吳 辰,魏云海,沈小英,尹 磊,汪偉民

吳辰,魏云海,沈小英,尹磊,汪偉民,湖州市中心醫(yī)院,湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院胃腸外科 浙江省湖州市 313000

0 引言

胃癌是臨床上十分常見的腫瘤疾病,胃癌死亡率位居我國(guó)消化道惡性腫瘤的首位,每年約有20萬(wàn)人死于胃癌,在全部惡性腫瘤死亡率中占1/4,且每年新增胃癌人數(shù)達(dá)兩萬(wàn)人.胃癌的早期癥狀不明顯,隨著病情的不斷發(fā)展會(huì)出現(xiàn)消化不良及胃痛等胃部癥狀.防止癌細(xì)胞擴(kuò)散的最后一道屏障是胃壁的漿膜層,臨床上判斷進(jìn)展期胃部腫瘤患者手術(shù)治療后的重要指標(biāo)是胃壁漿膜面是否受到侵襲.漿膜類型對(duì)胃癌的分期有直接影響,對(duì)胃癌的預(yù)后效果也有一定的作用.控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分主要對(duì)血清總膽固醇水平、外周血管淋巴細(xì)胞總數(shù)和血清蛋白水平進(jìn)行計(jì)算,是一種簡(jiǎn)單、便捷、全面評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),在多種臨床疾病的預(yù)后均有很好的預(yù)測(cè)作用.但我國(guó)尚無(wú)不同漿膜型胃癌患者的生存預(yù)后分析及在不同控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(control nutritional status,CONUT)的生存狀況研究.本文旨在研究不同漿膜類型胃癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素及分析在不同CONUT評(píng)分的生存狀況.

1 材料和方法

1.1 材料 將2015-01/2017-01在我院胃腸外科進(jìn)行胃癌根治術(shù)的326例患者納入本次研究.入組標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中觀察漿膜類型清晰可見;(2)經(jīng)病理確診為原發(fā)性胃癌,且癌細(xì)胞無(wú)病灶轉(zhuǎn)移患者;(3)無(wú)血液系統(tǒng)疾病和肝腎方面的疾病;(4)患者及家屬知情同意并配合治療者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肺功能異常患者;(2)有術(shù)前輔助化療史病人;(3)病理顯示有合并其他腫瘤患者;(4)依從性較差,嚴(yán)重精神疾病,不配合治療者. 其中男154例,女172例,年齡(42-69)歲,平均(67.56±9.56)歲.將所有納入標(biāo)準(zhǔn)患者分為4組,分別為正常型和反應(yīng)型(86例)、結(jié)節(jié)型(88例)、腱狀型(67例)、多彩彌漫型(85例).本次研究已取得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并獲取所選患者及家屬同意,均已簽訂知情同意書.

1.2 方法 記錄患者血清總膽固醇水平、外周血管淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清蛋白水平及并計(jì)算控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分;收集所有患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)方式、切除范圍、漿膜類型等各項(xiàng)臨床或病理指標(biāo).五種漿膜類型的主要表現(xiàn)為:(1)正常型:漿膜的形態(tài)、顏色與正常漿膜無(wú)太大差別,其邊界不清;(2)反應(yīng)型:漿膜主要顏色為灰白色或暗紅色,表面平滑或有少許粗糙感;(3)結(jié)節(jié)型:漿膜有數(shù)個(gè)黃豆粒大小的突起;(4)腱狀型:與腱膜相似,漿膜光滑,邊界不清;(5)多彩彌漫型:顏色呈暗紅色或深灰色,在漿膜面上密布有小顆粒,彌漫于漿膜,邊界消失,圖1.CONUT標(biāo)準(zhǔn)通過血清總膽固醇水平、外周血管淋巴細(xì)胞總數(shù)和血清蛋白水平進(jìn)行賦值評(píng)分.血清總膽固醇≥180 mg/dL計(jì)為0分,(140-179) mg/dL計(jì)為1分,(100-139) mg/dL計(jì)為2分,＜100 mg/dL計(jì)為3分;外周血管淋巴細(xì)胞總數(shù)≥1600個(gè)/mL計(jì)為0分,(1200-1599)個(gè)/mL計(jì)為1分,(800-1199)個(gè)/mL計(jì)為2分,＜800個(gè)/mL計(jì)為3分;血清白蛋白≥3.50 g/dL計(jì)為0分,(3.00-3.49)g/dL計(jì)為2分,(2.50-2.99) g/dL計(jì)為4分,＜2.50 g/dL計(jì)為6分.由此累計(jì)總分12分,0-1分提示機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),CONUT≥2分即表示機(jī)體可能存在營(yíng)養(yǎng)不良,評(píng)分越高,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差.使用電話隨訪或醫(yī)院隨訪記錄對(duì)患者生存數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄,隨訪至患者死亡或隨訪至2022-01.

圖1 漿膜分型示意圖. A:正常型圖片;B:反應(yīng)型圖片;C:結(jié)節(jié)型圖片;D:腱狀型圖片;E:多彩彌漫型圖片.

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量數(shù)據(jù)均采用mean±SD表示,以檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)的比較,所有計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)均采用[(%)]表示,以2檢驗(yàn)兩組間數(shù)據(jù)的比較;采用Kaplan-Meier法,分析患者的生存時(shí)間情況,采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型,分析患者預(yù)后影響因素.＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 Cox模型預(yù)后生存分析 Cox模型預(yù)后生存分析結(jié)果顯示正常型和反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型患者其生存影響因素為TNM分期及CONUT(＜0.05);腱狀型生存影響因素為腫瘤分化和TNM分期(＜0.05);多彩彌漫型生存影響因素為腫瘤分化、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＜0.05).表1-4.

表1 正常型和反應(yīng)型胃癌患者預(yù)后生存單因素及多因素分析

表2 結(jié)節(jié)型胃癌患者預(yù)后生存單因素及多因素分析

表3 腱狀型胃癌患者預(yù)后生存單因素及多因素分析

表4 多彩彌漫型胃癌患者預(yù)后生存單因素及多因素分析

2.2 分析不同漿膜類型胃癌患者在不同CONUT評(píng)分的生存狀況 正常型和反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型CONUT低分和高分患者5年生存率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),腱狀型和多彩彌漫型CONUT低分和高分患者5年生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.表5、圖2.

圖2 不同漿膜類型胃癌患者5年生存曲線圖. A:正常型和反應(yīng)型5年生存曲線;B:結(jié)節(jié)型5年生存曲線;C:腱狀型5年生存曲線;D:多彩彌漫型5年生存曲線.

表5 不同漿膜類型胃癌患者在不同CONUT評(píng)分的生存狀況

3 討論

胃癌為世界上常見的癌癥,因其早期無(wú)明顯癥狀,且大對(duì)數(shù)患者在被確診為胃癌的時(shí)候癌癥已經(jīng)發(fā)展到了中晚期,具有非常高死亡率.根治胃癌的主要臨床方法為腫瘤切除手術(shù),但仍有20%-40%的患者術(shù)后復(fù)發(fā).隨著醫(yī)療條件的不斷進(jìn)步,臨床上對(duì)于胃癌預(yù)后有了進(jìn)一步的改善,早期確診胃癌并及時(shí)治療患者5年的生存率可達(dá)90%,但是中晚期胃癌確診患者術(shù)后5年生存率卻只有30%.

臨床研究發(fā)現(xiàn),不同漿膜類型對(duì)胃癌分期的判斷可以有效彌補(bǔ)TNM分期,通過觀察胃部不同的漿膜特征,將漿膜分為五種類型,分別為:正常型、反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型、腱狀型、多彩彌漫型.本次研究將正常型和反應(yīng)型納為一組,其他根據(jù)各類型分為3組.結(jié)合本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),顯示正常型和反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型患者其生存影響因素為TNM分期及CONUT(＜0.05);腱狀型生存影響因素為腫瘤分化和TNM分期(＜0.05);多彩彌漫型生存影響因素為腫瘤分化、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＜0.05).臨床上,在判斷癌組織變化時(shí)漿膜類型作為一重要指標(biāo)對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義,并且胃癌的預(yù)后與術(shù)中腫瘤的切除程度以及淋巴結(jié)清掃程度有著密切關(guān)系.同時(shí),本文也分析了不同漿膜類型胃癌患者在不同CONUT評(píng)分的生存狀況,發(fā)現(xiàn)正常型和反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型CONUT低分和高分患者5年生存率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),腱狀型和多彩彌漫型CONUT低分和高分患者5年生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.CONUT評(píng)分作為客觀評(píng)估人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo),與目前公認(rèn)的SGA、FNA主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具相比,該評(píng)分具有更高的敏感性和特異性.本文顯示胃癌患者預(yù)后與CONUT評(píng)分具有密切關(guān)系,可能與CONUT評(píng)分的3個(gè)構(gòu)成要素相關(guān).膽固醇可反映能源儲(chǔ)備,通過多種信號(hào)通路影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展;Kang等研究表明,低膽固醇水平是胃癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)則反映腫瘤患者的免疫水平,低淋巴細(xì)胞水平的胃癌患者會(huì)因免疫力低下從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)及擴(kuò)散.白蛋白水平作為機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo),反映肝功能及免疫反應(yīng)水平,低白蛋白血癥患者,因其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝功能及免疫功能的問題,而使得胃癌患者產(chǎn)生的不良預(yù)后,上述機(jī)制或許能夠解釋本研究所觀察到的結(jié)果.不僅如此通過本實(shí)驗(yàn)以及大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),胃癌的預(yù)后情況也受到術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的影響,表現(xiàn)為術(shù)前身體質(zhì)量指數(shù)水平低,血清白蛋

白水平的持續(xù)下降及貧血的發(fā)生,并且貧血為胃癌患者最為常見的并發(fā)癥,可造成局部腫瘤出現(xiàn)缺血缺氧導(dǎo)致基因發(fā)生異常表達(dá),降低患者機(jī)體免疫能力不利于預(yù)后.

4 結(jié)論

綜上所述,不同漿膜類型胃癌患者具有不同的生存影響因素,在臨床上可根據(jù)患者的不同影響因素預(yù)測(cè)不同漿膜類型患者的預(yù)后;術(shù)前控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分作為評(píng)估不同漿膜類型胃癌患者預(yù)后的指標(biāo)之一,可提示該患者預(yù)后稍差.但本次研究也有相對(duì)的局限性,比如治療地區(qū)單一、選擇樣本過程中會(huì)出現(xiàn)偏差等,還需通過長(zhǎng)期積累和進(jìn)一步的分析.

胃癌患者的預(yù)后受到手術(shù)過程中腫瘤組織切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍的影響,而漿膜類型是癌組織變化情況的中重要的判斷標(biāo)準(zhǔn).同時(shí),不同漿膜類型患者預(yù)后亦與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)存在緊密的聯(lián)系,分析不同漿膜類型胃癌患者預(yù)后的影響因素及與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系,能指導(dǎo)患者圍術(shù)期診療.

分析不同漿膜類型胃癌患者預(yù)后的影響因素,并完成單因素及多因素Logistic回歸分析,進(jìn)一步闡明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響.

研究影響不同漿膜類型胃癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響.

選擇研究時(shí)間段內(nèi)我院胃腸外科胃癌根治術(shù)患者為對(duì)象.觀察漿膜類型將患者常規(guī)分為正常型和反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型、腱狀型、多彩彌漫型,并對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪或隨訪至患者死亡,記錄患者臨床和病理指標(biāo),采用Cox模型預(yù)后生存分析探究影響不同漿膜類型胃癌患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素.

Cox模型預(yù)后生存分析結(jié)果表明:正常型和反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型患者其生存因素為TNM分期、控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(control nutritional status,CONUT)(＜0.05);腱狀型生存因素為腫瘤分化和TNM分期(＜0.05);多彩彌漫型生存因素為腫瘤分化、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＜0.05).正常型和反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型CONUT低分和高分患者5年生存率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),腱狀型和多彩彌漫型CONUT低分和高分患者5年生存率無(wú)明顯差異.

從本研究中可得出以下結(jié)論:不同漿膜類型胃癌患者具有不同的生存影響因素,可根據(jù)患者預(yù)后可能的影響因素采取相應(yīng)的措施干預(yù).同時(shí),術(shù)前控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分可作為評(píng)估不同漿膜類型胃癌患者預(yù)后的指標(biāo)之一.

從本研究結(jié)果看出,不同漿膜類型胃癌患者生存期受到的影響因素較多,且不同因素能相互作用及影響.因此,漿膜類型胃癌治療過程中應(yīng)針對(duì)上述可能的因素采取相應(yīng)的措施干預(yù),強(qiáng)化患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù).后續(xù)研究需進(jìn)一步增加樣本量,進(jìn)一步明確患者不同漿膜類型胃癌患者生存預(yù)后的影響因素,明確患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)不同不同漿膜類型胃癌患者生存預(yù)后的影響,以指定相應(yīng)措施,改善患者預(yù)后.