黃英媛 宋振華 張茜 林紅嬌

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院，海南 ?？?570208；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

非特異性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)是指下腰、腰骶、骶髂臀部疼痛的主觀感受，可伴或不伴有下肢放射痛。有70%的成年人在日常生活中有過下腰痛的經(jīng)歷，是常見的臨床癥狀之一[1]。臨床上治療方法多種多樣，但卻沒有建立規(guī)范性的治療準(zhǔn)則。本研究采用電針八髎穴結(jié)合懸吊訓(xùn)練(sling exercise therapy，SET)治療下腰痛，旨在探索規(guī)范有效的臨床治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1月—2019年10月就診于?？卺t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診，經(jīng)確診的NLBP患者40例，其中男22例，女18例；年齡(38.32±7.40)歲；身高(165.75±4.22)cm；體重(67.68±7.70)kg；疼痛部位：左側(cè)無，右側(cè)12例，雙側(cè)28例(以右側(cè)明顯者17例，以左側(cè)明顯者11例)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南[2]擬定：①持續(xù)3個(gè)月以上的腰部疼痛；②疼痛位于背部肋緣下，臀裂以上；③無其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腰痛；④影像學(xué)檢查無其他陽性表現(xiàn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述NLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～50歲；③疼痛超過兩周；④本人或法定監(jiān)護(hù)人同意并已簽署知情同意書，自愿加入本次研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①有出血傾向者；②脊柱特異性疾病(感染、骨折、脊柱畸形、馬尾綜合征等疾病)；③腫瘤、全身感染治療者；④有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎病史；⑤無嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病，無認(rèn)知障礙等不能配合試驗(yàn)者。

1.5治療方法 使用隨機(jī)數(shù)表法分配為治療組和對(duì)照組各20例，所有患者均給予常規(guī)干預(yù)，包括非甾體抗炎藥，糾正坐姿、適度勞動(dòng)、心理疏導(dǎo)以及推拿手法等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用SET，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用電針八髎穴結(jié)合SET)的治療方法。患者取俯臥位，將枕頭墊于其胸部，雙上肢以患者最舒適的姿態(tài)放置，充分暴露其腰骶部(注重保護(hù)患者隱私)，定位取穴[3]：八髎穴，平第一、二、三、四骶后孔中。穴位常規(guī)消毒，針具選用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性不銹鋼針，針刺雙側(cè)八髎穴(上髎、次髎、中髎、下髎)，用平補(bǔ)平瀉手法，以患者局部感覺酸麻脹重為宜。然后連接華佗牌SDZ-Ⅱ電麻儀，以上髎為正極，下髎為負(fù)極(同一正負(fù)極電極禁止越過人體后正中線)，調(diào)節(jié)為疏密波，頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度以患者能忍受的最大限度為佳，留針30 min，每日1次，針刺兩周?；颊呷瘫Ｅ?。SET訓(xùn)練以豎脊肌、多裂肌、腰大肌等核心肌群為主。動(dòng)作如下：仰臥位，懸吊帶支撐帶在上胸段及骨盆處，患者后伸運(yùn)動(dòng)并保持平衡；俯臥位，做不穩(wěn)定小燕飛運(yùn)動(dòng)及腰骶閉鏈負(fù)荷運(yùn)動(dòng)等。先進(jìn)行小幅度的勻速運(yùn)動(dòng)；再進(jìn)行低負(fù)荷的等張訓(xùn)練；最后進(jìn)行中等強(qiáng)度的多軸向訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作做5組，每組15次，每組間休息2 min。SET治療過程持續(xù)2周，治療三天休息一天。

1.6療效評(píng)定 采用VAS評(píng)分法(視覺模擬量表法)囑患者使用10 cm尺進(jìn)行疼痛主觀評(píng)估，1 cm 代表1分，“0 cm”表示無痛，“10 cm”表示極痛[4]。日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[5]評(píng)分評(píng)估患者腰椎功能，總分29分，包括臨床檢查、臨床癥狀及日常生活動(dòng)作等，分?jǐn)?shù)越高說明患者的下背部功能越好。對(duì)患者治療前、治療后1周、治療后2周的病情變化情況進(jìn)行VAS與JOA評(píng)分比較。

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療組與對(duì)照組兩組間治療后VAS、JOA評(píng)分比較：治療后1 w兩組VAS、JOA評(píng)分差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2 w兩組的VAS、JOA評(píng)分差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前、治療后1 w、治療后2 w后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較

3 討論

非特異性下腰痛(NLBP)屬中醫(yī)“痹證”。由于督脈、足太陽、足少陽經(jīng)脈經(jīng)氣損傷，氣滯血瘀，出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限等一系列癥狀。根據(jù)“腧穴所在，主治所在”原理取八髎穴，屬膀胱經(jīng)，經(jīng)脈主治腰背部疾病。刺之可有效疏通督脈和膀胱經(jīng)經(jīng)氣，可提振腰部諸陽，疏通經(jīng)脈，通達(dá)氣血，陽氣盛則經(jīng)絡(luò)通，通則不痛。《素問·骨空論》中記載：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上。”研究表明[6-8]，八髎穴治療腰痛效果明確。針刺已被美國醫(yī)師協(xié)會(huì)腰痛指南列為臨床一線療法[2]。電刺激可抑制痛覺傳導(dǎo)并加速疼痛因子、炎癥的吸收速度。電針兼?zhèn)淞酸槾毯碗姶碳さ碾p重療效,可以促進(jìn)炎癥的吸收，具有中樞性鎮(zhèn)痛作用。

從現(xiàn)代生物力學(xué)和解剖學(xué)角度思考，非特異性下腰痛(NLBP)多由多裂肌等核心肌長期因姿勢(shì)不良、缺乏鍛煉等原因造成肌力下降或過度緊張，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定下降，整體失衡造成[9-10]。在失衡的過程中腰椎間小關(guān)節(jié)囊、韌帶及椎間盤上的感受器對(duì)穩(wěn)定下降帶來的變化及炎癥因子的數(shù)量極其敏感，產(chǎn)生疼痛因子致使機(jī)體活動(dòng)受限[11]。疼痛因子還會(huì)進(jìn)一步加重肌緊張程度。持續(xù)性的的高張力狀態(tài)造成上述感受器的二次受損，形成肌緊張-疼痛-肌緊張加劇-疼痛加劇的循環(huán)過程，疼痛不能緩解。SET具有“放松”和“強(qiáng)化”雙向治療功能[12]。通過開鏈和閉鏈訓(xùn)練激活和鍛煉核心穩(wěn)定肌和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)??；以動(dòng)、靜態(tài)訓(xùn)練轉(zhuǎn)換提高患者腰背肌張力，增強(qiáng)韌帶彈性，加強(qiáng)腰椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改變椎間異常力線，對(duì)肌肉緊張和保護(hù)力不足導(dǎo)致的腰痛有較好的治療效果[13-14]。同時(shí)，SET使腰椎周圍的韌帶、肌肉相對(duì)松弛，降低痛覺刺激，減少炎性因子的產(chǎn)生，達(dá)到減輕疼痛的作用[9,15]。并且SET通過不穩(wěn)定支撐體系強(qiáng)化感覺整合系統(tǒng)，逐步恢復(fù)神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)控制能力，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。當(dāng)穩(wěn)定性增強(qiáng)，患者的疼痛發(fā)生率亦會(huì)降低，達(dá)到相互鞏固的作用[16-18]。

電針八髎穴與SET同時(shí)作用于機(jī)體，在結(jié)構(gòu)、動(dòng)力、控制三個(gè)系統(tǒng)綜合調(diào)整，將肌緊張、肌力下降、疼痛因子、炎癥、神經(jīng)敏感等因素同步干預(yù)，逐層梳理，最終快速建立新的平衡。但要注意的是電針八髎穴結(jié)合SET對(duì)患者主動(dòng)參與性要求較高，故治療前溝通要充分，功能評(píng)估要準(zhǔn)確，避免治療過程中參與度不足造成效果不佳及跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，治療組的鎮(zhèn)痛作用明顯、有效，與治療1 w后的對(duì)照組VAS、JOA評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示治療1 w內(nèi)單純SET治療與電針八髎穴結(jié)合SET的治療效果相近，對(duì)照組的VAS、JOA評(píng)分2 w后與1 w后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疼痛未再有明顯下降，提示單純的懸吊治療可以快速的打破疼痛-肌緊張-疼痛加劇的循環(huán)，大大降低疼痛癥狀但不能徹底解決。治療組2 w后較1 w后有明顯下降，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從治療組與對(duì)照組的功能改善效果上來看，治療2 w后，兩組間的VAS、JOA評(píng)分測量值，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明“閾值”的提高需要時(shí)間的累積，同時(shí)電刺激對(duì)神經(jīng)的鎮(zhèn)痛效果也是需要時(shí)間累積才能達(dá)到理想的效果。電針在SET打破疼痛-肌緊張-疼痛加劇的基礎(chǔ)上中樞鎮(zhèn)痛效果更明顯，體現(xiàn)了電針與SET聯(lián)合應(yīng)用在非特異性下腰痛的治療中具有正面意義。