秦淮，李雅瓊，邢媛媛

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院重癥監(jiān)護科，北京 100029；*通信作者 秦淮 qxbkwy@163.com

急性Stanford A型主動脈夾層是一種致死率極高的心血管急癥，近年其發(fā)病率呈升高趨勢，約為每年3.5/10萬人，男性較女性多發(fā)。急性腎損傷是心血管外科術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，在急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后尤為明顯[1]。早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性腎損傷可能改善患者的預(yù)后。由于主動脈夾層撕裂的內(nèi)膜常累及腎動脈，從而影響腎臟血流灌注。有學(xué)者將主動脈夾層的腎動脈受累情況分為真腔型、假腔型、腎動脈受夾層累及3型，并認為不同分型對腎損傷的影響有明顯差別[2-3]，然而目前按此分型探討血供來源的腎臟血流動力學(xué)的研究較少。由于急性Stanford A型主動脈夾層患者手術(shù)前后真腔和假腔血流動力學(xué)變化較大，其供血器官的血流灌注也隨之變化。目前超聲優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，可以無創(chuàng)、便宜、靈活地在監(jiān)護室行床邊檢查，通過頻譜多普勒測量腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲測量腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)可以預(yù)測急性腎損傷[4]，腎動脈不同受累類型會引起急性腎損傷的差異，但是不同受累分型的腎血流灌注之間是否存在差異和有關(guān)術(shù)前、術(shù)后差異的研究較少。本研究擬通過超聲觀察尋找不同分型的腎血流灌注差異，并對腎臟血流灌注采用彩色血流半定量評級分析差異，為不同分型腎灌注的腎損傷研究奠定基礎(chǔ)，為臨床提供重要參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2016年1—12月北京安貞醫(yī)院接受Sun's手術(shù)治療的Stanford A型主動脈夾層患者42例，納入標準：于本院接受Sun's手術(shù)治療、年齡>18歲的Stanford A型主動脈夾層患者。排除標準：術(shù)前腎功能不全、腎腫瘤、孕婦、心律不齊、術(shù)后48 h內(nèi)死亡者。最終納入40例患者共80個腎臟。術(shù)后患者立即進入重癥監(jiān)護室。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準，并同意使用從重癥監(jiān)護室術(shù)后患者獲得的數(shù)據(jù)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9超聲診斷儀，脈沖波多普勒探頭，頻率3～5 MHz。分別在手術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h進行彩色多普勒超聲檢查。二維超聲清晰顯示腎臟，顯示腎門的縱切面，以彩色多普勒設(shè)置為最小背景噪聲，彩色多普勒成像調(diào)至增益不外溢，使用半定量量表[5]通過彩色多普勒評估每個腎臟灌注（表1，圖1、2）。定位腎葉間動脈，于腎柱兩側(cè)葉間動脈的中間部分取樣，采用脈沖多普勒測量腎葉間動脈收縮期峰值流速（peak-systolic velocity，PSV）、舒張期最小流速（end diastolic velocity，EDV）、平均流速（mean-velocity，Vm）、搏動指數(shù)（pulsative index，PI）、阻力指數(shù)（resistive index，RI），血流與聲束的夾角<30°（圖1、2）。

圖1 假腔型腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)

圖2 真腔型腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)

表1 半定量彩色多普勒血流灌注分級標準

記錄患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、馬方綜合征、吸煙、飲酒、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、手術(shù)時長、體外循環(huán)持續(xù)時間、主動脈夾鉗低溫循環(huán)時間（deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）和術(shù)中尿量?；颊叩竭_重癥監(jiān)護室后，記錄MAP、心率、二氧化碳分壓、射血分數(shù)。

依據(jù)CT血管成像（CTA）檢查結(jié)果將腎動脈受累分為真腔型、假腔型、雙腔或腎動脈受累型，分別比較術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h每個時間點不同分型腎臟血流動力學(xué)參數(shù)的差異，以及同一分型腎臟在不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)的差異，再將不同腎動脈受累分型與超聲彩色多普勒半定量評級進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，同一指標不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率法。然后對每個指標進行重復(fù)性檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 共納入40例患者，男34例，女6例，平均BMI（26.44±3.87）kg/m2；高血壓25例（63%），糖尿病4例（10%），馬方綜合征3例（8%），冠心病2例（5%），吸煙18例（45%），飲酒13例（32%）；術(shù)前血肌酐（89.80±50.76）μmol/L，術(shù)前MAP（89.70±12.00）mmHg，術(shù)后MAP（79.60±10.87）mmHg，手術(shù)時間（8.46±1.86）h，體外循環(huán)時間（237.93±52.14）min，DHCA時間（24.43±8.91）min，術(shù)中尿量（1 750±1 092）ml，術(shù)后心率（70.85±11.66）次/分，術(shù)后二氧化碳分壓（45.72±10.37）mmHg，術(shù)后射血分數(shù)（59.40±4.67）%，術(shù)后7例患者進行連續(xù)性腎臟替代治療。80個腎臟中，真腔型54個，假腔型21個，雙腔或腎動脈受累型5個。

2.2 組間血流動力學(xué)分析結(jié)果 術(shù)前1 d真腔型、假腔型、腎動脈受夾層累及型組間RI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；真腔型組的Vm、PI、RI術(shù)前及術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、3。

表2 術(shù)前與術(shù)后不同時間點、不同分型腎血流動力學(xué)參數(shù)組間比較（±s）

表2 術(shù)前與術(shù)后不同時間點、不同分型腎血流動力學(xué)參數(shù)組間比較（±s）

注：PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張期最小流速；Vm：平均流速；PI：搏動指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

組別術(shù)前1 d PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI腎動脈受累組（n=5） 23.94±9.49 8.11±3.14 12.51±5.43 1.25±0.32 0.65±0.06假腔組（n=21）0.67±0.07真腔組（n=54） 28.03±8.73 9.53±2.78 14.99±5.43 1.29±0.39 0.64±0.06 27.66±9.54 8.68±3.43 12.91±5.36 1.54±0.76 3.222 P值 0.626 0.378 0.419 0.168 0.045 F值0.472 0.986 0.869 1.829組別腎動脈受累組（n=5） 假腔組（n=21）真腔組（n=54） F值P值 組別術(shù)后24 h PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI 26.57±6.61 6.99±1.74 11.27±2.76 1.69±0.74 0.70±0.07 27.32±7.41 8.38±3.40 13.94±2.85 1.54±0.59 0.69±0.09 27.70±8.42 8.62±2.94 13.87±4.66 1.48±0.47 0.68±0.07 0.054 0.671 0.837 0.437 0.103 0.947 0.514 0.437 0.647 0.902術(shù)后48 h PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI腎動脈受累組（n=5） 30.67±12.80 9.98±6.04 16.68±8.77 1.34±0.31 0.69±0.06 0.69±0.09真腔組（n=54） 29.85±7.54 9.47±3.18 15.89±4.97 1.32±0.31 0.68±0.07假腔組（n=21）25.88±6.15 7.91±3.27 13.32±4.12 1.45±0.47 0.442 P值 0.115 0.178 0.121 0.383 0.644 F值2.222 1.768 2.170 0.972

表3 術(shù)前與術(shù)后不同時間點同一分型腎血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 術(shù)前與術(shù)后不同時間點同一分型腎血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張期最小流速；Vm：平均流速；PI：搏動指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

參數(shù)術(shù)前1 d 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值P值腎動脈夾層受累組（n=5）0.575 EDV（cm/s） 8.11±3.13 6.99±1.75 9.98±6.03 0.692 0.519 PSV（cm/s）23.94±9.49 26.57±6.61 30.67±12.80 0.579 0.378 PI 1.25±0.32 1.69±0.74 1.34±0.30 1.084 0.369 Vm（cm/s）12.51±5.43 11.27±2.76 16.68±8.77 1.057 0.475假腔型組（n=21）RI 0.65±0.05 0.70±0.07 0.68±0.05 0.793 0.739 EDV（cm/s） 8.68±3.42 8.38±3.40 7.91±3.27 0.277 0.759 PSV（cm/s）27.66±9.54 27.32±7.41 25.88±6.15 0.304 0.881 PI 1.54±0.75 1.54±0.59 1.45±0.47 0.132 0.877 Vm（cm/s）13.91±5.36 13.94±3.85 13.32±4.12 0.127 0.865真腔型組（n=54）RI 0.68±0.07 0.69±0.09 0.69±0.09 0.145 0.258 EDV（cm/s） 9.58±2.79 8.62±2.95 9.56±3.24 1.799 0.169 PSV（cm/s）28.29±8.77 27.68±8.43 30.22±7.73 1.366 0.049 PI 1.29±0.39 1.48±0.46 1.32±0.30 3.630 0.029 Vm（cm/s）15.07±4.48 13.83±4.68 16.10±5.09 3.083 RI 0.63±0.06 0.69±0.07 0.67±0.07 7.050 0.001

2.3 各指標重復(fù)性檢驗結(jié)果 RI結(jié)果重復(fù)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Vm、PI處于檢驗臨界值，見表4。

表4 血流動力學(xué)各指標的重復(fù)性檢驗

2.4 術(shù)后腎血流灌注評級組間分析結(jié)果 真腔型、假腔型、腎動脈受夾層累及型組間腎血流灌注半定量評級差異有統(tǒng)計學(xué)意義。假腔型腎血流灌注0～2級的比例為66.7%（14/21），真腔型腎血流灌注0～2級的比例為31.5%（17/54），真腔型術(shù)后腎血流灌注評級主要為3級血流，而假腔型、雙腔或腎動脈受累型術(shù)后腎血流灌注評級主要為2級血流，見表5。

表5 術(shù)后不同腎動脈受累分型48 h腎血流灌注半定量評級

3 討論

3.1 超聲評估術(shù)前及術(shù)后腎血流灌注的可行性與重要性 急性Stanford A型主動脈夾層是致命的血管急癥，24 h死亡率高達25%[6]，術(shù)后急性腎損傷與死亡率相關(guān)，而急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后腎損傷與腎血流缺血-再灌注密切相關(guān)[7]。目前有多種影像學(xué)方法評估腎血流灌注，超聲是唯一便捷有效的術(shù)后監(jiān)護室危重患者的床邊臨床影像工具。由于術(shù)后急性腎損傷以肌酐為診斷“金標準”，不能及時反映急性腎損傷及嚴重性[8]，盡管近年有大量研究，但目前鮮有統(tǒng)一有效的早期腎損傷標志物，且術(shù)中監(jiān)測難以進行[9]，以往超聲對腎損傷預(yù)測大多建立在腎內(nèi)腎動脈RI的測量與預(yù)測[10]。本研究通過彩色多普勒對腎臟內(nèi)部的血流灌注進行半定量評級，加之對腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)進行測量，從而對術(shù)后監(jiān)護室內(nèi)患者不同受累分型的腎血流灌注進行快速評估，為臨床醫(yī)師提供早期診斷依據(jù)，以早期預(yù)防及治療。

3.2 腎血流灌注存在組間差異的血流動力學(xué)指標本研究結(jié)果顯示，在同一時間點不同腎動脈受累分型比較時，腎葉間動脈RI有顯著差異，假腔型顯著高于真腔型和腎動脈受夾層累及型，其余血流動力學(xué)參數(shù)無顯著差異；在同一分型不同時間點腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)比較中，真腔型腎在術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h不同時間點PI和RI有顯著差異，表明RI是腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)的有效及敏感參數(shù)。目前，腎內(nèi)葉間動脈中測量的RI是一種相對客觀、定量的評價方法，廣泛應(yīng)用于臨床急性或慢性腎損害預(yù)后的評價和判斷[11]；大多數(shù)情況下腎內(nèi)葉間動脈RI的再現(xiàn)性和可重復(fù)性良好，能反映腎內(nèi)動脈搏動。在心臟手術(shù)期間，體外循環(huán)后腎動脈RI升高與腎損傷相關(guān)[12]，而腎損傷與腎灌注密切相關(guān)。近年腎葉間動脈RI更多地用于預(yù)測手術(shù)后及重癥監(jiān)護室的腎損傷[13-15]。術(shù)后Vm較術(shù)前先降低后增加，先降低可能與術(shù)前MAP高于術(shù)后MAP有關(guān)[16]，而后升高表明真腔型腎術(shù)后血流灌注增加，急性Stanford A型主動脈夾層往往術(shù)前真腔受壓，隨著手術(shù)對主動脈的重塑，表現(xiàn)為真腔容積顯著增加和假腔容積顯著減少[17]。

3.3 其余血流動力學(xué)參數(shù) 本研究顯示，術(shù)后真腔型、假腔型、腎動脈受夾層累及型起源的腎臟血流動力學(xué)參數(shù)無顯著差異，可能與術(shù)后短期內(nèi)假腔無任何血栓形成有關(guān)，積極的全弓置換手術(shù)可使遠期遠端假腔血栓形成[18]。

3.4 腎血流灌注半定量評級 腎灌注半定量評級可以敏感、直觀地顯示腎臟血供狀態(tài)，真腔來源的腎臟以高灌注的3級血流為主，可能由于術(shù)后主動脈真腔擴張，腎動脈的血供得以充分恢復(fù)。而假腔來源的腎臟灌注以2級為主，可能與手術(shù)將近端破口封堵，假腔內(nèi)血流減少，壓力減低有關(guān)。有研究表明接收假腔供血的腎動脈患者長期隨訪的腎臟體積縮小和有效腎血流量減低[19]，與本研究結(jié)果相符。臨床中可在術(shù)后最早期發(fā)現(xiàn)半定量血流灌注為0、1級的差灌注腎臟，及時提供信息給臨床醫(yī)師，并及時給予連續(xù)性腎臟替代治療，以利于及早腎功能恢復(fù)，減少不良預(yù)后，這也是未來研究的重點。

近年越來越多的臨床醫(yī)師不僅注重主動脈夾層的治療，也密切關(guān)注恢復(fù)靶器官血流和功能方面，為患者長期預(yù)后謀求更多利益。早期準確評估術(shù)后腎灌注狀態(tài)改變，對高?；颊哌M行積極預(yù)防，對腎損傷患者早期診斷和及時治療，可以降低患者死亡率，改善預(yù)后[20]。

3.5 本研究的局限性及展望 本研究樣本量小，尤其雙腔或腎動脈受累型組的樣本量偏小，可能存在統(tǒng)計偏倚。下一步需擴大樣本量證明血流灌注及腎內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)的差異。

總之，超聲觀察Stanford A型主動脈夾層腎動脈不同受累分型的血流動力學(xué)參數(shù)中，僅Vm、PI、RI、腎臟血流灌注半定量評級存在差別，其中RI和腎臟血流灌注半定量評級對不同受累分型的腎血流灌注具有可靠的指導(dǎo)意義。超聲是急性Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)前及術(shù)后，尤其是監(jiān)護室腎血流灌注臨床評價的有效工具。