范洲 萬松林 張亦超 丁召 錢群

病例1，男性，41歲。因腹痛5天，加重伴發(fā)熱1天，于2021年2月25日入院。確診克羅恩病18年，長期口服美沙拉嗪治療。入院查血：血紅蛋白114 g/L、白蛋白25.4 g/L、總蛋白52.8 g/L。入院時(shí)身高178 cm、體重55 kg、BMI 17.358 9 kg/m2，NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為5分(≥3分)，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。腹部CT檢查提示空腔臟器穿孔。初步診斷：(1)腹腔感染；(2)腸穿孔；(3)克羅恩病。急診行開腹探查手術(shù)，術(shù)中見小腸總長約4 m，距屈氏韌帶約1.5 m處空腸靠近系膜側(cè)有一直徑約1 cm大小穿孔，2～3 m處腸管多處充血、糜爛病變。糜爛部位行腸修補(bǔ)術(shù)，穿孔部位行腸切除及腸造口術(shù)，造口遠(yuǎn)端置入小腸營養(yǎng)管由腹壁穿出固定。術(shù)后第3天開始經(jīng)口及遠(yuǎn)端小腸營養(yǎng)管進(jìn)行分段式腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合食糜回輸，營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后空腸造口每日平均流量約1 500 ml。病人在院期間行分段腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合食糜回輸治療共9天，無腹脹、腹痛、腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥。病人出院時(shí)營養(yǎng)狀況較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白123 g/L、白蛋白 35.4 g/L、總蛋白68.3 g/L。出院后在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)行分段腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合食糜回輸治療1個(gè)月余，病人營養(yǎng)狀況維持良好，血紅蛋白131 g/L、白蛋白45.8 g/L、總蛋白77.4 g/L，體重60 kg，BMI 18.937 kg/m2。

病例2，男性，24歲。因腹脹2周，間斷發(fā)熱1周，于2021年2月15日入院。既往確診克羅恩病5年，美沙拉嗪療效不佳，1年前有肛瘺手術(shù)史，術(shù)后開始類克治療。入院查血：血紅蛋白118 g/L、白蛋白25.0 g/L、總蛋白60.8 g/L。入院時(shí)身高166 cm、體重48 kg、BMI 17.419 0 kg/m2，NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為5分(≥3分)，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。腹部CT提示腸梗阻。初步診斷：(1)腹腔感染；(2)腸梗阻；(3)克羅恩病。急診開腹探查術(shù)，術(shù)中可見小腸總長約4.5 m，距屈氏韌帶1～2.5 m處小腸散布約5余處充血、糜爛病變，其中1 m處可見一直徑約0.5 cm穿孔，2.5 m處腸管糜爛嚴(yán)重，可見氣泡溢出，考慮微小穿孔。遂1～2.5 m處糜爛部位行腸修補(bǔ)術(shù)，1 m穿孔處空腸提出左側(cè)腹造口，2.5 m處病變回腸提出右下腹造口，并與回腸造口遠(yuǎn)端置入小腸營養(yǎng)管并由腹壁穿出固定。術(shù)后第3天開始經(jīng)口及遠(yuǎn)端小腸營養(yǎng)管進(jìn)行分段腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合食糜回輸，營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后空腸造口每日平均流量約1 600 ml。術(shù)后2周開始間斷行空腸造口插管食糜回輸(一周2次)。病人在院期間行分段式腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合食糜回輸治療共25天，無腹脹、腹痛、腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥。病人出院時(shí)營養(yǎng)狀況較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白121 g/L、白蛋白36.1 g/L、總蛋白61.7 g/L。出院后在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)行分段腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合食糜回輸治療1個(gè)月余，回訪病人營養(yǎng)狀況維持良好，血紅蛋白130 g/L、白蛋白40.8 g/L、總蛋白70.6 g/L，體重52 kg，BMI 18.8706 kg/m2。

置管操作要點(diǎn)：確定造口遠(yuǎn)端約15～20 cm腸管對(duì)系膜緣，3-0可吸收線懸吊，開窗0.2 cm，向腸管遠(yuǎn)端置入減壓管(圖1A)，置入深度約15 cm，將懸吊線交叉打結(jié)固定，插管處做漿肌層半荷包式包埋，由腸管插管處逐漸向腸管近端做隧道式包埋，針距0.1 cm，不留間隙，長約5～8 cm(圖1B)。將腸管重置腹腔，理清腸系膜，取插管最游離處對(duì)應(yīng)腹壁穿孔引出，將包埋的漿肌層與腹壁固定。

A：向小腸造口遠(yuǎn)端置入減壓管；B：由腸管插管處逐漸向腸管近端做隧道式包埋圖1 術(shù)中插管與包埋操作過程

討論游離穿孔是一種少見卻較為嚴(yán)重的克羅恩病并發(fā)癥[1-2]，一般需急診手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥多。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腸切除一期吻合術(shù)和術(shù)中合并腹腔膿腫或感染是克羅恩病病人術(shù)后并發(fā)腹腔感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腸造口術(shù)則為獨(dú)立保護(hù)因素[3]。因此，對(duì)于克羅恩病合并腹腔感染游離穿孔的病人，應(yīng)選擇腸造口術(shù)，避免腸切除一期吻合術(shù)。克羅恩病合并小腸穿孔病人在接受腸造口術(shù)后，根據(jù)造口位置的不同食糜丟失量不同。食糜中含有大量的水、電解質(zhì)、消化酶及營養(yǎng)物質(zhì)，大量丟失易引起水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及營養(yǎng)不良。

食糜回輸由Levy等[4]在20世紀(jì)80年代開發(fā)，將造口近端回收的食糜重新注入造口遠(yuǎn)端腸管從而重建腸道連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究表明，食糜回輸有助于腸造口或腸瘺病人維持水電解質(zhì)平衡、恢復(fù)腸道功能以及擺脫腸外營養(yǎng)[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于克羅恩病臨時(shí)回腸造口病人，食糜回輸可降低造口關(guān)閉術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間[8]。

傳統(tǒng)的食糜回輸方式多為近端造口收集食糜，過濾后從遠(yuǎn)端造口輸入，或者與腸內(nèi)營養(yǎng)液一同輸入，過濾回輸?shù)牟襟E可以為人工間斷性操作或連續(xù)性食糜回輸泵操作[9]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不同回輸方式存在各自的弊端，若選擇造口遠(yuǎn)端回輸食糜，可能存在以下問題：(1)硅膠導(dǎo)尿管或鼻腸管插入造口遠(yuǎn)端，其深度難以把握。插管深度不足，導(dǎo)管容易脫出且食糜返流。插管深度過長，易出現(xiàn)腸內(nèi)折疊擠壓，導(dǎo)致管道不暢。(2)通過造口袋插管回輸，易造成造口袋貼合不穩(wěn)固，且管道無法較好固定，從而使得護(hù)理難度增大。

本2例病人腸管存在多處病變，且術(shù)前病人營養(yǎng)不良，為避免術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥，遂行小腸修補(bǔ)術(shù)及雙腔造口術(shù)，并在造口遠(yuǎn)端腸管置入營養(yǎng)管，建立新的腔道以行食糜回輸，解決了傳統(tǒng)食糜回輸存在的上述問題，其優(yōu)點(diǎn)可比擬空腸造口管在腸內(nèi)營養(yǎng)中的優(yōu)勢(shì)[10]。術(shù)后進(jìn)行分段式腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高病人消化功能的完整性，保證了食糜可以在胃腸道中充分地停留和吸收[11]。病例2，由于腸管多發(fā)穿孔行雙造口術(shù)，營養(yǎng)管置于遠(yuǎn)端造口的遠(yuǎn)端腸管，常規(guī)多段式腸內(nèi)營養(yǎng)及食糜回輸過程中曠置腸管約1.5 m(小腸約4.5 m)，為維持曠置腸道的結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后2周開始間斷行造口插管食糜回輸(1周2次)。結(jié)合病例，我們提出以下思考及建議：(1)腸管炎癥情況較重，或存在2個(gè)及以上穿孔時(shí)，建議選擇最近端和最遠(yuǎn)端嚴(yán)重病變或穿孔部位的腸管行雙造口，最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)保證術(shù)后盡可能多的可用腸管。(2)對(duì)于最近端和最遠(yuǎn)端病變距離較短時(shí)，營養(yǎng)管置管位置選擇在遠(yuǎn)端造口的遠(yuǎn)端腸管，而當(dāng)最近端和最遠(yuǎn)端病變距離較長時(shí)，則可以考慮雙置管，以增加腸管的利用率。(3)漿肌層包埋置管時(shí)長度約5cm，保證充分包埋。(4)3-0可吸收縫線針距(兩針的進(jìn)針位置)及跨度(進(jìn)針與出針的位置)不宜過大，避免減壓管與包埋層形成腔外隧道。(5)造口袋中的食糜建議2～3小時(shí)即需收集，過濾3～4次，與營養(yǎng)液一起通過腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注，速度保持在50～60滴/分鐘(以病人耐受度為標(biāo)準(zhǔn))，溫度保持與體溫相近即可，不提倡預(yù)混后輸注，減少提前消化的不良反應(yīng)。(6)為預(yù)防食糜回輸返流，可對(duì)營養(yǎng)管上游即造口遠(yuǎn)端使用紗布暫時(shí)性填塞。

相較于傳統(tǒng)回輸方法，本報(bào)告中回輸方法的突出特點(diǎn)在于建立新的腔道，其優(yōu)勢(shì)在于該營養(yǎng)管固定方便，不易脫出，易于護(hù)理，同時(shí)減少返流可能性。因此，小腸置管聯(lián)合食糜回輸可能是克羅恩病病人術(shù)后營養(yǎng)治療的一種新的選擇，但其安全性及有效性仍需要進(jìn)一步的總結(jié)。