楊 丹,胡 海

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 急診科/四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院(成都 610041)；2.四川大學(xué) 災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心(成都 610041)；3.護(hù)理學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(成都 610041); 4.四川大學(xué)華西醫(yī)院 應(yīng)急辦公室(成都 610041)；5.四川大學(xué) 緊急醫(yī)學(xué)救援綜合基地(成都 610041)；6.中國國際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)——四川(成都 610041)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是心肺血管疾病中較常見的急性病癥，發(fā)病率高，病死率僅次于腦卒中和缺血性心臟病[1]。APE主要是以肺動脈及分支因栓子(內(nèi)源性和外源性栓子)堵塞引起呼吸循環(huán)功能障礙為主要臨床特征的一種疾病[2]?；颊呔驮\的主要癥狀為胸痛、胸部憋悶、暈厥、呼吸困難、氣促、咯血等,而APE在急診初診時(shí)較難立即得到明確診斷。有研究[3]報(bào)道，APE患者符合胸痛、呼吸困難、咯血典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)者僅占20%左右，約80%患者臨床表現(xiàn)并不典型。APE癥狀表現(xiàn)多樣，無明顯特異性，其漏診率、誤診率、致殘率及病死率均較高[4]。

APE已成為危害人類健康的一種致死性疾病，但該病若能被早期發(fā)現(xiàn)，則可能得到有效治療[5-6]，因此早期明確診斷具有重要意義。目前，我國肺栓塞篩查方法以Wells評分法[7]使用較廣泛，但有研究[8]認(rèn)為，此方法準(zhǔn)確性欠佳;D-二聚體檢測導(dǎo)向的調(diào)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)(D-dimer assay-guided moderation of adjusted risk，DAGMAR)評分法在特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度方面的診斷指標(biāo)更準(zhǔn)確，但目前我國尚無關(guān)于DAGMAR的相關(guān)研究及使用報(bào)道。本研究以計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動脈造影(computed tomography pulmonary arteriography,CTPA)作為APE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，探討Wells評分法和DAGMAR評分法對APE輔助診斷的價(jià)值，以期發(fā)現(xiàn)更適合臨床應(yīng)用的APE評分方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10-12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科預(yù)檢分診胸痛中心就診的222例胸痛患者病歷記錄進(jìn)行回顧性分析，收集胸痛患者姓名、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、呼吸次數(shù)、心率、體溫、CTPA結(jié)果、出院診斷、D-二聚體、癥狀有無呼吸困難及氣緊、既往史有無血栓腫瘤、有無咯血、是否手術(shù)及有創(chuàng)操作、是否死亡及死亡診斷等信息。

1.2 方法

1.2.1 DAGMAR評分 DAGMAR評分法是以D-二聚體陽性(5.0分)、呼吸急促(1.0分)、APE/深靜脈血栓形成的病史(1.0分)、手術(shù)(-2.0分)、發(fā)熱(-1.5分)、癌癥(-1.0分)、初始呼吸頻率≥19次/min(-0.5分)進(jìn)行評分，分析DAGMAR數(shù)據(jù)，得分<2分，表示總體APE風(fēng)險(xiǎn)<1.2%。

1.2.2 Wells評分 Wells評分法是以深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)(1.0分)、肺栓塞臨床可能性評估(1.0分)、心率>100次/min(1.0分)、1月內(nèi)任意手術(shù)或有創(chuàng)操作史(1.0分)、既往病史有血栓(1.0分)、病史有咯血(1.0分)、既往病史有惡性腫瘤(1.0分)進(jìn)行評分，<2分，發(fā)生APE可能性小；≥2分，發(fā)生APE可能性大。

1.2.3 CTPA標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果下DAGMAR評分和Wells評分結(jié)果對比 將222例患者根據(jù)DAGMAR評分和Wells評分得出是否為APE，再以CTPA作為金標(biāo)準(zhǔn)以確診為APE進(jìn)行對照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 DAGMAR評分和Wells評分的一致性結(jié)果

共納入胸痛患者數(shù)據(jù)庫中就診的胸痛患者222例，排除資料不全者4例，共納入218例。其中男152例(69.7%)，女66例(30.3%)，年齡(64.0±14.6)歲。胸痛患者最終確診為APE共32例(14.68%)。DAGMAR評分為4分(2.5,4.5)；Wells評分為1分(0.0,2.0)。Wells評分與CTPA的Kappa一致性分析結(jié)果：Kappa值為0.514(P=0.001)；DAGMAR評分與CTPA的Kappa一致性分析結(jié)果：Kappa值為0.687(P<0.001)。

2.2 DAGMAR評分及Wells評分的AUC結(jié)果

DAGMAR評分和Wells評分對照APE患者的ROC中，實(shí)線代表DAGMAR評分，虛線代表Wells評分，以CTPA確診APE為標(biāo)準(zhǔn)，DAGMAR評分和Wells評分的AUC分別為0.799、0.663，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DAGMAR評分的AUC高于Wells評分(圖1)。

圖1 DAGMAR、Wells評分對照APE的ROC

2.3 DAGMAR、Wells評分對照胸痛患者的ROC比較

DAGMAR評分對照納入的218例胸痛患者AUC為0.799，Wells評分對照納入的218例胸痛患者AUC為0.663，二者曲線下面積差(△AUC)為0.137，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。DAGMAR評分的敏感性、特異性分別是56.25%、99.46%,Wells評分的敏感性、特異性分別是75.00%、44.62%(表2)。

表1 DAGMAR、Wells評分對照胸痛患者的ROC比較

表2 DAGMAR、Wells評分的各項(xiàng)診斷試驗(yàn)指標(biāo)

3 討論

APE病情進(jìn)展快、病死率高，是急診科猝死患者的主要病因之一[9]。近年我國對APE的診斷和治療水平不斷提高。研究[10]表明，2007-2016年，我國每10萬人口中的APE患者，從年齡和性別兩方面調(diào)整后，住院率從3.2%增至17.5%，住院病死率從4.7%降至2.1%。由于APE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,確診需要特殊的檢查技術(shù),導(dǎo)致臨床存在嚴(yán)重的漏診、誤診現(xiàn)象。研究[11]表明，我國APE誤診率大約為80%，美國APE誤診率為67%～73%。APE發(fā)生后，及時(shí)診斷和治療是患者預(yù)后的關(guān)鍵，否則可能增加患者病死率，同時(shí)導(dǎo)致血栓慢性化，形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，造成不可逆損害[12]。既往介入肺動脈造影是APE診斷的重要方法和依據(jù)，能準(zhǔn)確提示病變的部位及范圍，其靈敏度及特異度均>95%,但肺動脈造影需使用造影劑且屬有創(chuàng)性檢查,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性反應(yīng),因此臨床上很少將其作為APE的診斷手段,多在介入手術(shù)時(shí)應(yīng)用。目前，高分辨率CTPA逐漸替代了較傳統(tǒng)的介入肺動脈造影，成為APE診斷的首選方法[13]。CTPA具有安全、靈敏、特異性高的特點(diǎn)，是確診APE的首選檢查手段，但該方法費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜[14]。

近年來為減少不必要的有創(chuàng)檢查及降低患者的就診費(fèi)用，避免醫(yī)療資源浪費(fèi),有研究者[15]提出了標(biāo)準(zhǔn)、客觀的量表評估法。該方法通過對患者心率、呼吸、既往史、手術(shù)史、血漿D-二聚體、影像學(xué)檢查等多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，可對APE患者進(jìn)行有效的早期篩查，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。現(xiàn)國際上廣泛應(yīng)用Wells評分法作為APE的輔助診斷，該量表與APE患者臨床癥狀、體征及相關(guān)病史密切相關(guān)，重點(diǎn)強(qiáng)化首診醫(yī)師診斷APE時(shí)主觀因素的影響，具有簡單、快速、可操作性好的優(yōu)點(diǎn),便于在臨床開展。但也有研究[8]認(rèn)為，Wells評分法不夠準(zhǔn)確，對APE篩查不夠全面；DAGMAR評分法準(zhǔn)確性更好，其是在Wells評分法基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整整合，可最大限度篩查出APE，但目前我國尚無相關(guān)研究報(bào)道。

本研究以患者被CTPA確診APE為標(biāo)準(zhǔn)，提示W(wǎng)ells評分的AUC為0.663，此研究結(jié)果和國內(nèi)外研究類似。阮小貞等[14]研究納入了240例患者，通過回顧性研究計(jì)算出Wells評分的AUC為0.581；馬紅等[16]研究納入了112例患者，通過回顧性研究計(jì)算出Wells評分的AUC為0.688；彭寸敬等[17]研究納入了142例患者，通過回顧性研究計(jì)算出Wells評分的AUC為0.694；Touhami等[18]研究納入了103例患者，通過回顧性研究計(jì)算出Wells評分的AUC為0.67；Girardi等[19]研究納入了138例患者，通過回顧性研究計(jì)算出Wells評分的AUC為0.634。這些研究均提示W(wǎng)ells評分的準(zhǔn)確性尚不能滿足APE的篩查需求。本研究提示,DAGMAR評分對APE的AUC為0.799，這與國際上類似研究[8]的結(jié)果一致。本研究通過比較DAGMAR評分和Wells評分發(fā)現(xiàn)，二者對于APE患者AUC比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此DAGMAR評分法能用于APE患者的早期診斷篩查，且優(yōu)于傳統(tǒng)的Wells評分。

DAGMAR評分相較于Wells評分更適用于早期診斷篩查的另外一個(gè)原因可能與量表?xiàng)l目有關(guān)。兩個(gè)量表均采用計(jì)分方式，得分越高提示相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)越大。Wells評分表中的“肺栓塞臨床可能性評估”這個(gè)條目存在主觀性較大的不足，其評分結(jié)果與臨床人員個(gè)人能力直接相關(guān)，由此可能產(chǎn)生總分比實(shí)際情況偏低，進(jìn)而無法達(dá)到準(zhǔn)確篩查的目的。DAGMAR評分表中所有條目均為客觀評估指標(biāo)，每個(gè)條目的評估結(jié)果均可準(zhǔn)確反映患者的真實(shí)狀況，不受評估表使用者個(gè)人能力限制，因而可更靈敏地篩查出可能存在問題的患者。作為評估量表，主觀條目越多則不同使用人員間的評估結(jié)果差異越大，且這種差異很難通過培訓(xùn)達(dá)到一致，因而臨床應(yīng)用中更推薦使用客觀條目多的量表進(jìn)行評估，這種量表的優(yōu)勢在于，可通過培訓(xùn)使評估者之間在評估結(jié)果方面的差異盡量降到最低，從而得到更為客觀的結(jié)果。特別是對急性病的評估，在有限時(shí)間內(nèi)使不同評估者達(dá)到盡量一致的結(jié)果時(shí)，更推薦使用客觀條目作為評估工具。本研究結(jié)果對臨床上APE評估量表的選擇提供了新的參考。

綜上所述，Wells評分和DAGMAR評分對APE都有一定篩查價(jià)值，其中DAGMAR評分法優(yōu)于Wells評分法，準(zhǔn)確性更高，可推薦用于APE的早期篩查診斷。本研究的局限性在于僅為回顧性研究，且樣本量較少，尚有4例缺失數(shù)據(jù)，可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。今后將進(jìn)一步開展前瞻性研究，對DAGMAR評分法和Wells評分法進(jìn)行驗(yàn)證。