王 洋 李燦東 唐 文

福建中醫(yī)藥大學(xué),福建省福州市 350122

目前傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)存在注重知識(shí)傳授，缺乏足夠的臨床能力培養(yǎng)，特別是學(xué)生臨床思維能力、溝通技能等方面。僅以灌輸式為主的課堂教學(xué)模式，使中醫(yī)理論教育與臨床脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生缺乏自主性、獨(dú)立性。中醫(yī)傳承帶有濃重師承色彩，需要醫(yī)者較好地銜接臨床實(shí)踐和理論儲(chǔ)備，但目前醫(yī)學(xué)生數(shù)量龐大，而師資力量薄弱，難以滿(mǎn)足教學(xué)需求[1]。正值“金課”建設(shè)浪潮，通過(guò)“混合式教學(xué)”“翻轉(zhuǎn)課堂”的線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合模式，借助移動(dòng)媒體的生動(dòng)呈現(xiàn)，有效把握線(xiàn)下課堂實(shí)踐機(jī)會(huì)，能夠一定程度上解決中醫(yī)教學(xué)的窘境。本研究基于“兩性一度”的要求，建設(shè)《中醫(yī)診斷學(xué)》“金課”，獲得較好的效果，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，希望為今后的教學(xué)提供一定的參考和借鑒。

1 研究背景

醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)課程教學(xué)的核心任務(wù)是培養(yǎng)高水平的中醫(yī)臨床應(yīng)用人才?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》課程是中醫(yī)藥類(lèi)各專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課，是中醫(yī)專(zhuān)業(yè)課程體系中的主干課程，也是中醫(yī)基礎(chǔ)課和臨床各科的橋梁性學(xué)科。高水平的中醫(yī)人才的關(guān)鍵在于診斷，正確的中醫(yī)思維能力，能夠運(yùn)用中醫(yī)理論和技能進(jìn)行病情診察、采集病史，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行辨證論治的能力和熟練的臨床技能是提高診斷能力的核心要求和出發(fā)點(diǎn)。目前由于招生規(guī)模的擴(kuò)大，患者法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)等諸多因素，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)越發(fā)減少，各個(gè)醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開(kāi)展教學(xué)改革，使用案例教學(xué)法、情境教學(xué)法、模擬教學(xué)法等各種教學(xué)方法，以期提高學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，但目前的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中仍存在著一些問(wèn)題：如學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性，課程中過(guò)分依賴(lài)教師的講授，不善于利用各種學(xué)習(xí)資源；課外時(shí)間缺乏主動(dòng)操作意識(shí)；四診操作能力培養(yǎng)方面，被動(dòng)的模擬教師示范動(dòng)作，對(duì)信息的分析和鑒別能力較弱，將四診信息有效采集并正確運(yùn)用臟腑辨證思路判斷的思維不夠周全；考試雖然以技能操作考試為主，但常局限于終結(jié)性評(píng)價(jià)，實(shí)踐動(dòng)手能力難以提高。

2018年6月教育部部長(zhǎng)陳寶生在中國(guó)高等學(xué)校本科教育工作會(huì)上提出“金課”的概念，隨后教育部高等教育司司長(zhǎng)吳巖指出，“金課”就是一流課程，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“兩性一度”，即高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度[2]。“金課”的基本特征是師生互動(dòng)、關(guān)注過(guò)程、嚴(yán)格要求，其途徑是實(shí)現(xiàn)從教師為中心到學(xué)生為中心、考試為中心到學(xué)習(xí)為中心、學(xué)科為中心到專(zhuān)業(yè)為中心的轉(zhuǎn)變。

以“金課”建設(shè)熱潮為契機(jī)，通過(guò)“混合式教學(xué)”“翻轉(zhuǎn)課堂”等線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的教學(xué)模式來(lái)培養(yǎng)好學(xué)生的中醫(yī)思維能力和臨床操作技能，能夠一定程度上解決或改善系列問(wèn)題，以順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，探索適應(yīng)未來(lái)健康醫(yī)學(xué)發(fā)展、培養(yǎng)卓越中醫(yī)人才的中診課程改革新模式，將教學(xué)改革向廣度深度推進(jìn)，打造《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)金課。

2 教學(xué)改革課程設(shè)置情況

2.1 課堂教學(xué)資源 課題組成員長(zhǎng)期從事《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練》《中醫(yī)誤診學(xué)》教學(xué)和科研工作，了解中醫(yī)診斷學(xué)中的知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)，并配套完善相關(guān)課程資源，如單元測(cè)試題、期末測(cè)試題和課程內(nèi)容配套PPT建設(shè)等相關(guān)拓展資料，并在超星、爾雅和愛(ài)課程平臺(tái)上不斷完善網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)。

2.2 課堂教學(xué)模型 本課題以打造“金課”為目標(biāo)，在《中醫(yī)診斷學(xué)》課程教學(xué)中，運(yùn)用“混合式教學(xué)”的方法，初步構(gòu)建具有中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)特色的教學(xué)模型，見(jiàn)圖1。

圖1 中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)特色教學(xué)模型

課前預(yù)習(xí)模塊：學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，要在任課老師布置的課前自主學(xué)習(xí)任務(wù)單的指引下完成對(duì)微視頻的學(xué)習(xí)和小測(cè)試。

課堂激活模塊：主要是圍繞中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)理論、基本技能、辨證思維等知識(shí)點(diǎn)，透過(guò)課堂活動(dòng)設(shè)計(jì)，讓學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作，學(xué)生前期在老師指導(dǎo)下模擬醫(yī)患交互過(guò)程，完成各種技能的操作訓(xùn)練，并進(jìn)行分組討論，總結(jié)訓(xùn)練過(guò)程中技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)和存在的問(wèn)題。后期在案例引導(dǎo)下進(jìn)行思辨過(guò)程訓(xùn)練，最后教師進(jìn)行操作規(guī)范糾正和評(píng)價(jià)。

課后鞏固模塊：利用課后老師布置的作業(yè)，在日常生活中進(jìn)行四診的練習(xí)，多看多做，并及時(shí)記錄，在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)討論模塊中和任課老師進(jìn)行互動(dòng)交流。

課后評(píng)價(jià)模塊：學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)章節(jié)測(cè)試、填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷、臨床實(shí)踐技能考核等反饋學(xué)習(xí)效果，提出改進(jìn)意見(jiàn)。教師根據(jù)提平臺(tái)系統(tǒng)中顯示的學(xué)生觀(guān)看視頻進(jìn)度、學(xué)生測(cè)評(píng)成績(jī)、回帖討論熱度和課堂交流中的小組討論活躍程度、臨床技能考試成績(jī)等對(duì)學(xué)生進(jìn)行過(guò)程性和總結(jié)性評(píng)價(jià)，并及時(shí)反饋給學(xué)生，也可用為調(diào)整教學(xué)進(jìn)度或方法的參考。

2.3 教學(xué)案例 節(jié)選《中醫(yī)診斷學(xué)》中舌苔章節(jié)，圍繞教學(xué)目的要求，設(shè)計(jì)線(xiàn)上線(xiàn)下混合式教學(xué)的教案，內(nèi)容包括：(1)掌握病變苔質(zhì)、苔色的臨床表現(xiàn)與意義；(2)熟悉：舌象分析的要點(diǎn)，舌診的臨床意義：(3)了解：危重癥舌象的診法，舌診研究進(jìn)展。見(jiàn)圖2。

圖2 舌苔的混合式教學(xué)設(shè)計(jì)

3 對(duì)象與方法

3.1 調(diào)查對(duì)象 本研究隨機(jī)選取我校2019級(jí)針灸專(zhuān)業(yè)學(xué)生共計(jì)112人為研究對(duì)象，實(shí)施完善基于混合式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的《中醫(yī)診斷學(xué)》教改課程。

3.2 調(diào)查方法 針對(duì)基于“兩性一度”的《中醫(yī)診斷學(xué)》“金課”建設(shè)在混合式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的實(shí)際應(yīng)用，從了解學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)效果及對(duì)課程的總體評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行課程總結(jié)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。此問(wèn)卷共有17道題，以手機(jī)訪(fǎng)問(wèn)問(wèn)卷星平臺(tái)完成問(wèn)卷調(diào)查的形式完成，采用不記名方式，回收有效問(wèn)卷112份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用Micorsoft Office Excel 2003軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4 結(jié)果

4.1 實(shí)際學(xué)習(xí)情況 86.98%的學(xué)生能夠及時(shí)在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)課前預(yù)熱模塊完成課前自主學(xué)習(xí)。86.96%的學(xué)生對(duì)課前所學(xué)的知識(shí)掌握程度感到滿(mǎn)意。71.31%的學(xué)生認(rèn)為在課堂上模擬“醫(yī)患互動(dòng)”教學(xué)模式對(duì)更準(zhǔn)確直觀(guān)地掌握舌診有幫助。通過(guò)課堂上問(wèn)題分析和討論，78.26%的學(xué)生認(rèn)為這種形式使其對(duì)所學(xué)的知識(shí)的掌握更加深入。86.96%的學(xué)生會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行課后鞏固，且86.95%的學(xué)生認(rèn)為這種方式對(duì)掌握知識(shí)有所幫助。73.91%的學(xué)生覺(jué)得在“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”中向老師咨詢(xún)請(qǐng)教是方便的。

4.2 學(xué)習(xí)效果 在混合式教學(xué)中，69.57%的學(xué)生認(rèn)為他們對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握更加扎實(shí)和高效，且高達(dá)91.31%的學(xué)生認(rèn)為模擬醫(yī)患交互對(duì)他們臨床應(yīng)變能力的鍛煉有幫助。

4.3 課程總結(jié) 86.96%的學(xué)生對(duì)混合式教學(xué)模式感到滿(mǎn)意。52.17%的學(xué)生對(duì)混合式教學(xué)的總體評(píng)價(jià)為優(yōu)秀，43.48%的學(xué)生評(píng)價(jià)為良好，僅4.35%的學(xué)生評(píng)價(jià)為一般。86.96%的學(xué)生認(rèn)為與傳統(tǒng)課堂比較，混合式教學(xué)更有利于學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)和提高。

對(duì)學(xué)生而言，混合式教學(xué)模式具有諸多優(yōu)點(diǎn)，其中最能夠獲得學(xué)生認(rèn)可的因素是該模式學(xué)習(xí)材料豐富且容易獲得、教學(xué)資源更加豐富。當(dāng)然混合式教學(xué)模式仍存在一定的不足，其中學(xué)生個(gè)人的自律性不強(qiáng)是該模式的最大障礙。在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中實(shí)施混合式教學(xué)模式，獲得學(xué)生的廣泛好評(píng)，但仍需不斷改進(jìn)完善，在學(xué)習(xí)資源的豐富和整合、線(xiàn)上和線(xiàn)下的有機(jī)融合等方面仍需要師生配合，共同建設(shè)。見(jiàn)表1。

表1 混合式教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)、實(shí)際操作中的困難及需提升改進(jìn)的方面

5 討論

5.1 鼓勵(lì)和促進(jìn)自主學(xué)習(xí) 對(duì)學(xué)生而言，他們認(rèn)為混合式學(xué)習(xí)有諸多實(shí)施難點(diǎn)，其中使用網(wǎng)絡(luò)不方便、課余時(shí)間不足是直接因素，倘若學(xué)生在課外不看視頻、不能按任務(wù)單去學(xué)習(xí)，那么課堂上就難以進(jìn)行有效的討論交流，知識(shí)難以?xún)?nèi)化。而究其深層原因則是學(xué)生的自律性和主動(dòng)性差，尤其是學(xué)生習(xí)慣了被動(dòng)式學(xué)習(xí)，需要時(shí)間改變固有模式[3]。教師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，鼓勵(lì)其自主學(xué)習(xí)，使其在自主學(xué)習(xí)過(guò)程中充分調(diào)動(dòng)已有的知識(shí)儲(chǔ)備、生活經(jīng)驗(yàn)以及認(rèn)知方式，感知新的內(nèi)容，建構(gòu)新的知識(shí)體系。培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)參與的意識(shí)，從而讓學(xué)生得到整體的發(fā)展和提高。學(xué)生通過(guò)激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)習(xí)技能，切實(shí)有效地解決問(wèn)題，提高自主學(xué)習(xí)能力，讓自主學(xué)習(xí)成為一種習(xí)慣。

5.2 營(yíng)造和模擬情景訓(xùn)練 情境教學(xué)為學(xué)生創(chuàng)建了一種良好的課堂環(huán)境和氛圍，能夠激發(fā)學(xué)生主動(dòng)聯(lián)想獲得真實(shí)的情感體驗(yàn)，有利于學(xué)習(xí)者感知、啟迪學(xué)習(xí)者探究、激發(fā)學(xué)習(xí)者興趣的目的[4]。此次混合式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在課前和課堂都創(chuàng)設(shè)了情景模擬。教師創(chuàng)設(shè)合理的教學(xué)情境，把課堂中復(fù)雜的知識(shí)變得更加“具體化”“生動(dòng)化”，以激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)，提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效率。同時(shí)在課堂上以多媒體渲染情境，借助多媒體觀(guān)看肺病證型及其聯(lián)系與區(qū)別，可以較為直觀(guān)向?qū)W生呈現(xiàn)深層次的知識(shí)內(nèi)涵[5]，彌補(bǔ)文字?jǐn)⑹龅牟蛔?，有助于加深學(xué)生對(duì)于重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解，從而提高教學(xué)成果和教學(xué)質(zhì)量。

5.3 提供資源，師生互動(dòng) 提供多種途徑、不同層次的教學(xué)資源，滿(mǎn)足不同需要的學(xué)習(xí)需要是當(dāng)下教學(xué)的客觀(guān)要求。在復(fù)習(xí)理論知識(shí)或深挖科學(xué)內(nèi)涵等不同角度，教師都要根據(jù)學(xué)生個(gè)性化需求借助線(xiàn)上平臺(tái)提供有效資源。教師和學(xué)生同為課堂的主體，在此次教學(xué)模型中，教師充分考量學(xué)生的需求，而學(xué)生也極大程度遵循教師的指導(dǎo)，師生保持及時(shí)有效的溝通，形成良性互動(dòng)，獲得學(xué)生的廣泛認(rèn)同。

在中醫(yī)診斷學(xué)課堂教育過(guò)程中，需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的啟發(fā)教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生規(guī)范的診療步驟及熟練的動(dòng)手能力，從而為營(yíng)造良好的醫(yī)患互動(dòng)氛圍而奠定基礎(chǔ)[6]。利用好“課堂”前、中、后三個(gè)學(xué)生基礎(chǔ)教育階段的模塊，充分為學(xué)生提供各項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)，確保基礎(chǔ)教育各項(xiàng)環(huán)節(jié)的落地實(shí)施。從醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)培養(yǎng)、醫(yī)患互動(dòng)等方面入手，夯實(shí)基礎(chǔ)，為其提供高效而有意義的學(xué)習(xí)空間，不斷優(yōu)化中醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)環(huán)境，打造為群眾服務(wù)的中醫(yī)臨床醫(yī)生。但是該種教學(xué)模式并不能完全替代傳統(tǒng)教學(xué)模式，只有不斷根據(jù)教學(xué)實(shí)踐選擇與應(yīng)用相匹配的教學(xué)方法，為學(xué)生引導(dǎo)與服務(wù)，與中醫(yī)理論緊密結(jié)合，才能培養(yǎng)出一支中醫(yī)臨床思維健全，實(shí)踐技能高水平的醫(yī)學(xué)隊(duì)伍。