河北省康復(fù)醫(yī)院

劉 新 張路方△ 胡艷飛 楊春香 邸志芳 李一鳴 王運(yùn)強(qiáng)(秦皇島 066100)

提要 目的：評(píng)價(jià)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法治療過敏性鼻炎(AR)的臨床療效，以期探索出高效、高接受度、低復(fù)發(fā)率的優(yōu)效治療方案。方法：將201例AR患者隨機(jī)均分為3組，西藥對(duì)照組(1組，口服氯雷他定片)、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)照組(2組，給予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié))、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組(3組，在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法)，均連續(xù)治療4周。治療結(jié)束后，分別評(píng)價(jià)3組患者的鼻炎癥狀量表 (TNSS)總評(píng)分、鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量問卷調(diào)查量表(RQLQ)總評(píng)分、鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計(jì)數(shù)、臨床總有效率、患者接受度及隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)。結(jié)果：(1)研究中共剔除脫落患者9例，最終納入療效統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)為192例。(2)各組患者治療各時(shí)間點(diǎn)TNSS、RQLQ總評(píng)分、鼻分泌物中EOS計(jì)數(shù)均較同組治療前下降(P<0.05)。3項(xiàng)評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)組間比較，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組下降程度均優(yōu)于其他2個(gè)對(duì)照組(P<0.05)；(3)各組患者的臨床總有效率、患者接受度及隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)比較差異均具有顯著性(P<0.05)，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組的臨床總有效率及患者接受度最高，隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)最少。結(jié)論：針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法是治療AR的優(yōu)效方案。

過敏性鼻炎(AR)是由IgE介導(dǎo)的由變應(yīng)原引起的以鼻部癥狀為主的炎性疾病[1]。AR雖然不具有致命性，但其臨床癥狀嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。特別是近10年來，伴隨著AR患病人群不斷增加，AR已被認(rèn)定為全球范圍內(nèi)的難治性疾病[2]。目前西醫(yī)治療AR尚無特效療法，主要依靠遠(yuǎn)離致敏源、藥物或手術(shù)等手段緩解臨床癥狀，且易復(fù)發(fā)、患者滿意度整體不高。因此本研究采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法治療AR，以期探索出一種高臨床療效、高患者接受度、低復(fù)發(fā)率的優(yōu)效治療手段，解決目前臨床上的這一難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 根據(jù)查閱文獻(xiàn)[3-4]，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.1，使用PASS 11軟件計(jì)算，考慮20% 脫落率，最終確定本試驗(yàn)總樣本量為201例。本研究通過河北省康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào): 2019-10-002)。選取2019年11月至2021年5月就診于河北省康復(fù)醫(yī)院、秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院3個(gè)臨床試驗(yàn)中心針灸科門診的AR患者201例，根據(jù)分層區(qū)段隨機(jī)化方法，分為西藥對(duì)照組(1組)、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)照組(2組)、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法組(3組)。研究過程中共剔除脫落患者9例，脫失率為4.48%，符合試驗(yàn)設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)要求，最終納入統(tǒng)計(jì)的有效病例數(shù)為192例,其中1組 63例,2組64例，3組65例。1組：男31例、女32例，平均年齡(40.87±10.91)歲，平均病程(10.38±6.82)年。2組：男 33例、女31例，平均年齡(39.55±10.49)歲，平均病程(10.06±7.10)年。3組：男 35例、女30例，平均年齡(40.28±10.28)歲，平均病程(10.32±6.98)年。各組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6](1)癥狀：打噴嚏、流清水樣涕、鼻塞及鼻癢等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀；(2)體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；(3)病程：起病迅速, 每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h上, 間歇期無噴嚏及鼻塞, 可并發(fā)蕁麻疹、哮喘等?。?4)誘因：常因接觸致敏物質(zhì)或環(huán)境溫度變化而發(fā)?。?5)變應(yīng)原檢測(cè)：血清IgE陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在 18～60 周歲之間；(3)未參加其他臨床研究者；(4)自愿加入試驗(yàn)并簽署了《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有其他鼻部疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(2)近2周內(nèi)曾應(yīng)用過治療AR的藥物或其他療法；(3)哺乳期或妊娠期婦女，以及接受治療過程中準(zhǔn)備妊娠者；(4)既往有本試驗(yàn)相關(guān)用藥及治療措施過敏或不良反應(yīng)史者。

1.5 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)患者依從性差或主動(dòng)要求退出試驗(yàn)者；(2)試驗(yàn)過程中私自接受其他治療或服用其他可能會(huì)影響療效評(píng)價(jià)的藥物；(3)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)、突發(fā)其他疾病者。

1.6 研究方法

1.6.1 1組：口服氯雷他定片(開瑞坦，上海仙靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10970410，規(guī)格10 mg/片) 治療，10 mg/次，1次/d。連續(xù)治療4周。

1.6.2 2組：給予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療。囑患者取端坐位，施術(shù)者常規(guī)消毒施術(shù)部位及雙手，使用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格 0.35×60 mm)，由“蝶腭穴”[7](顳骨顴突和顴骨顳突合縫線部分稍顯膨處)進(jìn)針，針刺方法遵循李新吾針刺鼻炎法[7]，采用指切進(jìn)針法，將進(jìn)針點(diǎn)固定在指尖處，用右手持針快速刺入皮膚，向前內(nèi)上方向?qū)?zhǔn)蝶腭神經(jīng)節(jié)所在的位置(在翼腭裂中央偏上約 3 mm 左右的翼腭窩內(nèi))緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度約55～60 mm，患者產(chǎn)生針感(向鼻內(nèi)放射感或面部麻脹感)后立即出針，不留針。每周治療2次，交替單側(cè)取穴。連續(xù)治療4周。

1.6.3 3組：在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的基礎(chǔ)上配合調(diào)身調(diào)息法[8]。(1)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)同2組；(2)調(diào)身調(diào)息法具體操作：①動(dòng)功：患者取舒適體位，先將兩手搓熱，首先將兩手拇指指背置于鼻翼兩側(cè)，按神庭→印堂→攢竹→上迎香→迎香的順序，上下來回摩擦36次，要求鼻部發(fā)熱，力度適中，謹(jǐn)防擦傷。再用兩手拇指指背關(guān)節(jié)由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)按揉上迎香穴及迎香穴各36次。每日3次，連續(xù)練習(xí)4周。②靜功：患者取舒適體位，頭部正直，口眼輕閉，全身放松，雙臂自然放于身體兩側(cè)，行自然均勻腹式呼吸。首先意守丹田5 min，即將注意力放于以氣海為中心的同自己拳頭大小的區(qū)域，讓此區(qū)域感覺舒適、放松、溫暖；接著將意念(即注意力)放于鼻局部10 min，進(jìn)行“開合”練習(xí)，即吸氣時(shí)默念“開”，想象著氣由鼻部向四周打開；呼氣時(shí)默念“合”，想象著氣由四周向鼻部聚合。再重新意守丹田5 min，最后做3次丹田腹式呼吸，收氣歸元，練功結(jié)束。每日2次，連續(xù)練習(xí)4周。

1.7 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.7.1 觀察指標(biāo)及方法

1.7.1.1 鼻炎癥狀量表(TNSS)總評(píng)分:分別對(duì)鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏 4 項(xiàng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，每項(xiàng)按癥狀嚴(yán)重程度被分為5個(gè)等級(jí),無癥狀記0分，非常重記4分。每項(xiàng)記分總和即為TNSS總評(píng)分。

1.7.1.2 鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量問卷調(diào)查量表(RQLQ)總評(píng)分:分別對(duì)患者的日?；顒?dòng)、睡眠情況、鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻/眼癥狀、實(shí)際問題、情感狀態(tài)7項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng)按癥狀嚴(yán)重程度被分為 7 個(gè)等級(jí)，沒有困擾記0分，極度困擾記6分，每項(xiàng)記分總和即為RQLQ總評(píng)分。

1.7.1.3 鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計(jì)數(shù)：由統(tǒng)一的專業(yè)技術(shù)人員采集患者鼻腔分泌物，涂片后進(jìn)行HE染色，高倍顯微鏡(型號(hào)：OLYMPUS BX46)下觀察EOS，結(jié)果以Sheldon分級(jí)法[9]進(jìn)行表述，即根據(jù)視野中EOS所占面積分為6級(jí)，1 級(jí):為視野中未見EOS，6級(jí)為EOS布滿視野。

分別評(píng)價(jià)各組患者治療前、治療2周末、4周末及12周末TNSS、RQLQ總評(píng)分。評(píng)價(jià)治療前和4周末患者鼻分泌物中EOS計(jì)數(shù)。

1.7.2 療效評(píng)定指標(biāo)[10]:采用TNSS總分評(píng)價(jià)臨床療效。以(治療前TNSS總評(píng)分-治療后TNSS總評(píng)分)/治療前TNSS總評(píng)分×100%)為評(píng)價(jià)指數(shù)。顯效：評(píng)價(jià)指數(shù)>66%；有效：評(píng)價(jià)指數(shù)為26%～66%；無效：評(píng)價(jià)指數(shù)<25%?？傆行?顯效+有效。

1.7.3 患者接受度調(diào)查：治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行治療接受度評(píng)價(jià)。分為“完全接受”“可以接受”“不能接受”3級(jí)?？偨邮芏?完全接受+可以接受。

1.7.4 隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)：評(píng)價(jià)患者在隨訪期AR癥狀發(fā)作天數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)描述。各組組間比較：計(jì)量資料，符合正態(tài)分布者，采用單因素方差分析，方差齊者用LSD法，方差不齊者用Tamhane'ST2法；不符合正態(tài)分布，采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)的前后比較，符合正態(tài)分布時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料釆用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)TNSS總評(píng)分情況比較 治療前，各組患者TNSS總評(píng)分比較差異均無顯著性(P>0.05)。治療2、4及12周末，各組患者TNSS總評(píng)分與本組治療前比較，差異均有顯著性(P<0.05)。上述各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均有顯著性(P<0.05)，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異均具有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組患者治療前后TNSS總評(píng)分情況比較 分)

2.2 各組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)RQLQ總評(píng)分情況比較 治療前，各組患者RQLQ總評(píng)分比較差異均無顯著性(P>0.05)。治療2、4及12周末，各組患者RQLQ總評(píng)分與本組治療前比較，差異均有顯著性(P<0.05)。上述各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均有顯著性(P>0.05)，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異均具有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組患者治療前后RQLQ總評(píng)分情況比較 分)

2.3 各組患者治療前后鼻分泌物中EOS計(jì)數(shù)評(píng)分情況比較 治療前，各組患者鼻分泌物中EOS計(jì)數(shù)評(píng)分比較差異無顯著性(P>0.05)。治療4周末各組患者鼻分泌物中EOS計(jì)數(shù)評(píng)分與本組治療前比較，差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，3組與1組、2組比較，差異均具有顯著性(P<0.05)；1組與2組比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表3。

表3 各組患者治療前后鼻腔分泌物中EOS計(jì)數(shù)評(píng)分情況比較 分)

2.4 各組臨床總有效率情況比較 治療后，臨床總有效率1組為71.43%,2組為84.38%,3組為 96.92%，各組臨床總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理比較差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較差異均具有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表4 各組臨床總有效率情況比較 (例)

2.5 各組患者接受度情況比較 治療后患者總接受度為1組63.49%、2組82.81%、3組90.77%，各組患者總接受度差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、3組比較，差異均具有顯著性(P<0.05)；2組與3組比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表5。

表5 各組患者臨床接受度情況比較 (例)

2.6 各組患者隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)情況比較 治療后，1組隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)平均為(7.16±6.87)d，2組為(4.25±5.44)d，3組為(1.14±2.45)d，各組患者隨訪復(fù)發(fā)天數(shù)比較差異有顯著性(P<0.05)。兩兩比較差異均具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

AR屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇，多因肺氣虛弱，布津不利，瘀阻鼻絡(luò)，又外感風(fēng)寒，侵襲鼻竅所致，正如《諸病源候論》所云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收?！惫手委煴静∫诵ū歉[、補(bǔ)益肺氣、標(biāo)本同治。

現(xiàn)代研究證實(shí)，AR的發(fā)生與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)失衡有關(guān)[11]。交感神經(jīng)可收縮血管、減少腺體分泌,副交感神經(jīng)則正好相反。而蝶腭神經(jīng)節(jié)主要受交感及副交感神經(jīng)支配。通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，同時(shí)刺激交感及副交感神經(jīng)，使失衡的鼻腔黏膜神經(jīng)系統(tǒng)重新恢復(fù)平衡狀態(tài)，從而宣通鼻竅以治其標(biāo)，改善AR患者的臨床癥狀。

調(diào)身調(diào)息法屬于醫(yī)療健身氣功——內(nèi)養(yǎng)功的初級(jí)功法[12]，分為動(dòng)功和靜功2部分，是將肌體自身的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與在意識(shí)活動(dòng)指導(dǎo)下的呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的健身方法。本試驗(yàn)動(dòng)功為對(duì)鼻周穴位進(jìn)行擦揉，擦法本身具有溫經(jīng)散寒、行氣活血的作用，可以快速升高局部溫度，有效改善鼻周血液微循環(huán)，緩解鼻黏膜腫脹。根據(jù)穴位的近治作用，且臨床多項(xiàng)研究表明[13-14]，神庭、印堂、攢竹、上迎香、迎香皆為調(diào)治AR的臨床常用穴位，因此擦揉鼻周諸穴可共奏開通鼻竅之功。同時(shí)“皮部”是經(jīng)脈之氣反映于體表的部分，如《素問·皮部論》曰:“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。”擦揉鼻周皮膚，可迅速激發(fā)體表衛(wèi)陽之氣，通過經(jīng)脈與臟腑聯(lián)通，達(dá)到疏通鼻部相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、扶正祛邪的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，皮膚中布有大量神經(jīng)末梢，是人體最大的感受器，即使對(duì)體表進(jìn)行微小刺激也可以產(chǎn)生內(nèi)臟效應(yīng)，從而調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能，實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的[15]。且擦揉次數(shù)可增強(qiáng)動(dòng)功補(bǔ)氣助陽的功效。本試驗(yàn)的靜功是進(jìn)行有意識(shí)的呼吸練習(xí)，《素問》云:“肺者,氣之本?！狈沃鳉猓竞粑?。通過習(xí)練靜功，可以快速培補(bǔ)局部氣機(jī)，活躍局部氣血運(yùn)行。同時(shí)有研究表明，有意識(shí)的呼吸訓(xùn)練具有助陽祛寒的功效[16]。因此通過對(duì)調(diào)身調(diào)息法的習(xí)練，可以加強(qiáng)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)宣通鼻竅的作用，同時(shí)可以補(bǔ)肺陽、益肺氣、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑。因此本研究在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法，使兩者相互助益，標(biāo)本同治，強(qiáng)化治療效果，加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效。

本次試驗(yàn)結(jié)果表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合調(diào)身調(diào)息法可以改善AR患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，有效抑制EOS對(duì)鼻黏膜的浸潤，并且與國際公認(rèn)的鼻炎診治指南[5]所推薦口服一線用藥氯雷他定片比較，其起效更快，可在短時(shí)間內(nèi)改善病患臨床癥狀，作用更持久、臨床復(fù)發(fā)率低，患者接受度更高。