蔣志云，儲(chǔ)宇霄，吳 虹

（宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 江蘇 宜興 214200）

腺樣體又稱咽扁桃體，構(gòu)造類似腭扁桃體，位于人體內(nèi)咽穹后部，是人體中一大重要的免疫器官。日常生活中很多小兒常因發(fā)生流行性感冒、扁桃體炎或急性（慢性）鼻炎等原因?qū)е孪贅芋w發(fā)生病理性增生，即腺樣體肥大。腺樣體肥大主要病癥表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸、上腭高拱等全身癥狀，部分患兒還會(huì)在上述病癥基礎(chǔ)上并發(fā)分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）以及名男性鼻竇炎等疾病，嚴(yán)重威脅患兒身體與生命健康。既往臨床多以手術(shù)作為治療小兒腺樣體肥大的主要手段。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，鼻內(nèi)鏡輔助技術(shù)得以誕生，基于此種基礎(chǔ)下腺樣體低溫等離子消融術(shù)、腺樣體切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)得以發(fā)展。本文選取120例腺樣體肥大患兒，分組觀察，分析鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)與切除術(shù)治療小兒腺樣體肥大的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年10月宜興市人民醫(yī)院收治的120例腺樣體肥大患兒，按照治療手術(shù)方式的不同分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床小兒腺樣體肥大診治標(biāo)準(zhǔn)；②基線資料完整；③無凝血機(jī)制障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在既往手術(shù)史以及非腺樣體導(dǎo)致器官病變?nèi)藛T；②存在精神障礙、嚴(yán)重心肝腎器官損害及地中海貧血患兒；③兩依從性低下及無法配合研究者。常規(guī)組男31例，女29例；患兒年齡3～15歲，平均年齡（7.21±1.32）歲；患病時(shí)間2～9年，平均（3.94±0.85）年；腺樣體肥大程度：Ⅰ度27例，Ⅱ度18例，Ⅲ度15例。實(shí)驗(yàn)組男32例，女28例；患兒年齡2～14歲，平均年齡（6.93±1.74）歲；患病時(shí)間2～7年，平均（3.87±0.67）年；腺樣體肥大程度：Ⅰ度14例，Ⅱ度21例，Ⅲ度25例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后均給予兩組患兒以入院宣教、密切監(jiān)測生命體征、病情觀察以及飲食指導(dǎo)等圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)。常規(guī)組患兒接受鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體切除術(shù)：全身麻醉后將患兒體位調(diào)整為仰臥墊肩位，保持患兒頭部處于30°，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口插入對患兒鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察與明確；同樣經(jīng)口插入切割刀頭于直視角度下切除腺樣體。實(shí)際切除過程中需注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)沿著腺樣體下部向兩側(cè)移動(dòng)切除，最后切除患兒后鼻孔突入腺樣體；（2）切除時(shí)應(yīng)保證咽鼓管與刀刃二者之間存在2～3 mm的距離；（3）保持切割面朝向患兒腺體組織，以防損害到患兒咽鼓管及纖維層和肌層內(nèi)動(dòng)脈。切除后，使用醫(yī)用紗球+0.1%腎上腺素進(jìn)行壓迫止血；若患兒術(shù)中出血量較多，則可使用雙極電凝進(jìn)行止血操作。實(shí)驗(yàn)組患兒在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)：全身麻醉后將患兒體位調(diào)整為仰臥墊肩位，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡以及低溫等離子刀頭經(jīng)患兒口腔插入，隨后分別將低溫等離子刀頭切割檔位功率以及止血檔位功率調(diào)整為7檔和4檔；借助鼻內(nèi)鏡觀察患兒鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)，按照周邊-中央和自下往上的順序進(jìn)行腺樣體切割消融，待腺樣體徹底切割消融后，行常規(guī)清理、清洗、消毒、止血處理。實(shí)際切割消融過程中需注意以下幾點(diǎn)：（1）消融出血時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間使用止血檔進(jìn)行充分止血；止血時(shí)應(yīng)盡量保證刀頭與出血組織平面接觸，如此才可切實(shí)保證止血效果；（2）消融過程中，應(yīng)使用0.9%氯化鈉溶液沖洗刀頭，避免刀頭或吸引孔被焦伽或血塊堵塞；（3）應(yīng)合理調(diào)節(jié)吸引器功率，保證其吸力夠大；同時(shí)應(yīng)保證吸引器沖水水流速度與吸引器配合密切，水流以保證術(shù)腔干凈、不淹沒手術(shù)視野為準(zhǔn)；（4）切除過程中應(yīng)保證腺樣體組織與低溫等離子刀頭二者之間保持適當(dāng)距離，避免刀頭對腺體組織造成損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）參照臨床小兒腺樣體肥大診治標(biāo)準(zhǔn)對兩組患兒臨床手術(shù)治療療效進(jìn)行評估和對比。顯效：患兒病癥、體征完全消失，腺樣體徹底切除、咽鼓管未受損傷。有效：患兒病癥、體征明顯好轉(zhuǎn)，腺樣體切除，咽鼓管未受損傷。無效：患兒病癥、體征無改善，腺樣體未徹底切除或者咽鼓管存在一定損傷?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）對兩組患兒術(shù)后第1、2、3 d咽部疼痛程度進(jìn)行評分，評分0～10分：0～2分為無痛；3～4分為輕微疼痛；5～6分為中度疼痛；7～8分為重度疼痛；9～10分為劇烈疼痛，影響睡眠。評分越高，表明患兒術(shù)后咽部疼痛程度越嚴(yán)重。（3）對兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、咽部疼痛持續(xù)時(shí)間以及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間等圍術(shù)期情況進(jìn)行觀察、記錄和對比。（4）對兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥（繼發(fā)出血、咽部損傷、腺樣體殘留）發(fā)生情況進(jìn)行觀察、記錄，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床手術(shù)療效比較

術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患兒臨床治療總有效率（98.33%）高于常規(guī)組（81.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床手術(shù)療效比較比[n（%）]

2.2 兩組患兒術(shù)后第1、2、3 d咽部疼痛評分比較

術(shù)后第1、2、3 d，實(shí)驗(yàn)組患兒咽部疼痛評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后第1、2、3 d咽部疼痛評分比較（± s，分）

2.3 兩組患兒圍手術(shù)期情況比較

實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、咽部疼痛持續(xù)時(shí)間以及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒圍手術(shù)期情況比較（± s）

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于常規(guī)組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

作為人體內(nèi)最重要的免疫器官，腺樣體從個(gè)體嬰幼兒時(shí)期開始發(fā)育；小兒6～7歲時(shí)是腺樣體發(fā)育的最好時(shí)期，自小兒9～10歲以后，其腺樣體則會(huì)開始萎縮，成年時(shí)基本消失。日常生活中，當(dāng)小兒發(fā)生流行性感冒、扁桃體炎或急性（慢性）鼻炎等炎癥疾病或者是小兒機(jī)體免疫力低下時(shí)，其腺樣體及其毗鄰部位則會(huì)受到炎癥刺激發(fā)生病理性增大，并因此引發(fā)上腭高拱、鼻塞、打鼾以及分泌性中耳炎、OSAHS等病癥，不僅影響患者日常生活，更影響其身體健康與生命安全。臨床上，小兒腺樣體肥大可分為隆凸型、多葉型和隆圓型3種類型，而OSAHS的發(fā)生則與其中隆凸型和隆圓型兩種類型有關(guān)。OSAHS的發(fā)生可能是與患兒腺樣體中部以及頂部在發(fā)生增生后凸入患兒鼻孔并導(dǎo)致鼻孔阻塞引起；而分泌性中耳炎的發(fā)生則與多葉型腺樣體肥大密切相關(guān)，分析原因可能是因?yàn)榛純合贅芋w側(cè)方以及下方增生對其咽鼓管咽口造成擠壓導(dǎo)致。

手術(shù)治療是徹底治愈小兒腺樣體肥大的最有效辦法。既往臨床多以經(jīng)口刮除術(shù)作為治療小兒腺樣體肥大的主要手段，但由于腺樣體位于人體咽部較隱蔽且較深的位置，使得該種手術(shù)方式存在一定盲目性，如果僅憑著主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和有限的手術(shù)視野進(jìn)行手術(shù)，不僅容易對患兒鼻咽部結(jié)構(gòu)（如咽部黏膜、椎前筋膜以及咽鼓管圓枕）造成損傷，同時(shí)還容易導(dǎo)致腺樣體病變組織殘留，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，小兒腺樣體肥大治療中傳統(tǒng)切除術(shù)極易導(dǎo)致患兒鼻咽部前部與上部殘留腺樣體病變組織，且易損傷患兒咽鼓管，導(dǎo)致患兒發(fā)生分泌性中耳炎，進(jìn)一步加大其臨床疾病治療難度。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，低溫等離子消融技術(shù)得以發(fā)展和應(yīng)用，該種技術(shù)具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量低、熱效應(yīng)低以及手術(shù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床小兒腺樣體肥大治療中取得良好應(yīng)用成績。

本研究中，常規(guī)組患兒采取鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患兒采取鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后第1、2、3 d，實(shí)驗(yàn)組患兒咽部疼痛評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、咽部疼痛持續(xù)時(shí)間以及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于常規(guī)組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因：（1）在進(jìn)行腺樣體病變組織切割過程中，因動(dòng)力系統(tǒng)刀頭吸入、牽拉、撕扯等導(dǎo)致患兒鼻咽部以及咽鼓管正常組織受到損傷并出血；而手術(shù)視野有限會(huì)導(dǎo)致切除過深，對患兒肌層或纖維層造成損傷引發(fā)出血，而出血量的增加又在一定程度上延長了手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中止血時(shí)間花費(fèi)過多以及雙極電凝止血導(dǎo)致出血組織形成瘢痕等原因?qū)е禄純盒g(shù)后疼痛明顯。不同于腺樣體切除術(shù)，低溫等離子消融術(shù)主要是接觸等離子或等離子電極進(jìn)行操作，手術(shù)過程中只需要將刀頭與腺樣體病變組織輕輕接觸就可以將病變組織分解為碳水化合物與氧化物；且在消融過程中，還不間斷使用0.9%氯化鈉溶液對刀頭和吸引孔進(jìn)行沖洗，以此保證手術(shù)視野、保證術(shù)腔潔凈。（3）低溫等離子還具有止血、消融、切割以及延遲組織減容的作用，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還在降低患兒術(shù)中出血量的同時(shí)縮短其術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間，降低其術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒臨床治療總有效率（98.33%）高于常規(guī)組（81.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療小兒腺樣體肥大效果顯著，可在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)降低患兒術(shù)中出血量和減輕患兒術(shù)后疼痛程度，保證治療效果。

綜上所述，在小兒腺樣體肥大治療中，鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)臨床療效優(yōu)于鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體切除術(shù)，可在縮短手術(shù)時(shí)間、降低患兒術(shù)中出血量、減輕患兒術(shù)后疼痛程度以及降低術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的同時(shí)促進(jìn)患兒鼻腔盡快通氣，切實(shí)保證治療效果。