石瑞麗，馬寶慧，時靜華，李 榮，年媛媛，孫俊芳 朱菊如，呂 軍，齊瑞芳，郝肖瓊，田彩云

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院生理教研室，內(nèi)蒙古包頭 014040；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；3.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)

為響應(yīng)國家實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)本科人才培養(yǎng)的“早臨床”號召，全國多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校均已開展臨床專業(yè)學(xué)生的“早臨床”實踐活動，多數(shù)以在傳統(tǒng)教學(xué)中引入案例、臨床病歷或問題的形式開展。生理學(xué)是一門研究正常機(jī)體生命活動現(xiàn)象及其規(guī)律的科學(xué)，是醫(yī)學(xué)課程中的基礎(chǔ)課，更是學(xué)習(xí)臨床課程的重要基礎(chǔ)。前期，本教研室曾在教學(xué)中多次進(jìn)行PBL、翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學(xué)等多種教學(xué)模式的實踐，也取得了良好的教學(xué)效果。但就“早臨床”而言，我們認(rèn)為僅僅通過引入臨床案例的方式并不能達(dá)到理想的“早臨床”實踐目標(biāo)。因為基礎(chǔ)教師缺乏臨床工作經(jīng)驗，如果承擔(dān)全部案例教學(xué)的主講任務(wù)，難免導(dǎo)致理論與實踐脫節(jié)，也缺乏臨床教學(xué)情境的現(xiàn)場感和真實感，這樣教師對學(xué)生早期接觸臨床的主導(dǎo)作用就得不到有效發(fā)揮。因此，本研究以病例或問題呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，讓具有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生加入課堂，以基礎(chǔ)教師和臨床醫(yī)生聯(lián)席的翻轉(zhuǎn)課堂模式開展早臨床教學(xué)嘗試。我們以人數(shù)較少的麻醉學(xué)和法醫(yī)學(xué)班級作為研究對象，期望通過本次實踐為今后在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)推廣生理學(xué)的“早臨床”教學(xué)探索適當(dāng)?shù)哪Ｊ健?/p>

1 對象與方法

1.1對象 以包頭醫(yī)學(xué)院 2019 級法醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)專業(yè)5個班的學(xué)生作為研究對象。法醫(yī)班和麻醉1、2班(共113人)為觀察組(采用基于早臨床的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué))，影像醫(yī)學(xué)班、精神醫(yī)學(xué)班(共81人)為對照組(除臨床醫(yī)生參與的案例討論教學(xué)內(nèi)容外，其它教學(xué)方法與觀察組相同)。觀察組的生理學(xué)理論教學(xué)時數(shù)為72學(xué)時，對照組理論教學(xué)時數(shù)為64學(xué)時，比較接近。不同專業(yè)均在秋季同步授課，教學(xué)內(nèi)容及進(jìn)度基本相同，并且由相同的教師講授。

1.2教材和教學(xué)內(nèi)容 各班學(xué)生均選用人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《生理學(xué)》統(tǒng)編教材，選擇循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容開展基于早臨床的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。

1.3方法

1.3.1對照組 教師按照培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱認(rèn)真?zhèn)湔n，線下使用 PPT 多媒體課件進(jìn)行教學(xué)，線上教學(xué)以優(yōu)慕課網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源作為輔助。采用教師講解，學(xué)生聽課的教學(xué)模式。教學(xué)過程中突出課程內(nèi)容的重點難點。上課初10分鐘提問復(fù)習(xí)，課后安排作業(yè)或測試題鞏固所學(xué)知識。

1.3.2觀察組 觀察組課程安排包括常規(guī)教學(xué)和臨床醫(yī)生入課堂教學(xué)兩部分。常規(guī)教學(xué)采用與對照組相同的教學(xué)模式；臨床醫(yī)生入課堂教學(xué)部分采用案例教學(xué)法，以翻轉(zhuǎn)課堂的形式開展。實施流程如下：(1)考核方案的制定和告知。學(xué)生的結(jié)課成績采用過程性評價方式，其中包括案例討論課的成績。討論稿的書寫質(zhì)量、課堂答辯水平、小組各成員在本組和其他小組答辯過程中的參與程度等都作為打分依據(jù)，在開課初及時通知學(xué)生，以此激發(fā)學(xué)生參與討論課的熱情。(2)成立學(xué)習(xí)小組。觀察組每個班分為4～5個學(xué)習(xí)小組，按照課下方便組織在一起進(jìn)行小規(guī)模討論交流為原則，由學(xué)生自愿組合。任命1名小組長。(3)臨床醫(yī)生入課堂教學(xué)的鋪墊階段。授課教師精選本節(jié)課所講授的，與本章的知識點密切相關(guān)、同時又能體現(xiàn)本章教學(xué)的重點或難點的討論題上傳網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，在學(xué)生做出充分思考和反饋后，由教師在下次課堂中有針對性地進(jìn)行總結(jié)分析或在下次課堂教學(xué)開始時設(shè)置問題，引導(dǎo)學(xué)生思考和回答，力求通過反復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)學(xué)生對生理學(xué)知識的分析能力。(4)臨床醫(yī)生入課堂教學(xué)階段。采用問題或案例分析法，通過臨床醫(yī)生與基礎(chǔ)老師共同授課、臨床醫(yī)生為主的翻轉(zhuǎn)式課堂教學(xué)形式實現(xiàn)。①課前選取血液循環(huán)和消化吸收生理章節(jié)內(nèi)容，與臨床醫(yī)生反復(fù)交流，最終形成具體的典型臨床案例。在討論課前一周將案例通知學(xué)生，要求每個學(xué)習(xí)小組的同學(xué)在課前廣泛查閱文獻(xiàn)，相互進(jìn)行充分交流，最后達(dá)成共識并寫出討論稿。②討論課上，臨床醫(yī)生與基礎(chǔ)老師各1名共同授課，老師隨機(jī)抽取學(xué)習(xí)小組，要求該小組的全部成員都上講臺，由學(xué)生選出的1～3名代表講解案例的分析和答案，然后接受全體學(xué)生的提問并進(jìn)行答辯。在整個過程中鼓勵全組同學(xué)都要參與。答辯過程中臨床和基礎(chǔ)的老師都可以穿插提問，引導(dǎo)學(xué)生的思路，保證臨床與基礎(chǔ)知識的對接。③教師點評。答辯環(huán)節(jié)之后，由臨床教師對學(xué)生的思路、答案、提問及答辯表現(xiàn)進(jìn)行點評，肯定成績的同時也要指出不足，這個過程中要注重通過教師的引導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生對理論知識的理解和在實踐中的運用能力。教師也可以針對重要知識點引入較新的科研進(jìn)展，拓展學(xué)生的知識領(lǐng)域。

1.4教學(xué)效果的評價 教師設(shè)計反饋意見調(diào)查表，課程結(jié)束后，通過優(yōu)慕課平臺或問卷星對觀察組和對照組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1觀察組學(xué)生對教學(xué)的體會和評價 對觀察組學(xué)生以不記名的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷113 份，回收 102份，多數(shù)學(xué)生能積極配合調(diào)查并認(rèn)真完成選項。調(diào)查顯示，絕大部分學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)方法可以加強(qiáng)對理論知識的應(yīng)用、能鍛煉自主學(xué)習(xí)能力、能更早培養(yǎng)臨床思維，愿意積極參與；大多數(shù)同學(xué)對臨床醫(yī)生參與的案例教學(xué)法持積極肯定態(tài)度，并認(rèn)為案例討論課占到總學(xué)時的20 %～40 %比較合適。見表1。

表1 觀察組學(xué)生對教學(xué)的體會和評價(n, %)

2.2觀察組和對照組學(xué)生對線上學(xué)習(xí)的體會和態(tài)度對比 對兩組生以不記名的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察組發(fā)放問卷113 份，回收 102份；對照組發(fā)放問卷81份，回收64份。比較兩組學(xué)生對線上學(xué)習(xí)的體會和態(tài)度，發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生更愿意按時完成課程學(xué)習(xí)，而且更喜歡拓展閱讀和討論題形式的教學(xué)資源，表明觀察組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性更高，對學(xué)習(xí)的廣度和深度也有更高的要求。此外，觀察組學(xué)生更喜歡借助積極提問和交流完成課程學(xué)習(xí)，對自我學(xué)習(xí)管理能力的認(rèn)可程度也較強(qiáng)。見表2。

表2 兩組學(xué)生對線上學(xué)習(xí)的體會和態(tài)度對比(n, %)

3 討論

3.1臨床教師參與的聯(lián)席課堂的優(yōu)勢 2012年教育部和衛(wèi)生部出臺指導(dǎo)意見，指出要改革五年制本科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，實現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床[1]。早期臨床教育對于提升醫(yī)學(xué)生的臨床知識與臨床技能、培養(yǎng)臨床思維與人文素養(yǎng)，進(jìn)而培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才具有重要意義[2]。本教研室多年以來堅持教學(xué)改革，試圖通過引入與臨床情境密切關(guān)聯(lián)的問題或案例，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和實踐能力，收到了良好的教學(xué)效果[3-4]。在此基礎(chǔ)上，我們借鑒“基礎(chǔ)-臨床聯(lián)動課堂”[5]模式，并結(jié)合我校教學(xué)實際，應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂開展案例教學(xué)。課堂中邀請有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生加入，以期達(dá)到使學(xué)生更真實地早期接觸臨床、實現(xiàn)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)與臨床實踐融通的教學(xué)目的。這種聯(lián)系課堂的模式能夠使臨床教師的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。在課前案例準(zhǔn)備階段，通過基礎(chǔ)教師和臨床教師的反復(fù)交流，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要知識點充分融合滲透到具體臨床問題中；課堂討論階段，在對學(xué)生的思路、答案、提問及答辯表現(xiàn)進(jìn)行點評的過程中，臨床教師可以通過講述自己處置臨床案例的親身實踐，將臨床工作的真實情境生動地展示出來，讓學(xué)生直觀地體會到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識對臨床實踐的指導(dǎo)作用，并深刻領(lǐng)悟?qū)W習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的重要性，激發(fā)學(xué)生對目前生理學(xué)知識的學(xué)習(xí)興趣，也能更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和分析解決問題的能力。此外，臨床和基礎(chǔ)的教師通過良好互動，發(fā)揮了相得益彰的效果，也實現(xiàn)了相互學(xué)習(xí)的目的。

3.2教學(xué)體會和努力方向 本輪教學(xué)帶給我們一些啟發(fā)，也是我們今后需要大力改進(jìn)的方面。首先，充分的集體備課是成功開展基礎(chǔ)和臨床教師聯(lián)席課堂的前提和保證。在案例準(zhǔn)備階段，基礎(chǔ)和臨床教師應(yīng)該充分溝通，針對每個知識點的選取和細(xì)化、如何將生理學(xué)基礎(chǔ)知識點與臨床知識對接等問題反復(fù)交流?；A(chǔ)老師熟悉大二年級學(xué)生的學(xué)情，結(jié)合該學(xué)習(xí)階段學(xué)生實際的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)，對臨床老師提供的案例提出適當(dāng)修改意見，讓學(xué)生能更容易理解案例中的臨床術(shù)語。其次，教學(xué)目標(biāo)一定要從生理學(xué)研究內(nèi)容出發(fā)，關(guān)注臨床案例中癥狀、體征出現(xiàn)的機(jī)制、治療藥物的作用機(jī)制、輔助檢查涉及的相關(guān)基礎(chǔ)知識等，而不是臨床工作中具體的診治和檢查方法，這也是需要不斷與臨床教師交流的內(nèi)容。再者，所有這些工作，要求生理學(xué)的教師不僅僅具備生理學(xué)知識，而且熟悉病例所涉及的解剖學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的知識，這對教師的知識儲備提出了更高的要求，需要我們在今后工作中不斷努力提升自身專業(yè)素質(zhì)。此外，這種教學(xué)模式對基礎(chǔ)和臨床教師的課堂駕馭能力和引導(dǎo)溝通能力也提出了更高的要求，也需要在今后工作中努力提升。

在本次教學(xué)嘗試中，我們遇到了很多困難，工作也存在很多不足之處。即便如此，通過問卷調(diào)查我們也欣喜地發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為很有必要開展臨床醫(yī)生參與的案例討論課的觀察組學(xué)生占比高達(dá)91.4 %，多數(shù)學(xué)生對討論課提供的案例，組織方式等表示認(rèn)可，認(rèn)為該教學(xué)模式能夠促進(jìn)自身臨床思維的培養(yǎng)、鍛煉自身知識應(yīng)用能力和學(xué)習(xí)交流能力，并愿意積極參與。難能可貴的是，與對照組相比，更多觀察組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性更高，對學(xué)習(xí)的廣度和深度也有更高的要求，說明絕大多數(shù)學(xué)生對臨床教師參與的聯(lián)席課堂教學(xué)模式持支持態(tài)度，這些研究結(jié)果也為我們今后繼續(xù)開展教學(xué)實踐提供了莫大的動力。在今后工作中我們將努力針對一些問題進(jìn)行改進(jìn)。比如在師資緊缺的條件下如何減少作為研究對象的班級數(shù)量，以便更有效地組織課堂討論；如何在生理學(xué)課程教學(xué)任務(wù)繁重的前提下精心安排教改內(nèi)容，保證教學(xué)任務(wù)的按時完成；如何對自主學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)；如何在今后聯(lián)席課堂中加入課程思政，對學(xué)生進(jìn)行更直觀的職業(yè)道德教育等。教學(xué)改革之路任重道遠(yuǎn)，需要我們在今后的教學(xué)實踐中不斷總結(jié)和改進(jìn)，以期探索出一條更有效達(dá)成“早臨床”目標(biāo)的生理學(xué)教學(xué)模式，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。