首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心

王雪飛 劉桂林 溫雅麗 李 彬(北京 100010)

提要 目的：研究分析賀氏三通法改善腦卒中急性期患者日常生活能力及生活質(zhì)量的臨床療效。方法：采用隨機對照單盲法，將符合納入標準的 120 例腦卒中急性期患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。治療組采用賀氏三通法干預，對照組采用常規(guī)針刺干預，觀察2組入組前后 Barthel指數(shù)、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分改善程度，比較2組臨床療效。結(jié)果：治療12周，2組Barthel指數(shù)總分與同組入組前、入組4周比較，差異均有顯著性(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療組SS-QOL評分的變化值在入組12、24周時均優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；SS-QOL的第4、7單項入組12周時、第5單項入組24周時可觀察到治療組較對照組的優(yōu)勢具有顯著性(P<0.05)。入組4、12及24周隨訪，治療組和對照組NIHSS評分總分均較入組前有顯著性降低(P<0.05)，但組間比較差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：賀氏三通法改善腦卒中急性期患者日常生活能力及生活質(zhì)量的臨床療效優(yōu)于普通針刺對照組，為臨床運用賀氏三通法提供了參考依據(jù)。

腦卒中以其高發(fā)病率、高病死率及高致殘率給我國的社會經(jīng)濟發(fā)展帶來了沉重負擔，目前已成為我國居民的第一位致殘和致死原因[1]。研究證明，針灸治療腦卒中安全有效，但尚需大樣本、高質(zhì)量的研究以進一步驗證[2]。國醫(yī)大師賀普仁教授在數(shù)十年的針灸臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出“病多氣滯，法用三通”病機學說，創(chuàng)立“賀氏針灸三通法”，即以毫針療法為代表的“微通法”、以火針療法為代表的“溫通法”及放血療法為主“強通法”的統(tǒng)稱，長期應(yīng)用于臨床療效顯著。前期研究[3-4]表明，賀氏三通法可提高腦卒中恢復期患者日常生活能力、降低致殘率。本項研究將賀氏三通法應(yīng)用于腦卒中急性期患者的臨床治療，并與60例常規(guī)針刺干預對照研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2019年1月至2020年12月之間首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心住院患者, 共觀察120例。采用隨機、單盲(評價者盲)法，使用SAS9.1軟件，區(qū)組隨機法，按1∶1的原則隨機分配至治療組和對照組，每組各60例。脫落病例治療組5例，對照組7例，列入統(tǒng)計108例，治療組55例和對照組53例。(1)治療組男性30例、女性25例，年齡(65.8±10.3)歲，病程(7.960±3.602)d；入組時Barthel指數(shù)評分(49.0±20.4)分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(8.2±3.0)分，腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評分(137.7±35.2)分。(2)對照組男性31例、女性22例，年齡(64.1±10.5)歲，病程(8.310±4.673)d；入組時Barthel指數(shù)評分(53.2±21.6)分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(8.0±3.0)分，腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評分(143.3±32.7)分。2組一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準 (1)西醫(yī)診斷標準：參照參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]。(2)中醫(yī)證候診斷標準：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風病診斷與療效評定標準》中風病的診斷標準[6]。(3)納入標準：①同時符合西醫(yī)缺血性腦卒中和中醫(yī)中風病診斷標準；②因急性缺血性腦卒中入院，發(fā)病14 d內(nèi)的住院患者；③性別不限，年齡在35～80歲(≥35歲,且≤80歲)；④ NIHSS評分≥4，且≤21；⑤格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥7；⑥第1次發(fā)病或有卒中史但無嚴重殘疾(mRS評分≤1)；⑦自愿加入試驗，簽署知情同意書。(4)排除標準：①正在或近3個月參加其他臨床試驗者；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④先天殘障患者。

1.3 觀察與評價指標

1.3.1 主要評價指標：(1)Barthel指數(shù)(BI)，對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量；(2)腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，用于評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度。

1.3.2 評價時間及方式：分別在入組前、入組后4、12、24周進行評價。評價采用面對面或電話隨訪的方式進行。終點時間為入組后24周。

1.4 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計分析及繪圖使用SPSS18.0軟件完成，所有統(tǒng)計分析的α定為0.05。

2 治療方法

2組均給予基礎(chǔ)療法，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]，給予患者抗血小板、降脂穩(wěn)斑等基礎(chǔ)治療。

2.1 治療組 給予賀氏三通法干預。

2.1.1 針刺處方：(1)主穴：百會、四神聰、雙側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交。(2)配穴：上肢不遂加肩髃；下肢不遂加環(huán)跳；足內(nèi)翻加丘墟：肢體痙攣加局部穴位火針點刺；手足麻木加十二井放血；語言障礙加金津、玉液、啞門；吞咽困難加廉泉；便秘加天樞、豐隆。

2.1.2 針刺方法(賀氏三通法)

2.1.2.1 強通法：百會、四神聰、金津、玉液、十二井穴放血，均采用采血針速刺法，具體操作方法為：施針者先用左手拇食中三指提捏被刺穴位的皮膚，右手持采血迅速刺入3～5 mm，刺后將針退出，然后用手擠壓局部使血液盡快地流出來，出血量以3～5滴為宜。

2.1.2.2 微通法：余穴用毫針刺，進針深度依穴位分布的不同部位，以針灸師針下明顯阻滯感為宜。行針手法為平補平瀉法，待患者產(chǎn)生得氣感后留針30 min。

2.1.2.3 溫通法：曲池、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交，使用細火針，施用快針經(jīng)穴刺法。具體操作方法為：點燃酒精燈，將針體前2/3燒至通紅時，迅速將針準確地刺入穴位，點刺后將針拔出，針刺過程大約為0.1 s。

2.1.3 針具：放血針針具采用尼普洛株式會社生產(chǎn)的采血針。火針針具采用賀氏細火針，針具長度為1.5寸，直徑為0.5 mm。毫針針具采用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的“華佗牌”毫針，針具長度為1.5寸和3寸，直徑為0.32 mm(30號)。

2.1.4 針刺療程：毫針每周治療5次，火針和放血治療每周3次，共治療4周。

2.2 對照組 采用常規(guī)針刺干預。參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學》[7]取穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中、肩髃、外關(guān)、環(huán)跳、解溪、昆侖等。操作：皮膚常規(guī)消毒，采用 0.30 mm×40 mm 毫針快速破皮，直刺并行小幅度均勻提插或捻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生局部酸脹等得氣針感。留針30 min，每周治療5次，共治療4周。

3 療效評價

3.1 2組Barthel指數(shù)總分情況 經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，治療4周時，治療組和對照組Barthel指數(shù)總分均較入組前(基線)差異有顯著性(P<0.05)，但2組間未見顯著差異(P>0.05)；入組12周時，2組與各自基線及4周時比較，差異均有顯著性(P<0.05)，且2組間比較差異有顯著性(P<0.05)；入組24周時，2組均較前次評價差異有顯著性(P<0.05)，但2組間比較差異無顯著性(P>0.05)。治療組Barthel指數(shù)的變化值(4、12、24周評分與入組前基線的差值)在各個評價時點均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組總體Barthel指數(shù)及其變化值情況比較 分)

3.2 2組SS-QOL指數(shù)總分情況 經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗在治療4周、入組12周及24周隨訪時，治療組和對照組SS-QOL指數(shù)總分均較入組前(基線)差異有顯著性(P<0.05)，但2組間差異未見顯著性(P>0.05)。治療組SS-QOL評分的變化值(4、12、24周評分與入組前基線的差值)在各個評價時點均優(yōu)于對照組，此優(yōu)勢在12周、24周時觀察到組間差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組總體SS-QOL指數(shù)及其變化值情況比較 分)

3.3 2組SS-QOL指數(shù)單項各時點評分情況 對SS-QOL的12個單項進行各時點評分分析，在第4單項(腦卒中對您活動能力的影響)、第7單項(腦卒中對您自理能力的影響)12周時及第5單項(腦卒中對您情緒的影響)24周時可觀察到治療組較對照組的優(yōu)勢差異具有顯著性(P<0.05)，其余各單項均可觀察到各時點間組內(nèi)顯著性提高，但組間差異未見顯著性。詳見表3。

表3 2組SS-QOL指數(shù)評分各單項分情況比較 分)

3.4 2組NIHSS各時點評分情況 治療4周、入組12周及24周隨訪時，治療組和對照組NIHSS評分總分均較入組前(基線)有顯著性降低(P<0.05)，但組間差異無顯著性(P>0.05)。治療組NIHSS的變化值(4、12、24周評分與入組前基線的差值)在各個評價時點均優(yōu)于對照組，但差異無顯著性(P>0.05)。詳見表4。

表4 2組NIHSS各時點評分及其變化值情況比較 分)

4 討論

腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇。本研究在“病多氣滯，法用三通”的思想指導下，重視針刺手法，將毫針、火針、放血3種針法有機結(jié)合應(yīng)用于中風病之急性期。中風急性期以風、火、痰、瘀等實性證候多見，治療當以祛邪為主，根據(jù)賀氏三通法理論，必須重視放血療法以活血調(diào)氣、清熱瀉火，同時配合微通法以行氣活血通絡(luò)[8]。如患者氣虛血瘀，痰瘀阻絡(luò)而肢體廢而不舉或拘攣不伸，可用微通法通調(diào)經(jīng)脈及火針療法溫通經(jīng)絡(luò)。中風急性期應(yīng)用賀氏三通法，符合“急則治其標，緩則治其本”的中醫(yī)治則 。是由著名中醫(yī)針灸學家賀普仁教授在數(shù)十年的針灸臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出、形成的方法，并經(jīng)過長期臨床應(yīng)用顯示了療效優(yōu)勢，是一種比較成熟的針刺技術(shù)。

本研究是以常規(guī)針刺作對照的針刺治療中風病療效評價的單盲隨機對照臨床試驗，主要觀察針刺對中風急性期患者日?；顒幽芰吧钯|(zhì)量的影響，故選用國際通用的日常生活活動(ADL)評價指標Barthel指數(shù)(BI)和評價中風后患者生活質(zhì)量的SS-QOL作為主要評價指標。偏癱程度越重，對日常生活能力的影響越大。Barthel指數(shù)是國際上常用的ADL評定法，由10個與日常活動相關(guān)的單項(包括進餐、洗澡、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等)組成。SS-QOL包括12個與日常生活質(zhì)量相關(guān)的單項(包括精力、情緒、個性、語言能力、活動能力、思維、社會角色等)。本研究次要評價指標為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。

本研究結(jié)果顯示，2組總體Barthel評分、SS-QOL評分從基線到4周、12周、24周3個時點均可見組內(nèi)顯著提高，NIHSS評分顯著降低，而用重復性方差分析計算組間總體變化時，則未觀察到顯著性差異，這與以往同類針刺治療中風的臨床研究[9-10]結(jié)果一致。筆者對Barthel指數(shù)和SS-QOL的變化值，即4周、12周、24周評價值與基線的差值進行組間比較，發(fā)現(xiàn)治療組比對照組Barthel指數(shù)及SS-QOL評分的增長趨勢更加明顯，且差異有顯著性(P<0.05)。說明賀氏三通法比常規(guī)針刺治療對患者軀體功能和總體生活質(zhì)量的改善更加明顯。將SS-QOL單項分中的第5項(情緒)進行分析發(fā)現(xiàn)，2組患者的情緒評分在4個評價時點間均存在組內(nèi)的顯著性差異，且在24周時，治療組比對照組的情緒水平明顯增高，差異有顯著性(P<0.05)。提示治療組在12周時更好的改善患者日?；顒幽芰?，24周時對患者的情緒恢復具有積極的影響?？梢哉J為賀氏三通法對患者的精神和物質(zhì)生活質(zhì)量均產(chǎn)生有效的改善和提高。

國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，腦卒中患者的運動功能在發(fā)病后最初幾周內(nèi)恢復最快，預后最好[11-13]，故早期、強度高、長療程的治療方案能顯著改善腦卒中患者的肢體運動功能。本研究患者從發(fā)病2周內(nèi)即開始接受針刺治療，從病程上屬于早期。治療中2組均接受標準化西醫(yī)基礎(chǔ)治療及毫針針刺，治療組在此基礎(chǔ)上增加了放血、火針治療，屬于強刺激，符合高強度治療的要求。2組的治療時間均為發(fā)病入組后3個月(其中針刺干預4周)，屬于長療程的治療。因此，本研究的介入時間、治療強度和療程均符合現(xiàn)代腦卒中早期、強化、長療程的觀點,是安全有效的治療方案。