葉子 孟高強(qiáng) 葉涵冰 馬寶君 陶爍

【摘要】? 目的? 探討重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中應(yīng)用腰大池持續(xù)引流的治療效果。方法? 選擇醫(yī)院2020年12月- 2021年12月接受治療的80例重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象，采用計算機(jī)及相關(guān)軟件對所有的患者進(jìn)行編號，并使用軟件根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則進(jìn)行分組。其中接受腰大池持續(xù)引流的40例患者分為觀察組，另外接受多次腰椎穿刺引流的40例患者為對照組。對兩組治療期間的情況進(jìn)行詳細(xì)觀察與記錄，并進(jìn)行對比分析。結(jié)果? 治療后，兩組患者腦脊液計數(shù)降低，格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分升高，其中腦脊液計數(shù)觀察組低于對照組，GCS評分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome score，GOS）高分的比例高于對照組，且無死亡病例，而對照組低分的比例高于觀察組，且除4例死亡病例，兩組治療后GOS評分分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療30d后腦梗死及積水情況比較，觀察組發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 針對重型腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，使用手術(shù)治療后采用腰大池持續(xù)引流方法，能夠緩解腦膜和腦血管受到血性腦脊液的影響，同時還能夠提高患者的預(yù)后效果。

【關(guān)鍵詞】? 重型顱腦損傷;腰大池持續(xù)引流;蛛網(wǎng)膜下腔出血;腰椎穿刺

中圖分類號? R651.15? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）15--03

重型顱腦損傷中蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率較高，且大部分患者為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，該病的發(fā)生會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦積水，同時腦脊液循環(huán)被阻斷，腦細(xì)胞代謝失調(diào)，容易出現(xiàn)腦供血障礙和頭痛等癥狀。以往采用腰椎穿刺引流血性腦脊液（多次）的方法進(jìn)行治療，但引流量有限，需要多次操作，患者難以耐受 [1-2]。本研究對重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，采用腰大池持續(xù)引流的方法，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇醫(yī)院2020年12月-2021年12月接受治療的80例重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷后1d內(nèi)入院，符合手術(shù)指征且外傷明確;入院后1d內(nèi)接受手術(shù)治療;術(shù)后采用顱腦CT復(fù)查，顯示清晰的基底池;且未見遲發(fā)性顱內(nèi)出血、彌漫性腦腫脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肝腎病變;處于休克狀態(tài);存在腦疝征象，如呼吸衰竭和循環(huán)衰竭;家屬放棄治療。對所有的患者進(jìn)行編號，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則進(jìn)行分組。觀察組40例采用腰大池持續(xù)引流，年齡21～70歲，平均年齡46.68±3.19歲;對照組采用多次腰椎穿刺引流，年齡22～69歲，平均年齡47.17±3.08歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有的患者均獲得知情權(quán)，并簽署同意書，研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后開展。

1.2? 治療方法

所有的患者均接受開顱手術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷朐汉笮酗B腦CT檢查，進(jìn)行顱內(nèi)壓控制，同時依據(jù)患者的感染情況進(jìn)行對癥治療，包括血凝酶、甘露醇、依達(dá)拉奉和氨甲環(huán)酸等。

1.2.1? 對照組? 腦脊液引流于術(shù)后24h內(nèi)完成，主要采用多次腰椎穿刺引流，控制好引流量，每次10～20ml。

1.2.2? 觀察組? 患者接受手術(shù)治療后，腦脊液引流采用腰大池持續(xù)引流法：調(diào)整患者體位，以側(cè)臥位為主，并調(diào)整患者姿勢，以弓背屈膝狀為主，明確穿刺點(diǎn)，可選擇第4、5腰椎椎間隙為穿刺點(diǎn)，也可選擇第3、4腰椎椎間隙為穿刺點(diǎn)[3]。完成穿刺后，進(jìn)行腦壓測量，如果高于200mmH2O（1mmH2O=9.78Pa），則采用20%甘露醇靜脈滴注法，劑量為125ml;如果患者的腦脊液壓不高于200mmH2O，收集少量腦脊液進(jìn)行相關(guān)檢查，將腰大池引流管置入腰椎椎管內(nèi)，深度為5～7cm，置入過程需要采用穿刺針進(jìn)行引導(dǎo)。置入后對引流管滴出的腦脊液進(jìn)行觀察，若正常者將引流裝置連接，并固定引流管。之后引導(dǎo)患者調(diào)整正確體位，以平臥位為主，并將枕頭去掉，保證引流管通暢，監(jiān)測1d內(nèi)的引流滴速和引流量，2～5滴/min，每天200～240ml。定期對穿刺點(diǎn)進(jìn)行換藥，選擇生化培養(yǎng)、常規(guī)培養(yǎng)和細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗，采用生理鹽水對引流管定期沖洗，以免蛋白過多造成引流管堵塞。及時更換引流袋，無論引流袋滿或未滿均1d更換1次，引流管留置時間最少5d，最長9d。觀察患者的臨床癥狀，同時觀察腦脊液亮度，并進(jìn)行生化檢查和常規(guī)檢查，若正常則夾閉引流管1d[2-4]。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)和昏迷指數(shù)評分：檢測治療前后腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)和昏迷指數(shù)，其中昏迷指數(shù)采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分，評分最高15分，14分以上表示清醒，9～13分為輕度昏迷，3～8分為昏迷。昏迷程度與評分呈反比。

（2）腦積水和腦梗死情況：計算兩組患者手術(shù)治療后30d腦積水和腦梗死發(fā)生率。

（3）預(yù)后評分：采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome score，GOS），共計5分，1分為死亡，2分為植物生存，3分為日常生活需要照料且重度殘疾，4分為可在監(jiān)護(hù)下工作，生活可自理，但有輕度殘疾;5分為恢復(fù)良好，能夠正常生活。分?jǐn)?shù)越低說明預(yù)后越差[5]。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗;等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）;計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。39133914-0614-435A-A632-8F385DCDA94A

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者腦脊液計數(shù)和GCS評分比較

治療前，兩組患者腦脊液計數(shù)和GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者腦脊液計數(shù)降低，GCS評分升高;其中腦脊液計數(shù)觀察組低于對照組，GCS評分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者腦梗死及腦積水發(fā)生情況比較

采用腰大池持續(xù)引流法后，觀察組患者腦梗死和腦積水發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者治療后GOS評分構(gòu)成比較

采用腰大池持續(xù)引流法后，觀察組患者GOS評分高分的比例高于對照組，且無死亡病例，而對照組低分的比例高于觀察組，且除4例死亡病例，兩組治療后GOS評分分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組。見表3。

3? 討論

重型顱腦損傷是臨床中的常見疾病，具有較高的病死率。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，重型顱腦損傷患者中出現(xiàn)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的概率較大，約占所有患者的40%～60% 。導(dǎo)致該情況發(fā)生的原因較多，如腦血管痙攣影響下腦細(xì)胞代謝異常、腦脊液受到腦血管痙攣的影響循環(huán)被阻斷，腦血管痙攣引起的腦積水也會導(dǎo)致SAH的形成[6]。腦積水分解后的產(chǎn)物會刺激到腦血管和腦膜，導(dǎo)致水腫情況愈加嚴(yán)重，致使患者腦部供血不足[7-9]。以往臨床常采用引流的方法進(jìn)行血性腦脊液的處理，一般為腰椎穿刺引流，且多次應(yīng)用，雖然具有一定的效果，但引流量有限，需要多次操作才能夠完成引流，反復(fù)穿刺會導(dǎo)致患者的依從性和耐受度下降，不利于臨床效果的提高[10]。腦神經(jīng)細(xì)胞膜上的L型Ca2+通道受到外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響后開放，Ca2+呈內(nèi)流現(xiàn)象，從而出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞代謝異常，甚至有些患者出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的情況，第3、4腦室、基底池子和中腦導(dǎo)水管均會被腦脊液中的血液成分堵塞，此時腦脊液的循環(huán)通路受到影響，除此之外，蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛孔同樣會堵塞，此時腦脊液重吸收受到影響，蛛網(wǎng)膜受到血液分解產(chǎn)物中含鐵血黃素、膽紅質(zhì)的刺激后出現(xiàn)粘連，進(jìn)而引起腦積水。一氧化氮、組胺、花生四烯酸以及5-羥色胺和內(nèi)皮素是血性腦脊液中血液成分分解后的產(chǎn)物，不僅對腦血管造成刺激，而且還會刺激腦膜，使患者出現(xiàn)血管痙攣和頭痛癥狀，極易引發(fā)腦梗死。由此可見，合理的引流方法對患者的安全性有重要意義[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腦脊液計數(shù)低于對照組，GCS評分和GOS評分高分比例高于對照組，提示采用腰大池引流的方法對對重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行治療，可明顯提升患者預(yù)后效果。

綜上所述，針對重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，術(shù)后早期采用腰大池持續(xù)引流方法，能夠緩解腦膜和腦血管受到血性腦脊液的影響，同時還能夠提高患者的預(yù)后效果。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-02-10收稿]39133914-0614-435A-A632-8F385DCDA94A