袁存立 劉 勇 鄭成彩 晁 方

(1日照市中心醫(yī)院，日照 276800；2日照市人民醫(yī)院，日照 276826)

喉鱗狀細胞癌是我國頭頸部常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于鼻咽癌[1]。聲帶白斑是聲帶黏膜轉(zhuǎn)變成喉鱗狀細胞癌的過渡階段，是聲帶黏膜上的片狀角化增生[2]，屬于癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)治療有利于緩解病情進展。傳統(tǒng)手術(shù)方式為聲帶黏膜剝脫或聲帶擴大切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷過大，易損傷聲帶固有層[3-4]。

低溫等離子射頻消融術(shù)(Coblation)是目前耳鼻咽喉科應(yīng)用廣泛的一種外科技術(shù)，在治療肥厚性鼻炎、鼻腔腫瘤、腺樣體和扁桃體肥大中普遍應(yīng)用。隨著技術(shù)日益成熟，臨床適應(yīng)癥不斷擴大，低溫等離子射頻消融的應(yīng)用從鼻部延伸到頭頸部腫瘤的治療，并以創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點越來越受人們關(guān)注[5]。本研究采用支撐喉鏡暴露病變組織后于聲帶黏膜下注射生理鹽水，隨即采用低溫等離子射頻消融術(shù)促使病變組織分解和清除，與單純的低溫等離子射頻消融術(shù)療效對比研究，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年10月在日照市中心醫(yī)院收治的聲帶白斑患者43例。納入標準：1)符合聲帶白斑的診斷標準；2)雙側(cè)聲帶白斑分次手術(shù)治療；3)聲帶病變側(cè)第一次行手術(shù)治療，初次門診病理檢查均伴鱗狀上皮中度不典型增生；4)留取聯(lián)系方式，術(shù)后能堅持隨訪；5)患者及家屬均簽署術(shù)前知情同意書。排除標準：1)聲帶白斑突破黏膜固有層，浸及肌層；2)先天性發(fā)音障礙，或者其他原因?qū)е侣晭Ъ膊。?)既往做過聲帶或者切除聲帶白斑手術(shù)，不是初次手術(shù)；4)患肝腎功能損害等基礎(chǔ)疾病者；5)不能長期隨訪的患者?；颊吣挲g為39～73歲，年齡中位數(shù)為56歲；男性36例，女性7例；吸煙者39例，不吸煙者4例；以咽喉不適、嗓音嘶啞為主訴，病程1～14月，平均3.53月。43例患者采納隨機抽簽原則將其分為觀察組24人和對照組19人。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對照組采用喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù) 患者取仰臥位，全麻成功后，經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露病變組織，距離白斑約2mm處切開聲帶黏膜，將低溫等離子射頻消融刀頭設(shè)計成合適的彎曲角度，完整切除黏膜病變組織。

1.2.2觀察組采用黏膜下注射生理鹽水輔助喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)(改良術(shù)) 患者取仰臥位，全麻成功后，經(jīng)口插入支撐喉鏡暴露病變組織，往白斑底部及周邊黏膜下注射生理鹽水，使病變部位及周邊充盈鼓起，使白斑邊緣外至少2mm寬度的視野清晰暴露，將低溫等離子射頻消融刀頭設(shè)計成合適的彎曲角度，沿白斑邊緣2mm處切開聲帶黏膜，安全完整切除黏膜病變組織，界限清晰地保留黏膜下固有層。

術(shù)后兩組患者行糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，并給予靜脈輸入抗生素預(yù)防感染，注意聲音休息2周，禁食過硬、過熱、辛辣刺激性等食物，并做呼吸發(fā)音練習，預(yù)防聲帶粘連。

1.3 臨床評價指標

1.3.1術(shù)中指標評價 兩組分別記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后NRS疼痛評分。1)患者單側(cè)聲帶白斑切除手術(shù)時間。待全身麻醉消毒鋪巾完成，置入支撐喉鏡暴露聲門完畢后計時開始，到支撐喉鏡下單側(cè)聲帶白斑完全切除，完成徹底止血，準備退出支撐喉鏡時計時結(jié)束。2)聲帶白斑切除術(shù)中出血量。術(shù)前準備2cm×2cm大小單層紗布塊，制作成“小魚”，手術(shù)中用“小魚”清除聲帶黏膜滲出血液，將完全變成紅色的“小魚”記錄出血量為0.1ml。3) 術(shù)后8h患者疼痛強度自評。采納疼痛數(shù)字評分法(Numeric Rating Scales,NRS)，取值0～10分，分值越高，疼痛級別越強。設(shè)定無疼痛：0分；輕度疼痛，能忍受(不影響睡眠)：1～3分；中度疼痛，尚能忍受(輕度影響睡眠)：4～6分；重度疼痛，難忍受且影響食欲(嚴重影響睡眠)：7～10分。

1.3.2術(shù)后隨訪指標 兩組患者于術(shù)后2周、1個月和4個月進行電子喉鏡檢查；術(shù)后第1個月隨訪一次，后每季度隨訪一次；滿1年后每6個月隨訪一次，共追蹤隨訪3年，近期術(shù)后不足3年者實施平行隨訪至2021年10月，詢問考察患者術(shù)后恢復(fù)及疾病復(fù)發(fā)情況，計算復(fù)發(fā)率。

嗓音障礙主觀感受：采用主觀嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index,VHI)[6]調(diào)查評估患者住院后術(shù)前和術(shù)后1個月嗓音變化。VHI調(diào)查評估分為功能、生理、情感3個模塊，每個模塊各設(shè)計10道用以描述患者嗓音的主觀感受類題目，評分共分5個等級，其中0分為“沒有”，1分為“很少”，2分為“有時”，3分為“經(jīng)?！保?分為“總是”。總分為120分?；颊叻种翟礁哒f明嗓音障礙主觀感受越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標

相對于對照組，觀察組手術(shù)時間明顯縮短、出血量顯著減少、疼痛明顯降低，兩組間存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)效果指標比較

2.2 兩組術(shù)后隨訪指標

兩組患者術(shù)后均較術(shù)前有不同程度的嗓音障礙緩解效果(P<0.001)。組間比較顯示在嗓音障礙識別方面存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)。見表2。

表2 患者術(shù)后主觀嗓音障礙分析(分，

2.3 觀察組患者電子喉鏡檢查結(jié)果

對比患者術(shù)前及術(shù)后5個月內(nèi)行3次電子喉鏡檢查效果，觀察組患者術(shù)后普遍聲帶黏膜光滑平整，活動良好，閉合發(fā)音正常，病理檢查結(jié)果為鱗狀細胞中度不典型增生。見圖1。

A.術(shù)前喉鏡圖像；B.術(shù)后1個月喉鏡圖像；C.術(shù)后病理圖像(×40)

2.4 兩組患者長期隨訪復(fù)發(fā)率情況

所有患者中最多隨訪8次，未滿3年平行隨訪最少4次(1例)，平均隨訪7.23次。觀察組復(fù)發(fā)人數(shù)1例，復(fù)發(fā)率為4.17%；對照組復(fù)發(fā)人數(shù)5例，復(fù)發(fā)率為26.32%，觀察組復(fù)發(fā)率較對照組降低(Z=-2.033，P=0.042)。

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，聲帶白斑患病率1%～6%[7]，男性較高，好發(fā)年齡在45～64歲[8]。聲帶白斑作為喉癌前病變，具有惡變潛能及傾向，一直是臨床及科研專家關(guān)注的焦點。臨床工作中多應(yīng)用電子喉鏡等檢查工具充分評估病情，治療原則上以聲休、戒煙酒和抑酸等保守治療和/或手術(shù)治療[9]。手術(shù)治療通常采用顯微喉鏡下或電子喉鏡下治療[10-12]。低溫等離子射頻消融技術(shù)以清晰無血視野、減少創(chuàng)傷、手術(shù)時間短及較好的手術(shù)療效，正越來越多地被應(yīng)用于喉良性或惡性腫瘤的手術(shù)治療[13]。刀頭可根據(jù)喉室、聲帶、前聯(lián)合、聲門下等不同角度的手術(shù)需要做多角度彎曲，從而消除視線盲區(qū)病變切除困難的問題。

本研究從治療經(jīng)驗中總結(jié)分析，追求更加安全有效的臨床治療方法，減輕患者生理及心理創(chuàng)傷。研究結(jié)果顯示，術(shù)中首先在聲帶黏膜下注射生理鹽水，將病灶與黏膜固有層分離，能獲得完整清晰的腫瘤邊界，易于刀頭沿生理鹽水注射分離層切除病灶，切緣清晰，為術(shù)后聲帶黏膜上皮修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造了必要條件；射頻刀頭利用生理鹽水導(dǎo)電后產(chǎn)生的等離子，將聲帶黏膜淺固有層分子鍵打開，精準微創(chuàng)切除病灶，聲帶固有層及肌層保留完整，術(shù)后愈合更完美。手術(shù)對聲帶組織的熱損傷降低，術(shù)后患者恢復(fù)時間快、嗓音恢復(fù)效果好，患者滿意度高。與單純的低溫等離子射頻消融術(shù)相比，更容易找到黏膜下層間隙，同時手術(shù)時間更短、出血量更少、術(shù)后痛感低等優(yōu)點，證明了此改良方法更微創(chuàng)。

聲帶白斑術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.5%～46.6%，不同的手術(shù)方式復(fù)發(fā)率不同[14]。本研究術(shù)后1個月VHI隨訪測試表明，實施聲帶白斑低溫等離子手術(shù)能有效緩解患者發(fā)音障礙，尤其以本文的改良手術(shù)方法效果更顯著。長期隨訪觀察組復(fù)發(fā)率4.17%，遠低于對照組的26.32%，證明改良方法的治愈率明顯提高。因此，我們認為在黏膜下固有層注射生理鹽水輔助低溫等離子射頻消融手術(shù)近、遠期療效可靠，復(fù)發(fā)率較低，進而能獲得更高的臨床治愈率。

當然，本研究尚存在很多不足之處，由于低溫等離子射頻消融技術(shù)應(yīng)用時間不長，納入觀察組及對照組的患者數(shù)不多，樣本代表性有待增強。而且研究過程中采用的評價指標不多，后續(xù)將考慮擴增評價指標。但利用聲帶黏膜下注射生理鹽水輔助低溫等離子射頻消融切除聲帶白斑的手術(shù)療效顯著，該經(jīng)驗值得臨床推廣。