石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

馬金生 劉紅霞 王 林 李 霞(石家莊 050035)

提要 目的：研究丹芪生脈飲對慢性心力衰竭(CHF)患者心功能、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、中醫(yī)證候評分的影響，評定益氣養(yǎng)陰法對CHF患者的臨床療效及其對CHF辨治的指導意義。方法：選取110例中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證的CHF患者，隨機分為2組，對照組55例給予西藥常規(guī)治療，觀察組55例在對照組用藥基礎上加用丹芪生脈飲(連續(xù)服用4周)，檢測患者心功能和血漿NT-proBNP水平、中醫(yī)證候評分以評價臨床療效。結(jié)果：觀察組的總有效率85.45%，顯著高于對照組的總有效率70.9%(P<0.05)；與治療前的臨床數(shù)據(jù)相比較，2組患者治療后射血分數(shù)(LVEF)提高、血漿NT-proBNP水平、中醫(yī)證候評分下降(P<0.05，P<0.01)；2組治療后比較，觀察組患者的LVEF、血漿NT-proBNP含量、中醫(yī)證候評分較對照組改善明顯(P<0.05)；2組對左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)的影響差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：丹芪生脈飲與西醫(yī)聯(lián)合治療可以使CHF氣陰兩虛證患者心功能指標明顯改善，使血漿NT-proBNP水平顯著降低，臨床療效確切。

心力衰竭(簡稱心衰)又稱心功能不全，是由任何心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能障礙，致使心室充盈受損，心輸出量降低，導致人體出現(xiàn)以肺淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)的一組復雜臨床綜合征[1]。該病病情復雜，臨床表現(xiàn)多樣，目前西醫(yī)臨床多以β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等藥物聯(lián)合應用，雖可不同程度地改善患者臨床癥狀，但由于長期用藥所出現(xiàn)的耐藥、并發(fā)癥多、復發(fā)幾率高等不良反應而限制了其應用[2]。因此，急需尋求新的診療思路和有效方案。

“心衰”這一概念在中醫(yī)古典文獻中并無記載，根據(jù)本病的相關(guān)臨床癥狀，可歸為“心脹”“心痹”“水腫”“怔忡”等范疇。其病機以本虛標實居多[3]，本虛可為心氣虛、心陰虛、心陽不振，標實則多水濕、血瘀、痰飲，虛實夾雜是其主要特點。中醫(yī)中藥治療慢性心力衰竭(CHF)具有顯著優(yōu)勢，究之臨床，以陽虛論治者居多，或從陽虛血瘀，或以陽虛水泛施策[4-5]。然，心之虛概由氣血陰陽，臨床所見，氣陰兩虛亦是導致CHF的重要病理機制，可見于心衰的整個病程，是心衰的重要因素[6]。課題組基于對該病“氣陰兩虛”的病機認識，結(jié)合中醫(yī)“陽中求陰、陰中求陽、陰陽相濟”的辨證診療思想，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，結(jié)合復方丹芪生脈飲干預，觀察益氣養(yǎng)陰法治療CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究將2018年8月至2019年10月石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的110例氣陰兩虛證的CHF患者，隨機分為2組，每組55例。觀察組：男26例，女29例；年齡55～78歲，平均年齡(67.24±2.12)歲；病程0.4～7年，平均病程(4.4±1.1)年。對照組：男30例，女25例；年齡58～80歲，平均年齡(69.68±2.38)歲；病程1～9年，平均病程(4.8±0.9)年。對比觀察組、對照組患者年齡、性別、病程等方面資料，差異無顯著性，統(tǒng)計學上具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

1.2.1.1 CHF診斷標準：依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》[7]，主要標準有臥位陣發(fā)性呼吸困難，單/雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺底濕性啰音，奔馬律，心臟器質(zhì)性改變，肺水腫/肺淤血，中心靜脈壓增高。次要標準有靜臥時咳嗽，活動后氣短明顯，肝臟腫大，運動耐量減低，心率超過120次/min，單/雙側(cè)胸腔積液，雙下肢凹陷性水腫。符合以上2種主要標準，或者符合其中1種主要標準和2種次要標準，即可診斷。

1.2.1.2 心功能分級：依據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級[7]。Ⅰ級：患有心臟病但活動無影響，一般體力活動不引起明顯的心衰癥狀。Ⅱ級：活動輕度受影響。靜息時無臨床癥狀，一般活動可引起明顯的心衰癥狀。Ⅲ級：活動明顯受影響。靜息時可無臨床癥狀，小于一般活動量即引起顯著的心衰癥狀。Ⅳ級：靜息時也有臨床癥狀，任何活動均可引起顯著的心衰癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：氣陰兩虛證的診斷標準依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。(1)主證：心悸怔忡，自汗/盜汗，倦怠乏力，口干，失眠虛煩，五心煩熱；(2)次證：心神不寧，面顴潮紅，手足心熱，咽干，四肢欠溫；(3)舌紅苔薄少，脈弱而細數(shù)或結(jié)代。

上述證候要素，只要具備主癥2項，或者各主癥1項加典型舌象，或主癥1 項加次癥2項，參考脈象，即可診斷。

1.3 納入標準 (1)診斷為擴張型心肌病合并心衰患者；(2)診斷為圍產(chǎn)期心肌病合并心衰患者；(3)診斷為缺血性心肌病合并心衰患者；(4)心功能在Ⅱ～Ⅲ級者；(5)符合中醫(yī)辨證氣陰兩虛證者；(6)自愿參與的患者。

1.4 排除標準 (1)心功能分級正?；蛘咝墓δ堍艏壔颊?；(2)同時患有其他系統(tǒng)疾病并影響第一診斷、治療的患者；(3)患有嚴重心律失常、肝腎功能不全的患者；(4)有溝通交流障礙者；(5)非自愿患者；(6)依從性不高、中途轉(zhuǎn)院或死亡的患者。

1.5 方法

1.5.1 對照組：常規(guī)給予西藥治療：(1)培哚普利叔丁胺片，2～6 mg/次，1次/d；(2)酒石酸美托洛爾片，12.5～25 mg/次，2～3次/d；(3)呋塞米片，20 mg/次，1次/d；(4)螺內(nèi)酯片，20 mg/次，1次/d。囑患者嚴格控制出入量并監(jiān)測一般生命體征。

1.5.2 觀察組：在對照組的基礎上，加用丹芪生脈飲治療，組方為：黃芪30 g，太子參20 g，丹參18 g，麥冬、五味子、當歸、白芍各15 g，紅花10 g，茯苓20 g。水煎服，1劑/d，150 mL/次，2次/d。4周為1個療程。

1.5.3 療程：2組患者均連續(xù)治療1個療程。

1.6 觀察項目

1.6.1 心功能指標：分別于治療前、治療后觀察。(1)心臟彩超測定左室射血分數(shù)(LVEF)；(2)心臟彩超測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)；(3)血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，是臨床檢驗心衰的指標，反映心衰的嚴重程度(水平越高，心衰程度越重)。

1.6.2 中醫(yī)證候評分：觀察患者治療前、后的中醫(yī)證候評分改善情況，以中醫(yī)證候評分進行評定，評分標準：無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分，評分越低說明其心衰癥狀越輕[8]。

1.6.3 中醫(yī)證候療效判定標準：顯效：中醫(yī)主次證候明顯改善，臨床證候評分為較治療前減少2/3以上；有效：中醫(yī)主次證候稍有改善，臨床證候評分較治療前減少1/3～2/3；無效：中醫(yī)主次證候評分較治療前無明顯變化，或較治療前減少1/3以下；加重：中醫(yī)主次證候評分較治療前明顯加重，臨床證候評分超過治療前。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后心功能情況比較 2組患者治療后較治療前的射血分數(shù)LVEF都有所改善(P<0.05，P<0.01),且觀察組的射血分數(shù)改善情況優(yōu)于對照組，經(jīng)t檢驗，P<0.05，差異具有顯著性。同時，2組患者治療后較治療前LVEDd都有所降低，但差異尚無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表1 2組患者治療前與治療后心功能情況相比

2.2 2組患者治療前后NT-proBNP情況相比 2組患者治療后均較治療前的血漿NT-proBNP都有所降低(均P<0.05)，差異有顯著性。治療后，觀察組患者血漿NT-proBNP較對照組降低明顯，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，P<0.05，差異有顯著性。詳見表2。

表2 2組患者治療前與治療后NT-proBNP情況相比

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分情況 觀察組和對照組患者治療后較治療前的中醫(yī)證候評分均有所降低，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，P<0.05，差異有顯著性；治療后，觀察組患者中醫(yī)證候評分比對照組降低明顯，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，P<0.05，差異有顯著性。詳見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分情況相比 分)

2.4 2組患者臨床療效情況相比 治療后觀察組臨床總有效率(85.45%)顯著高于對照組(70.90%)，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，P<0.05，差異有顯著性。詳見表4。

表4 2組患者臨床療效情況相比 [例(%)]

3 討論

CHF是臨床常見病與多發(fā)病，主要癥狀有咳嗽、呼吸困難(端坐性呼吸、陣發(fā)性呼吸困難)、乏力和/或肝腫大、尿少、水腫、腹水等。目前，西醫(yī)普遍認為心力衰竭的病因主要是由心肌的收縮或/和舒張無力，導致排出量減少，心臟的負荷加重，肌體的血液灌注不足[9]，治療主要針對改善心衰的癥狀。但是，大多數(shù)患者病史較長，長期用藥，會出現(xiàn)耐藥、并發(fā)癥多、復發(fā)幾率高等不良反應。

“心衰”在中醫(yī)學歸屬“心脹”“心痹”“水腫”“怔忡”等范疇。其病機多為本虛標實、虛實夾雜。宋耀鴻[10]認為，內(nèi)臟的功能活動屬陽，氣血津液等物質(zhì)屬陰，內(nèi)臟功能的產(chǎn)生及維持氣血津液作為物質(zhì)基礎，即心陽之溫煦功能有賴于心氣之推動及心陰(包括心血和心體本身)的滋養(yǎng)，故益氣養(yǎng)陰亦是治本的重要部分，需重視其在心衰治療中的地位。李文茜等[11]在論治CHF時認為心力衰竭屬于本虛標實之證，本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛，而氣陰兩虛證是其重要證型。陶雯、李七一[12]認為治療心衰疾病在溫補陽氣的同時，應更加重視陰虛。本課題組通過臨床觀察，CHF患者，氣陰兩虛證貫穿于心衰的整個病程[(1)應用大量溫陽藥強心而耗氣傷陰；(2)氣虛及陰；(3)長期應用利尿藥傷及氣陰；(4)右心衰所致肝淤血，可使飲食攝入減少，脾胃納化障礙，氣陰生成不足]。故中醫(yī)治療CHF的更應注重益氣養(yǎng)陰。

丹芪生脈飲由黃芪、太子參、丹參、麥冬、當歸、白芍、五味子、紅花、茯苓組成，有益氣養(yǎng)陰活血之功效。方中黃芪、太子參補中益氣養(yǎng)陰，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，兩藥具有增強肌體免疫，保護心肌細胞，減輕心肌細胞凋亡，增強心肌的有氧氧化供能等作用，具有正性肌力的作用，能有效提高患者的心功能[13]；五味子、麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心，可以減輕患者口干、心煩等癥狀，可以改善心肌缺血，減輕心肌受損等作用[14]；當歸、白芍養(yǎng)血斂陰止汗，具有增強細胞免疫和體液免疫，增加血流量的作用，丹參、紅花活血化瘀，具有改善血液循環(huán)、微循環(huán)的作用；茯苓利水滲濕，具有減輕心臟負荷的作用。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，隨癥加減，可獲得滿意療效。

綜上所述，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組治療后的心功能、血漿NT-proBNP水平、中醫(yī)證候評分與對照組相比有著明顯改善(P<0.05)。因此，丹芪生脈飲與西醫(yī)聯(lián)合治療可有效改善CHF氣陰兩虛證患者的心功能指標，顯著改善患者的中醫(yī)證候，有效降低血漿NT-proBNP水平，或可彌補西醫(yī)治療心衰的不足，值得臨床參考及廣泛推廣。