成加林 牛軍濤 陳財(cái)?shù)?何杰 周碧海 許晴麗

442000湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院精神科，湖北十堰

抑郁癥在全球的發(fā)病率約為10%。根據(jù)最近流行病學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)近來抑郁癥在＜20 歲人群發(fā)病的比率有增加的趨勢(shì)。國人平均壽命增加，老年人人口增加，老人抑郁癥患者增加比率也相對(duì)提高。女性也多于男性，女性抑郁癥的發(fā)病率約為男性的兩倍[1]。當(dāng)癥狀持續(xù)＞6 周，有愈來愈嚴(yán)重的趨勢(shì)和有自殺的傾向和行為時(shí)，就必須進(jìn)行藥物治療[2]。西醫(yī)藥物治療本病目前最廣泛使用的是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，仍有近1/3 的患者癥狀緩解不徹底[3]。鋰鹽、甲狀腺素、非典型抗精神病藥物等作為抗抑郁增效劑被引入聯(lián)合用藥方案，但同時(shí)也易增加不良反應(yīng)[4]。因此尋求不良反應(yīng)較少的抗抑郁增效劑具有極大的意義。近年來，中西醫(yī)聯(lián)合用藥在抑郁癥的治療方面取得一定的進(jìn)展。甘麥大棗湯由甘草、小麥和大棗組成，具有和中緩急、補(bǔ)中益氣的作用，有助于養(yǎng)心安神，亦補(bǔ)脾氣，在中醫(yī)上被用于治療臟躁，而臟躁的臨床病癥與抑郁癥頗為相似[5]。故本研究以甘麥大棗湯聯(lián)合SSRIs 治療抑郁癥，臨床觀察二者相合治療抑郁癥的臨床效果和安全性，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

資料與方法

選取2017年3月-2018年3月在十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的抑郁癥患者共78 例，使用隨機(jī)表法將其分成兩組，每組39 例。觀察組男14 例，女25 例；年齡18～44 歲，平均(32.67±5.15)歲；學(xué)歷教育年限9～16年，平均(11.50±3.25)年；病程7～32 個(gè)月，平均(22.34±5.76)個(gè)月。對(duì)照組男13 例，女26 例；年齡19～45 歲，平均(32.12±5.30)歲；學(xué)歷教育年限9～19年，平均(11.88±4.02)年；病程7～34 個(gè)月，平均(22.58±5.80)個(gè)月。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)并獲得許可。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入院時(shí)HAMD-24評(píng)分＞20分。②年齡18～45歲。③意識(shí)清楚，自愿參與臨床試驗(yàn)，且完成簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期采用抗抑郁藥治療者。②既往有精神疾病史或溝通障礙者。③妊娠期、哺乳期女性，近期計(jì)劃懷孕者。④已知對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者以及基線資料不齊全者。

方法：所有患者均給予單一SSRIs進(jìn)行抗抑郁治療，治療藥物可選用舍曲林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀或西酞普蘭當(dāng)中的任意一種。臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體病情并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)為患者選擇治療藥物并調(diào)整用藥劑量，對(duì)患者使用的藥物種類和劑量詳細(xì)記錄。觀察組在此基礎(chǔ)上增加甘麥大棗湯治療，具體配方如下：小麥10 g，去核大棗10枚，炙甘草9 g，統(tǒng)一由醫(yī)院代煎真空包裝，每劑2 包，每包300 mL，早晚溫服。治療時(shí)間均為6周。若患者存在焦慮癥或者有睡眠障礙可采取苯二氮類藥治療。在治療期間，所有患者均不適用抗精神病藥物、心境穩(wěn)定劑等可能影響治療效果的藥物。

觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)比兩組患者的抑郁程度，采用Hamilton漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者的抑郁程度[6]。判定方法：a.嚴(yán)重抑郁：≥25分；b.中度抑郁：18～24 分；c.輕度抑郁：7～17 分；d.正常：＜6 分。②SSRIs 使用強(qiáng)度評(píng)定：每例患者研究周期內(nèi)所用SSRIs 的強(qiáng)度(SUD)：SUD=SSRIs 總用量/(某種SSRIs 的限定日劑量×用藥天數(shù))，分別計(jì)算出兩組患者的SSRIs 平均使用強(qiáng)度，即該組受試SUD 之和/該組總例數(shù)。限定日劑量參考藥物說明書的每日最高劑量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后抑郁情緒評(píng)分比較：治療前，兩組HAMD 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，患者HAMD評(píng)分均有所降低，但觀察組的患者在治療6 周之后HAMD 評(píng)分顯著比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后抑郁情緒評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后抑郁情緒評(píng)分比較(±s，分)

注：與治療前對(duì)比，※P＜0.05

組別 n 治療前 治療2周 治療6周觀察組 39 24.15±5.16 16.68±4.08※ 7.03±1.54※對(duì)照組 39 23.90±4.96 19.23±4.29※ 13.45±1.80※t 0.772 0.995 4.672 P 0.684 0.163 0.021

兩組患者SSRIs 用藥情況比較：觀察組中有7 例使用氟西汀、5 例使用帕羅西汀、8 例使用舍曲林、8例使用西酞普蘭、11 例使用艾司西酞普蘭，對(duì)照組中有6例使用氟西汀、6例使用帕羅西汀、9例使用舍曲林、7例使用西酞普蘭、11例使用艾司西酞普蘭，在SSRIs藥物種類的構(gòu)成方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在SSRIs 平均使用強(qiáng)度方面，觀察組顯著比對(duì)照組要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSRIs用藥情況比較(±s)

表2 兩組患者SSRIs用藥情況比較(±s)

組別 n SSRIs平均使用強(qiáng)度觀察組 39 0.49±0.12對(duì)照組 39 0.62±0.21 t 4.652 P 0.024

討 論

與抑郁癥狀有關(guān)聯(lián)性的生物胺有去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等，其中關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的為去甲腎上腺素和5-羥色胺的缺乏或失衡，因此目前許多抗抑郁劑也是借由增加腦中去甲腎上腺素或5-羥色胺的濃度來改善抑郁癥狀[7]；另外在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中以腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺及生長(zhǎng)激素有關(guān)，例如下視丘-腦下垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱HPA 軸)的異常，此異常起源于患者皮質(zhì)醇的抑制回饋?zhàn)饔霉δ懿蛔悖勾倌I上腺皮質(zhì)激素釋放因子釋放增加而使此系統(tǒng)活性亢奮，因此產(chǎn)生一連串如心情低落、食欲低下、性欲降低及睡眠障礙等癥狀[8]。抗抑郁藥物的選擇原則應(yīng)考慮安全、患者耐受度、療效、費(fèi)用與服藥依從性。SSRIs 是目前治療抑郁癥的一線用藥。為了進(jìn)一步提高療效，抑郁癥的治療通常采用中西醫(yī)聯(lián)合治療。中醫(yī)領(lǐng)域認(rèn)為抑郁癥與患者自身氣機(jī)郁滯、情志不舒有密切的關(guān)系，引發(fā)這種病癥的主要因素在于患者欲求不遂、內(nèi)傷七情，這些原因很容易造成脾失健運(yùn)、肝失疏泄、氣機(jī)阻滯、心神失養(yǎng)以及臟腑陰陽氣血失調(diào)。通過對(duì)臨床患者的觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者都存在郁火傷陰、內(nèi)傷虛火等癥狀，雖然有火卻不易清降，有痰而無法溫化，改善其病癥主要在于甘潤(rùn)溫養(yǎng)，所以首選甘麥大棗湯。甘麥大棗湯中小麥具有養(yǎng)心寧神之功效，為君藥；甘草不僅具有清熱瀉火的作用，還能夠調(diào)和藥性，為臣藥；大棗具有養(yǎng)血安神、益氣健脾的功效，是一劑較好的佐藥。小麥、甘草與大棗搭配使用能夠提高清熱解毒、養(yǎng)心安神以及滋陰的效果。本研究中采用甘麥大棗湯治療的觀察組患者，在其治療6 周后HAMD 評(píng)分明顯比對(duì)照組的患者要低，觀察組患者的SSRIs 平均使用強(qiáng)度明顯低于對(duì)照組，表明甘麥大棗湯聯(lián)合SSRIs 可以在降低SSRIs 使用劑量的同時(shí)具有良好的抗抑郁作用，二者具有聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可見，對(duì)存在抑郁癥的大鼠連續(xù)喂服甘麥大棗湯，檢測(cè)其腦內(nèi)去甲腎上腺素以及5-羥色胺水平明顯提高，有助于降低其促腎上腺皮質(zhì)激素和血清皮質(zhì)酮的濃度，進(jìn)而能夠達(dá)到抑制HPA 軸過度亢進(jìn)的目的，甘麥大棗湯具有抗抑郁增效作用[9]。

綜上所述，本次研究主要的研究對(duì)象為抑郁癥患者，排除產(chǎn)后、更年期以及卒中后的患者，對(duì)其采用甘麥大棗湯治療，發(fā)現(xiàn)該味湯藥可增強(qiáng)治療SSRIs 抗抑郁的效果，且能夠減少使用藥物的劑量。但是本研究仍然存在一定的局限性，由于沒有與使用甘麥大棗湯模擬劑的患者進(jìn)行對(duì)比，不能知曉安慰劑效應(yīng)的研究結(jié)果。本次研究未將患者進(jìn)行辨證分型，無法知曉對(duì)于不同癥狀的抑郁癥患者采用SSRIs 聯(lián)合甘麥大棗湯治療的效果是否一致。對(duì)于SSRIs聯(lián)合5-羥色胺再攝取抑制劑的抗抑郁效果仍有待研究。