerke R2=0.542)及模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率(約76.47%)表明模型擬合較好。醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)“差”與“好”相較時(shí)，醫(yī)護(hù)人員從業(yè)年限越長(zhǎng)，評(píng)價(jià)越“差”；自身經(jīng)歷的醫(yī)患關(guān)系越和諧、醫(yī)院對(duì)投訴的處理越好，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)越“好”。評(píng)價(jià)“一般”與“好”相較時(shí)，醫(yī)護(hù)經(jīng)歷的醫(yī)患關(guān)系越和諧、醫(yī)院對(duì)投訴的處理越好，評(píng)價(jià)越“好”。

表5 醫(yī)方醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的多因素分析

3 討論與建議

3.1 患方醫(yī)患關(guān)系影響因素

3.1.1 看診患方。醫(yī)生態(tài)度和醫(yī)患溝通時(shí)間影響患方醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)表明醫(yī)方應(yīng)尊重患方，并重視與患者和/或家屬的溝通。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)往往是復(fù)雜的[8]，醫(yī)生需耐心地以簡(jiǎn)潔恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行溝通，以避免誤解[9]。加之患兒常常不能清晰地表達(dá)，家長(zhǎng)在兒科醫(yī)患關(guān)系中起著舉足輕重的作用。對(duì)患兒家長(zhǎng)的安慰和解釋是治療中非常重要的一部分，這對(duì)醫(yī)患溝通提出了更高的要求。指示標(biāo)志是影響兩類患方醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的共有因素，體現(xiàn)出患方對(duì)標(biāo)志指引的有效性提出了要求。良好的就診環(huán)境正向推動(dòng)患方的醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)。要改善醫(yī)療環(huán)境，做好患方的宣教與分流勢(shì)在必行。

3.1.2 留觀患方。年長(zhǎng)者傳承了早期醫(yī)患互敬的認(rèn)知[10]。與年輕人相較，他們的包容性較強(qiáng)[11]，更能理解醫(yī)護(hù)人員?；挤綄W(xué)歷越高，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知越積極。醫(yī)方有必要針對(duì)人群特征加強(qiáng)需求分析。受教育程度不高的患方缺乏較強(qiáng)的自身素質(zhì)和理解能力，需要醫(yī)方更加耐心的引導(dǎo)。護(hù)士是否仔細(xì)聽患方講話影響留觀患方評(píng)價(jià)。相較于看診，留觀患方與護(hù)士有更多的接觸。急診時(shí)間緊迫，其目標(biāo)是快速評(píng)估和治療病人[12]。候診時(shí)長(zhǎng)的影響反映出留觀患方對(duì)就醫(yī)的及時(shí)性有更高的要求。指示標(biāo)志明確和留觀手續(xù)簡(jiǎn)單是患方對(duì)就醫(yī)的便捷性指出的改進(jìn)方向。

3.2 醫(yī)方醫(yī)患關(guān)系影響因素

醫(yī)護(hù)從業(yè)年限越長(zhǎng)，醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)越差，這與羅莉婭等人[13]“從業(yè)年限<5年的醫(yī)生評(píng)價(jià)得分較高”的結(jié)果吻合。醫(yī)護(hù)人員日常要面對(duì)不同類型的患者，高年資的醫(yī)生與護(hù)士對(duì)醫(yī)患沖突的感知相對(duì)更多，所以對(duì)有一定從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的人員更要重視對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系的引導(dǎo)。除了與患方的相處之外，醫(yī)院對(duì)投訴的處理也會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)，這表明醫(yī)院在處理投訴時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員權(quán)益的維護(hù)不容忽視。投訴處理既要公平公正，也要合情合理。

3.3 建議

3.3.1 改善態(tài)度，加強(qiáng)溝通。移情對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系起著重要作用[14]，有助于高效和以患者為中心醫(yī)療服務(wù)[15]。要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員綜合素養(yǎng)[16,17]。醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、傾聽患者訴求、換位思考、給予患者關(guān)懷并解釋到位。與患方對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過高期望相對(duì)的是醫(yī)療本身的高風(fēng)險(xiǎn)性。患方能通過互聯(lián)網(wǎng)瀏覽大量關(guān)于病情和可用療法的信息，從而對(duì)醫(yī)方的專業(yè)知識(shí)產(chǎn)生質(zhì)疑，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患沖突[2]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通、有效管理患者期望值是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[18]。醫(yī)護(hù)人員要重視溝通的充分性與必要性。

3.3.2 加強(qiáng)宣教，做好分流。大量平診患者堆積在急診，不僅會(huì)導(dǎo)致患者等待時(shí)間過長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員回應(yīng)不及時(shí)、就診環(huán)境擁擠等一系列問題，還會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成一定的壓力。應(yīng)在急診各區(qū)域?qū)嵉卣{(diào)研，優(yōu)化并增加患方認(rèn)為必要的指示標(biāo)志，方便就診及辦理相關(guān)手續(xù)。建議官方微信平臺(tái)、公眾服務(wù)號(hào)等多渠道公開“急診見病人掛號(hào)”等注意事項(xiàng)；進(jìn)一步公開“四級(jí)分診”制度；明確急診的診療范圍及其專業(yè)性，而非未掛到專家門診號(hào)的患者隨時(shí)可選的“備胎”；探索開發(fā)看診進(jìn)度查詢功能等，多措并舉做好患者分流，引導(dǎo)有序就診。

3.3.3 積極引導(dǎo)，調(diào)整心態(tài)。引導(dǎo)醫(yī)生與護(hù)士全面、客觀地看待醫(yī)患關(guān)系，尤其是對(duì)高年資的醫(yī)護(hù)人員更要加強(qiáng)引導(dǎo)。醫(yī)患沖突存在的同時(shí)，也有“暖醫(yī)”、“暖護(hù)”和“暖患”的悠悠醫(yī)患情。醫(yī)方要調(diào)整心態(tài)、積極溝通。醫(yī)院在處理投訴時(shí)，要重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員權(quán)益的維護(hù)。雖然“患方理解”不是投訴處理的終點(diǎn)，但是對(duì)投訴事件的調(diào)查及對(duì)當(dāng)事人的處理應(yīng)客觀、公正且適度。要重視患方投訴對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成的不良影響。投訴處理后，引導(dǎo)當(dāng)事人盡快調(diào)整心態(tài)，投入到后續(xù)的工作中。避免因患方的意見反饋，造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的消極態(tài)度。