張建龍，劉丁銘，馮太升，張 明△，范潤(rùn)勇，潘玉會(huì)，馮 浩

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(蘭州 730000)；2.南充市中醫(yī)醫(yī)院(南充 637000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折(distal radius fracture，DRF)是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以?xún)?nèi)的骨折[1]，通常有腕部腫脹、壓痛和活動(dòng)受限等表現(xiàn)[2]。DRF作為發(fā)病率最高的上肢骨折，在急診處理的骨折類(lèi)型中占17%，占全身骨折的16%[3-4],占前臂骨折的72%，占四肢骨折的8%～17%[5]，且在中老年患者中，女性發(fā)病率高于男性[6]。隨著我國(guó)人口老齡化速度加快，DRF的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給患者生命健康造成了嚴(yán)重的影響。

手法復(fù)位夾板外固定是當(dāng)前保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的最主要方式，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、費(fèi)用低、固定可靠、易調(diào)整等優(yōu)勢(shì)，但單純的手法復(fù)位夾板外固定存在治療周期長(zhǎng)、腫脹消除慢、疼痛緩解慢等問(wèn)題，需聯(lián)合藥物進(jìn)行治療，以提高治療有效率、縮短治療周期。清代張秉成的《成方便讀》中記載：“痛自舒而元自復(fù)”，故方名“復(fù)元”[7]。復(fù)元活血湯其活血、化瘀、止痛的效果突出，在治療傷科疴疾時(shí)，被歷代醫(yī)家重視，并譽(yù)為“傷科第一方”，且被廣泛應(yīng)用于治療骨傷科跌打損傷等證[8]。復(fù)元活血湯為經(jīng)典方劑，雖常以活血化瘀的功效應(yīng)用于骨傷科，但在臨床運(yùn)用中需對(duì)復(fù)元活血湯進(jìn)行加減，以達(dá)到辨證論治的目的。加味復(fù)元活血湯(Jiawei Fuyuan Huoxue decoction，JFHD)，組成為柴胡、瓜蔞、蘇木、桃仁、紅花、當(dāng)歸、續(xù)斷、酒大黃、生甘草等，諸藥合用可活血化瘀、理氣止痛，氣滯血瘀伴劇痛者加川芎、三七二藥，愈合緩慢伴隨腫脹者，加乳香、沒(méi)藥二藥[9]。本研究采用JFHD聯(lián)合手法復(fù)位夾板外固定法治療DRF，通過(guò)評(píng)估患者疼痛程度、腫脹緩解程度、Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分、X線(xiàn)片愈合情況，分析其臨床療效，以期為JFHD的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2020年1月至2021年11月在南充市中醫(yī)醫(yī)院就診的60例DRF患者作為研究對(duì)象，用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]、橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)[11]、《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[12]和《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13-15]等確定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)新鮮閉合性骨折，且為單側(cè)DRF 患者；2)骨折AO分型為A、B型，年齡≥60歲，男女不限；3)愿意配合治療，知曉治療和檢查方案，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)開(kāi)放性、陳舊性或病理性DRF患者；2)伴隨嚴(yán)重肝損傷、腎功能不全、神經(jīng)損傷或心血管疾病、精神障礙、病情嚴(yán)重等患者；3)對(duì)本方案藥物過(guò)敏、孕婦或哺乳期患者；4)不耐受手法復(fù)位或不愿配合治療患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1)因誤診或在治療過(guò)程中出現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)患者；2)因藥物過(guò)敏或產(chǎn)生不良反應(yīng)患者；3)在治療期間不配合或自愿終止治療患者；4)出現(xiàn)其他重大疾病患者。對(duì)照組男9例，女21例，年齡61～72(67.03±3.44)歲；試驗(yàn)組男10例，女20例，年齡60～70(65.03±3.08)歲。兩組患者均完成治療方案，未出現(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)中的情況。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)和受傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組患者完善住院前X線(xiàn)片檢查，明確骨折分型及移位情況后，進(jìn)行手法復(fù)位夾板外固定,手法復(fù)位方法參照《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[16]。試驗(yàn)組在對(duì)照組手法復(fù)位夾板外固定方法基礎(chǔ)上給予患者JFHD口服100 mL/次，3次/d，連續(xù)服用4周。

1.3 指標(biāo)及方法

1.3.1 腫脹評(píng)分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17]中測(cè)量方法，用皮尺測(cè)量患肢治療前及治療后第1、3、7、14、28天最腫脹處的周徑(在手掌的第2至第5掌指關(guān)節(jié)處進(jìn)行測(cè)量[18])，連續(xù)測(cè)3次，計(jì)算腫脹值，腫脹值=患側(cè)周徑-健側(cè)周徑[19](cm)。

1.3.2 疼痛評(píng)估 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，VAS疼痛評(píng)分可分為5級(jí)：0級(jí)：無(wú)任何疼痛；1級(jí)：1～3分，輕度疼痛；2級(jí)：4～6分，中度疼痛；3級(jí)：7～9分，重度疼痛；4級(jí)：10分，劇痛[20]。在治療前及治療后第1、3、7、14、28天進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.3.3 Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估 用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[21]于第14、28天對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)定，根據(jù)評(píng)分總和，將腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，其中“優(yōu)”為各項(xiàng)功能得到明顯改善(評(píng)分為90～100分)；“良”為各項(xiàng)功能指標(biāo)得到好轉(zhuǎn)(評(píng)分為80～89分)；“可”為一部分功能指標(biāo)得到改善(評(píng)分為65～79分)；“差”為各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)改善(評(píng)分為<65分)，評(píng)估腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。

1.3.4 骨痂X線(xiàn)片評(píng)分 分別于傷后第14、28天進(jìn)行腕部X線(xiàn)攝片評(píng)價(jià)骨痂標(biāo)準(zhǔn)[18]，將新生骨痂分為5個(gè)等級(jí)，根據(jù)骨痂評(píng)分分析斷端愈合情況。

1.3.5 安全性分析 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17]，對(duì)服用JFHD的患者進(jìn)行安全性評(píng)定(表2)。

表2 安全性評(píng)定方法

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者疼痛感消失且無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)幾乎正常；有效：患者疼痛感減輕或部分有腫脹，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常的60%～80%；無(wú)效：患者疼痛感未消失或腫脹未改善，掌指關(guān)節(jié)不能活動(dòng)[22]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腫脹程度比較

治療第7、14天，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組腫脹程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組腫脹程度隨時(shí)間改變，治療方法與測(cè)量時(shí)間存在交互作用，隨著時(shí)間推移，兩組腫脹程度評(píng)分逐漸下降(P<0.05)(表3、圖1)。

表3 兩組患者腫脹程度比較

圖1 研究分組與腫脹值測(cè)量時(shí)間的交互作用圖

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

單變量的分析結(jié)果顯示，治療第7天，兩組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療第14天，兩組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，不同試驗(yàn)組VAS評(píng)分隨時(shí)間的不同有所改變,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，即治療方法與測(cè)量時(shí)間存在交互作用(表4、圖2)。

圖2 研究分組與VAS測(cè)量時(shí)間的交互作用圖

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估

治療14 d后，試驗(yàn)組Cooney腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者Cooney腕關(guān)節(jié)功能比較(n=30)

2.4 兩組骨痂評(píng)分比較

治療第28天，試驗(yàn)組骨痂評(píng)分較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者骨痂評(píng)分比較(分，

2.5 兩組臨床療效比較

對(duì)照組有效率73.33%，試驗(yàn)組有效率90.00%，試驗(yàn)組的臨床治療優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表7)。

表7 兩組患者臨床療效比較(n=30)

2.6 兩組安全性指標(biāo)觀察

本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸、心率、體溫、血壓等生命體征異常的情況，未發(fā)現(xiàn)服用JFHD出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

DRF是臨床上最常見(jiàn)的骨折，主要群體是中老年人，且以女性多見(jiàn)，常用保守方法治療，如手法整復(fù)、外固定和中醫(yī)功能鍛煉等[24]。西醫(yī)治療原則為力爭(zhēng)解剖復(fù)位或功能復(fù)位，主要有經(jīng)皮穿針術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、人工腕關(guān)節(jié)、骨或骨替代物移植等方法。中醫(yī)認(rèn)為，DRF患者多因受外力導(dǎo)致筋骨斷裂，產(chǎn)生腫脹疼痛，出現(xiàn)氣血不通，因此在“辯證論治”觀點(diǎn)的指導(dǎo)下，DRF主要采取活血化瘀、理氣止痛的治療。研究[25]發(fā)現(xiàn)，舒腕活血湯配合中醫(yī)手法復(fù)位可治療伸直型DRF，可加快患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度。研究[26]表明，用桃紅四物湯治療DRF，可明顯改善患者腕關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究[27]認(rèn)為，桃紅四物湯加減配合手法復(fù)位治療DRF療效優(yōu)于單用手法復(fù)位治療。研究[28]表明，小夾板外固定結(jié)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療DRF，可有效減輕患者疼痛，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折分型種類(lèi)繁多，目前并無(wú)一種單純的治療方法用于全部類(lèi)別的橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)參考臨床實(shí)踐，制定個(gè)體化治療方案，使患者在臨床治療中獲得滿(mǎn)意的治療效果。

JFHD組成為柴胡、瓜蔞(天花粉)、當(dāng)歸、續(xù)斷、蘇木、桃仁、紅花、酒大黃、生甘草等，原方中君藥為酒大黃、柴胡，酒大黃可使瘀留敗血排除體外，瘀祛而新生，柴胡疏理肝氣，使肝氣調(diào)達(dá)舒暢，兩藥合用防止敗血?dú)w肝，并使其排出體外；方中臣藥選取當(dāng)歸、桃仁、紅花之消腫止痛，活血化瘀之品，以增強(qiáng)方之活血止痛消腫的功效；佐藥選取天花粉，取其消腫散結(jié)、清熱潤(rùn)燥功效；使藥選用甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用可活血化瘀、理氣止痛。隨證加減，氣滯血瘀、劇痛者加三七、川芎；愈合緩慢、腫脹者，加沒(méi)藥、乳香[9]。JFHD經(jīng)長(zhǎng)達(dá)5年的臨床使用驗(yàn)證，療效確切，有效率高達(dá)90%，其主要功效為活血化瘀、理氣止痛，主要用于骨傷科跌打損傷等證。

綜上所述，JFHD聯(lián)合手法復(fù)位夾板外固定治療DRF的臨床療效顯著，能有效緩解疼痛、改善軟組織腫脹、促進(jìn)骨折愈合、加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。