北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

潘彥君 姜 苗△ 翟昌明△ 劉振梅(北京 100700)

提要 化療所致惡心嘔吐 (CINV)是化療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。筆者通過(guò)臨床觀察及文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，胃氣上逆為CINV發(fā)病的基本病機(jī)，肝胃功能失和在其中發(fā)揮著重要作用。清代醫(yī)家葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中多有肝胃不和導(dǎo)致脾胃-肝膽系疾病的論述，后人稱之為“肝-胃”學(xué)術(shù)思想。本文即通過(guò)對(duì)CINV病機(jī)及葉氏“肝-胃”學(xué)術(shù)思想的分析與梳理，探討泄肝安胃法在CINV防治中的應(yīng)用。

化療是治療惡性腫瘤的重要手段，但其在遏制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的同時(shí)，也帶來(lái)諸多副作用。其中，化療所致惡心嘔吐(CINV)是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。其發(fā)病率較高，在70%～80%接受過(guò)化療的腫瘤患者都會(huì)出現(xiàn)[1]，且長(zhǎng)期的嘔吐還可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)缺乏，影響患者生活質(zhì)量。嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)甚至?xí)七t患者下一次的化療時(shí)間，延誤治療進(jìn)程，降低療效。

關(guān)于CINV的治療已有相關(guān)專家共識(shí)指出：在應(yīng)用高致吐性化療方案前可采用5-羥色胺(5-HT)3受體拮抗劑、地塞米松和神經(jīng)激肽(NK)-1受體拮抗劑的聯(lián)用方案預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。但即使按照指南進(jìn)行預(yù)防治療，仍有30%的惡心嘔吐未獲得滿意控制[2]。并且應(yīng)用止吐藥物常出現(xiàn)的便秘、嗜睡、疲乏、頭暈頭痛、腹脹腹痛等不良反應(yīng)，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還降低了患者的治療依從性。因此，迫切需要開(kāi)發(fā)止吐功效強(qiáng)、副作用少的新型止吐劑。

中醫(yī)中藥在CINV治療中的安全性及有效性已被證實(shí)[3]。針對(duì)患者實(shí)際情況，制訂中西醫(yī)結(jié)合個(gè)性化止吐方案，已成為CINV治療的發(fā)展趨勢(shì)[4]。

筆者通過(guò)臨床觀察及文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，胃氣上逆為CINV發(fā)病的基本病機(jī)，肝胃功能的不燮和在其中發(fā)揮著重要作用。清代名醫(yī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》中多有肝胃不和導(dǎo)致脾胃-肝膽系疾病的論述，后人稱之為“肝-胃”學(xué)術(shù)思想。本文即通過(guò)對(duì)CINV病機(jī)及葉氏“肝-胃”學(xué)術(shù)思想的分析和梳理，探討“泄肝安胃法”在防治CINV中的應(yīng)用。

1 當(dāng)代中醫(yī)對(duì)CINV的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)CINV的相關(guān)記載，根據(jù)患者癥狀，可將其歸為“嘔吐”“痞滿”“噦”等病證范疇。關(guān)于嘔吐的起病，《諸病源候論·嘔噦病諸候》云：“嘔噦之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也。胃受邪氣，逆則嘔……”[5]表明邪氣侵襲胃腑，使腑氣不得降，上逆致嘔是嘔噦的基本病機(jī)。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)界認(rèn)為，化療藥物可視為“藥毒”及“藥邪”，為外來(lái)藥物侵襲肌體，而后克伐脾胃，使脾胃運(yùn)化失職，氣機(jī)逆亂，胃氣上逆而發(fā)為CINV。

2 葉天士“肝-胃”學(xué)術(shù)思想

葉天士(1666—1745年)，名桂，字天士，號(hào)香巖。江蘇吳縣人。清代著名醫(yī)家，溫病學(xué)的奠基人之一。 首創(chuàng)溫病“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血”辨證大綱，為溫病的辨證和治療開(kāi)辟了新徑。著作有《溫?zé)嵴摗贰杜R證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》等。

《臨證指南醫(yī)案》為葉天士門(mén)人輯其晚年醫(yī)案而成，較全面地展示了葉氏的診療思路及用藥方法。在該書(shū)《木乘土》《嘔吐》《胃脘痛》《泄瀉》等諸多篇章中，葉氏都論述了“肝胃同治”的學(xué)術(shù)思想，如：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所……議兩和肝胃”(《木乘土》)，“病屬厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷肝木愈橫”(《胃脘痛》)，“夫胃為陽(yáng)土，肝屬陰木，腑宜通，肝宜柔宜涼，治胃必佐泄肝，制其勝也”(《泄瀉》)等。仔細(xì)品味葉氏論述可發(fā)現(xiàn)，其從脾胃、肝膽2個(gè)系統(tǒng)中，重點(diǎn)提煉了肝、胃這2個(gè)臟腑，專門(mén)強(qiáng)調(diào)了二者之間的相互關(guān)聯(lián)，并將其推廣應(yīng)用于多種脾胃、肝膽疾病治療中，后人將其歸結(jié)為“肝-胃”理論[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，人體內(nèi)各臟腑系統(tǒng)并非各自獨(dú)立，而是相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互調(diào)控。葉氏提煉出的“肝-胃”的關(guān)系本質(zhì)上屬于肝膽系統(tǒng)和脾胃系統(tǒng)的延伸，肝與胃生理上密切相關(guān)，病理上相互影響[11]。

生理上，肝居右脅，胃大部分位于左季肋區(qū)，同居中焦，二者解剖位置相鄰。且肝胃經(jīng)脈相連，《靈樞·經(jīng)脈》即云：“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝絡(luò)膽……”。在生理功能上，肝主疏泄，胃主通降，二者一升一降，升降相因，肝之疏泄可助胃之通降，胃的通降功能正常又可以防止肝之疏泄太過(guò)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》提到：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，《素問(wèn)·保命全形論》又提到：“土得木而達(dá)”，胃土養(yǎng)肝木，肝木得生；肝木疏胃土，胃氣得發(fā)，二者相輔相成。葉氏認(rèn)為“陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威”。若“胃土大虛，中無(wú)砥柱，俾厥陰風(fēng)木之威橫沖震蕩”，而諸病發(fā)生。

病理上，因二者位置相接、經(jīng)脈相連，故病易互相波及，《靈樞·經(jīng)脈》即曰：“足厥陰肝之脈……是主肝所生病者，胸滿，嘔逆……”。從五行相關(guān)性分析，肝木可克伐脾土。肝臟功能異常導(dǎo)致的肝陽(yáng)過(guò)亢、肝氣郁結(jié)、肝氣化火等，都會(huì)橫逆侵犯脾胃，即張仲景所謂的“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，此為木盛克土。而胃土發(fā)生疾病時(shí)，也易遭受木氣相克，從而加重病情，《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解》云：“足陽(yáng)明之脈病，……聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動(dòng)，聞木音而驚何也? ……岐伯對(duì)曰：陽(yáng)明者，胃脈也，胃者土也，故聞木音而驚者，土惡木也?！贝藶橥撂撃境?。

葉氏書(shū)中既有“肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛”“肝風(fēng)內(nèi)擾，陽(yáng)明首當(dāng)其沖”等木盛克土證，也有“陽(yáng)明胃虛，肝陽(yáng)化風(fēng)愈動(dòng)”“土氣衰弱，木風(fēng)愈動(dòng)”等土虛木乘證。在“肝-胃”理論中，肝居主導(dǎo)地位，故而在治療過(guò)程中，“治胃必佐泄肝，制其勝也”。

而嘔吐的發(fā)病同樣涉及肝胃兩臟腑，治療常需肝胃同治，即在降胃之逆氣的同時(shí)，亦需降肝之沖氣。觀覽葉天士治嘔諸案，可以看出在葉氏理論中，“肝-胃”功能失和是嘔吐發(fā)生的重要病因?！杜R證指南醫(yī)案·嘔吐》指出：“其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也?！敝螒?yīng)“以泄肝安胃為綱領(lǐng)”，推而廣之，可將此法應(yīng)用于CINV的治療中。

3 “肝-胃”學(xué)術(shù)思想在CINV防治中的應(yīng)用

肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，主升主動(dòng)， 肝升胃降，肝胃之氣相通，一榮俱榮，一損俱損。嘔吐一證病位在胃，但與肝臟密切相關(guān)。早在明代，張介賓《景岳全書(shū)》就指出：“氣逆而嘔者，多因郁怒致動(dòng)肝氣，胃受肝邪，所以作嘔。” 十分尊崇葉天士的清代溫病大家吳塘，顯然深受葉天士的影響，他在《溫病條辨》中也再次強(qiáng)調(diào)：“其嘔吐噦痞，有時(shí)上逆，升者胃氣，所以使胃氣上升者，非胃氣也，肝與膽也，故古人以嘔為肝病”。

腫瘤患者或因疾病所致，或因治療衍生，臨床表現(xiàn)出諸多不適癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此外，許多患者在確診腫瘤后心理壓力驟增，容易產(chǎn)生憤怒、恐懼、焦慮、悲傷、孤獨(dú)等不良情緒，且常常伴有頑固性失眠。這些身心因素的累積，都在很大程度上加劇著肝郁證的產(chǎn)生。經(jīng)治患者如果既往CINV控制不佳，往往產(chǎn)生較重的心理陰影，在下一次化療開(kāi)始之前即發(fā)生惡心嘔吐，相當(dāng)于西醫(yī)的預(yù)期性惡心嘔吐[12]。

故而除了化療藥物直接對(duì)脾胃的戧伐外，腫瘤患者常因多種精神因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，引動(dòng)胃氣上逆，該病機(jī)在CINV的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。牛倩倩[13]通過(guò)對(duì)中醫(yī)中藥治療CINV的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，得出與病位相關(guān)的證候要素，其排名前5的分別為：脾、胃、肝、膽以及半表半里；而氣虛證及氣滯證分別占病性證素分析的第1、2名，且均在超過(guò)55%的病例中存在，印證了“肝-胃”功能失和在CINV發(fā)病中的重要作用。

CINV在中醫(yī)雖為“藥毒”所致，但根據(jù)其癥狀仍不離嘔吐的范疇，故可宗葉氏之法治之。觀《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》所載方藥，治法多著眼于厥陰肝木與陽(yáng)明胃腑，葉氏門(mén)人華岫云將其總結(jié)為：“泄肝安胃為綱領(lǐng)，用藥以苦辛為主，以酸佐之”。 葉氏烏梅丸以及椒梅湯、連梅湯、減味烏梅丸、人參烏梅湯、加減人參烏梅湯等即為泄肝安胃法的常用方劑。葉氏烏梅丸源于仲景，但有所不同，組成為：川黃連、川楝子、川椒、生白芍、烏梅、淡姜渣、當(dāng)歸須、橘紅。其方義在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》芮案中有詳細(xì)論述，其大要是：胃屬六腑，凡六腑以通為補(bǔ)；烏梅得少陽(yáng)生氣，不唯酸收，亦可開(kāi)可泄；苦寒之品黃連、川楝子，得烏梅則酸苦瀉熱，得生姜、川椒、當(dāng)歸之辛則可辛開(kāi)苦降、通痞散結(jié)；白芍酸寒，可泄土中木乘。全方泄厥陰、通陽(yáng)明以泄肝安胃[14]。

此為葉氏治療厥陰犯胃之嘔逆常法。除此之外，他對(duì)種種病情變化，提出了系列的應(yīng)變方藥：若肝胃不和，內(nèi)熱郁結(jié)者，用瀉心湯方類；肝陽(yáng)強(qiáng)犯胃者以左金丸清肝；若胃虛肝逆者以旋覆代赭湯法補(bǔ)中鎮(zhèn)逆；若胃陽(yáng)虛衰而肝木不甚亢者，專以四君子湯法理胃陽(yáng)；若肝胃陰虛，肝風(fēng)擾胃者，以炙甘草湯法滋養(yǎng)陰液、熄風(fēng)鎮(zhèn)逆；若久病肝腎虛衰，沖氣上逆致嘔者，需以溫通柔潤(rùn)之劑填補(bǔ)下焦[15]。將“泄肝安胃”之意蘊(yùn)于多個(gè)處方中， 自成體系。

故而在CINV的防治過(guò)程中，當(dāng)遵葉氏之法，治胃腑以溫通之劑，平和為要；而肝則因內(nèi)蘊(yùn)相火，需辛?xí)?、苦抑、酸柔、甘緩、寒熱并用，總不離烏梅丸法，共達(dá)條暢肝胃氣機(jī)以止嘔之目的[16]。

基于中醫(yī)學(xué)“治未病”和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南預(yù)防給藥的治療理念，建議患者在化療前一周即可開(kāi)始服藥，法不離“泄肝安胃”。此外，還應(yīng)注意疏導(dǎo)患者情緒，及時(shí)糾正、解除患者焦慮、抑郁和悲觀等不良情緒，做到身心同治。

4 典型病案

趙某，女，63歲，2022年2月確診為原發(fā)性肝癌IV期，伴肺轉(zhuǎn)移，行FOLFOX4方案化療。首次給藥后，患者惡心感強(qiáng)烈，頻繁嘔吐胃內(nèi)容物。進(jìn)食或飲水后立即嘔吐，連日不能進(jìn)食,嘔吐清水胃液。主管醫(yī)師予甲氧氯普胺及托烷司瓊注射液靜脈輸注后，患者嘔吐改善不明顯，并感到胸口、食道憋悶，僅能側(cè)臥倚靠床擋休息，體位變動(dòng)或稍用力便誘發(fā)嘔吐。眠差，需口服2片艾司唑侖助眠，但易醒，常徹夜不眠。平素情緒敏感多慮，時(shí)常向醫(yī)護(hù)爭(zhēng)辯，善太息，小便色黃，大便干，舌淡嫩無(wú)苔，脈弦滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：(1)原發(fā)性肝癌;(2)化療相關(guān)惡心嘔吐。中醫(yī)診斷：(1)肝積(肝癌);(2)嘔吐。證型：肝郁化火，胃氣上逆。仿葉氏泄肝安胃法，治以疏肝降火、和胃止逆。處方：烏梅10 g，黃連6 g，川楝子3 g，白芍10 g，代赭石20 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，吳茱萸3 g，生姜20 g，麥冬15 g，人參10 g，粳米15 g。3劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。藥后患者嘔吐次數(shù)明顯減少，胸中憋悶感消失，食量漸增，晚上可睡眠4 h左右。繼服7劑，嘔吐逐漸停止。

5 討論

CINV的病理機(jī)制十分復(fù)雜，既可以為化療藥物直接刺激胃腸道腸嗜鉻細(xì)胞，或作用于延髓嘔吐中樞及刺激催吐化學(xué)感受器引起，也與部分患者的以往經(jīng)驗(yàn)、心理因素有關(guān)。此外，化療誘導(dǎo)的胃排空延遲和胃腸道黏膜炎在CINV的病理過(guò)程中也發(fā)揮了重要作用[17]。當(dāng)前西藥并不能完全緩解CINV，且伴有諸多不良反應(yīng)，而中醫(yī)中藥基于其有效性及安全性，在CINV的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景。

基于葉天士“肝-胃”理論，CINV的發(fā)病雖也涉及多個(gè)臟腑，但肝胃不和，木盛克土或土虛木乘在CINV的發(fā)病過(guò)程中有著重要作用。故可效仿葉氏之法，通過(guò)藥物性味配伍以泄肝安胃，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，恢復(fù)胃通降功能而止嘔，這一思路對(duì)于探索中西醫(yī)結(jié)合治療CINV的方法也或具有重要價(jià)值。