——李 剛 李 浩 萬子瑾 戴 遙 張貝貝 陶紅兵

2009年新醫(yī)改以來，醫(yī)療保險覆蓋范圍進一步擴大，衛(wèi)生服務可及性和公平性得到了極大改善。2009年-2019年我國醫(yī)院床位數(shù)由312.1萬張增長至686.6萬張[1]。國家衛(wèi)生健康委員會公布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》[2]顯示，2019年我國年住院率為19.00%，相較于2009年的9.90%，住院率增加了近一倍；而期間全國居民年平均就診次數(shù)從4.2次增長到6.2次，增長率不到50%。從數(shù)據(jù)來看，我國醫(yī)院床位數(shù)不斷增加，居民住院率持續(xù)上漲，但居民年均就診次數(shù)增長速度與住院率增長速度不匹配。這一方面說明我國醫(yī)院規(guī)模進一步擴張，住院服務可及性有所改善；另一方面也提示醫(yī)院為提高床位使用率，可能存在住院服務過度問題。

狹義的住院服務過度需求是指患者在不需要住院的情況下選擇住院治療，即不合理入院[3]。有學者[4-6]利用博弈論對過度醫(yī)療問題進行分析，仔細剖析了各參與方之間的利益關系。但現(xiàn)有研究存在以下問題：(1)從博弈主體來看，更多聚焦于醫(yī)患雙方博弈，忽略了政府的調(diào)節(jié)與監(jiān)管作用；(2)在分析過度醫(yī)療需求問題時，多從醫(yī)方視角尋找過度醫(yī)療原因，忽略了患方主導以及政府疏于監(jiān)管導致的過度醫(yī)療；(3)現(xiàn)有不合理入院問題的研究多以現(xiàn)狀研究為主[7-8]，有研究對患者無效住院日影響因素進行了探索[9-10]，但沒有充分梳理不合理入院問題中醫(yī)、患、監(jiān)管三方的決策動機以及博弈關系。本研究利用博弈論分析方法，從醫(yī)方和患方主導視角，分析不合理入院中醫(yī)方、患方和監(jiān)管方的行為策略，找出關鍵影響因素并提出應對措施，以期為解決不合理入院提供新思路。

1 不合理入院行為博弈模型變量設定

醫(yī)方主導的不合理入院決策是指患者病情不需要住院治療且在不知情的情況下，醫(yī)方利用信息不對稱誘導患者入院[11]?；挤街鲗У牟缓侠砣朐簺Q策是指醫(yī)方根據(jù)患方的實際病情認為不需要住院治療，但患方出于各種原因堅持住院治療。據(jù)此，本研究做出以下設定：

1.1 研究假設

在本研究不合理入院的博弈模型中，包括兩個假設：第一，主要有3個博弈方，分別是醫(yī)方、患方和監(jiān)管方。醫(yī)方除醫(yī)生外，還包括醫(yī)療機構以及其他醫(yī)務人員等；患方除患者本人外，還包括家屬及其他相關人員；監(jiān)管方主要是政府相關責任部門等。第二，假定醫(yī)方、患方和監(jiān)管方都是理性經(jīng)濟人，且都以實現(xiàn)自身最大利益為目標。

1.2 行動策略

當患者病情不需要住院治療時，醫(yī)、患、監(jiān)管三方均面臨兩個行動策略：醫(yī)方為正常門診診療、誘導入院；患方為門診診療、入院治療；監(jiān)管方為嚴格監(jiān)管、不監(jiān)管。

1.3 概率

假定醫(yī)方根據(jù)患方實際病情進行正常門診診療的概率為α，則誘導患方不合理入院的概率為1-α；患方接受門診診療的概率為β，則患方接受入院治療的概率為1-β；監(jiān)管方嚴格監(jiān)管的概率為γ，則不監(jiān)管的概率為1-γ。

1.4 收益

假定醫(yī)方根據(jù)患者實際病情進行正常門診診療的收益為a，患者不合理入院醫(yī)方的收益為b，被監(jiān)管方發(fā)現(xiàn)有不合理入院行為醫(yī)方會被處罰為c；患者按照正常門診診療花費的費用為e，報銷比例為d1，不合理入院花費的費用為f，報銷比例為d2，其中門診正常診療、不合理入院治療患者感知的健康收益分別為g1、g2，如果患方主導的不合理入院被監(jiān)管方發(fā)現(xiàn)會被處罰為h；監(jiān)管方監(jiān)管得力會獲得社會效益為i，如果有不合理入院行為但監(jiān)管方?jīng)]有實施有效監(jiān)管會損失社會效益為j，但只要監(jiān)管就會付出成本為k。

2 不合理入院博弈收益矩陣及模型分析

根據(jù)以上分析，醫(yī)方、患方和監(jiān)管方的具體收益矩陣如表1所示。

表1 不合理入院醫(yī)、患、監(jiān)管三方策略組合以及博弈結果和收益矩陣

2.1 醫(yī)方收益分析

患方接受正常門診診療醫(yī)方的收益函數(shù)為：

R1= (α·a·β+α·a·β)·γ+[(1-α)·(1-β)·(b-c)+(1-α)·(1-β)·(b-c)]·(1-γ) 患方不合理入院醫(yī)方的收益函數(shù)為：

R2= [(1-α)·(1-β)·(b-c)+(1-α)·(1-β)·(b-c)]·γ+[(1-α)·(1-β)·b+(1-α)·(1-β)·b]·(1-γ)

醫(yī)方總的收益函數(shù)E1=R1+R2，即醫(yī)方的總收益E1對α求一階導數(shù)可得：

從醫(yī)院視角出發(fā)，醫(yī)院追求利益最大化，很大程度上是因為追求規(guī)模效益。而在市場經(jīng)濟下，政府財政弱化了對公立醫(yī)院的投入，醫(yī)院只能將規(guī)模擴張所帶來的一系列成本轉嫁給患方，從而誘導患者入院。從醫(yī)生角度來看，現(xiàn)有臨床醫(yī)生績效考評方案導致績效工資與業(yè)務量掛鉤，進一步激發(fā)了醫(yī)生通過增加住院量來提高個人收入的動機。加上醫(yī)患信息不對稱，患方往往會依從醫(yī)方，故在不知情的情況下被動接受醫(yī)方入院治療方案。另外，從上述博弈分析中發(fā)現(xiàn)，政府的有效監(jiān)管c可以在一定程度上遏制不合理入院，但在目前的監(jiān)管體系中，并未將不合理入院作為重點考核項目，疏于監(jiān)管與考核在一定程度上助長了醫(yī)方誘導患方入院的行為。

2.2 患方收益分析

患方總的收益函數(shù)為E2，E2對β求一階導數(shù)同理可得：

根據(jù)上述分析可以發(fā)現(xiàn)，報銷比例d1和d2在患者的行為選擇中幾乎起決定作用。而住院報銷比例通常是高于門診報銷比例的，即d2>d1。從患方角度來看，當門診與住院所產(chǎn)生的費用差距并不能抵消報銷比例差距時，此時住院性價比更高，常常會出現(xiàn)患方主導的不合理入院。醫(yī)方出于防御性醫(yī)療行為考慮，只能屈從于患者讓其入院[12]。同時，政府缺乏對患者不合理入院的有效監(jiān)管，即h=0，也是不合理入院難以得到根本解決的重要原因。

2.3 監(jiān)管方收益分析

監(jiān)管方總的收益函數(shù)為E3，E3對γ求一階導數(shù)同理可得：

目前，我國醫(yī)院內(nèi)部缺乏一套能夠廣泛推行的入院標準，無法為醫(yī)方和監(jiān)管方提供必要的指導，導致政府在實行監(jiān)管時對醫(yī)方和患方缺乏有效約束；同時，由于醫(yī)患雙方存在信息不對稱，導致監(jiān)管方在對醫(yī)方和患方實行監(jiān)管時缺乏有效信息。若監(jiān)管方采取行動，對過度醫(yī)療需求進行干預，必定要耗費更多成本。因此，缺乏必要的制度保障和財政投入也是監(jiān)管方選擇不監(jiān)管的重要原因。

3 針對不合理入院的建議

通過醫(yī)方、患方和監(jiān)管方之間的博弈，對影響三方?jīng)Q策的關鍵變量進行逐一分析，并結合文獻對不合理入院原因進行剖析，本研究對改善不合理入院提出以下建議：

3.1 強化政府責任心，加強政府監(jiān)督

第一，強化政府責任心，繼續(xù)推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學布局醫(yī)療服務體系，防止醫(yī)療機構特別是大醫(yī)院的盲目擴張。第二，加強政府監(jiān)督，職能部門嚴格執(zhí)法，遏制過度醫(yī)療蔓延[13]。整合衛(wèi)生部門信息能力建設，提高醫(yī)療信息收集管理能力和過度醫(yī)療判斷能力。將不合理入院作為重要考核指標，納入醫(yī)院績效考核評價體系，對醫(yī)生的誘導需求行為進行記錄，并建立信譽考評機制。

3.2 推進醫(yī)保制度改革，維護各方權益

醫(yī)保支付方式與醫(yī)療服務提供方(即醫(yī)方)利益直接相關，建立能夠協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)方和患方三方的醫(yī)保支付制度至關重要。首先，要持續(xù)優(yōu)化調(diào)整門診住院報銷比例，通過合理測算門診報銷和住院報銷比例，探索設置分段補償比例，讓更多的資金用于高費用風險的保障[14]。其次，通過長期護理保險制度建立家庭病床，使老年患者在家中得到及時的醫(yī)療照顧和生活護理，從源頭降低患者的過度住院需求。再次，醫(yī)保機構要做好監(jiān)管工作，借助信息平臺建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，嚴厲打擊騙保行為。

3.3 加強緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，提高基層醫(yī)療機構服務能力

在患方主導的不合理入院中，一部分是患方認為醫(yī)院能夠提供更安全有效的治療，另一部分是現(xiàn)行住院門檻低，報銷比例高，與門診診療相比，住院治療所花費的費用更低，導致患者選擇長期在基層住院接受康養(yǎng)服務。因此，提高基層醫(yī)療機構門診服務能力并嚴格把控入院指征，是解決患者主導的不合理入院行為的重點。首先，要加強緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，通過上級醫(yī)院的幫扶等，加強基層人才建設和基礎設施建設，提高基層服務能力。其次，通過醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設，加強上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的聯(lián)系，使上級醫(yī)院醫(yī)生能夠全方位獲得更多關于患者健康狀況的信息，然后確定是否需要入院[15]。再次，在醫(yī)聯(lián)體建設中吸收康復、護理等機構，與基層醫(yī)療機構和上級醫(yī)院建立合作關系，滿足老年患者或者慢性病患者的就醫(yī)需求。

3.4 加強醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)方行為

醫(yī)院的管理方針和政策是醫(yī)務人員診療行為的指揮棒，科學合理的管理制度可以有效遏制不合理入院行為。首先，要建立醫(yī)療信息公開制度[16]，包括醫(yī)院服務收費標準、醫(yī)療質量相關數(shù)據(jù)以及專家信息等，方便患者查詢和政府監(jiān)管。其次，要統(tǒng)一患者入院標準，明確各種臨床指征，但需進一步探討實行統(tǒng)一入院標準后的安全保障機制。再次，要建立科學合理的績效薪酬制度。有必要探索建立包含工作量、服務質量、服務效率以及技術含量等基于勞動價值的績效分配制度[17]，適當分階段引入三明醫(yī)改中的年薪制試點經(jīng)驗[18]，從根本上切斷醫(yī)生過度醫(yī)療動機。最后，要建立規(guī)范合理的糾紛調(diào)解機制，最大限度地保障醫(yī)師權益，增加醫(yī)方醫(yī)療決策的主動性，避免因患方強烈要求而出現(xiàn)的由患方主導的不合理入院。

3.5 轉變患者就醫(yī)觀念，正確引導就醫(yī)行為

門診診療和住院治療只是治療的兩種不同方式，患方應根據(jù)自身病情進行客觀、理性的選擇。不合理入院會增加患者院內(nèi)感染、醫(yī)療不良事件概率，因此門診可以治療的疾病沒有必要通過住院治療來解決。不合理入院問題的治理離不開患方的理性參與。當前，公眾仍普遍缺乏疾病預防意識，尤其是老年群體。因此，基層醫(yī)療機構應定期組織健康教育活動，積極開展社區(qū)公共衛(wèi)生宣傳，提高居民的預防保健意識。同時，醫(yī)院可以適當增加就醫(yī)流程的透明程度，主動輸出正確的就醫(yī)觀念，在醫(yī)患信息不對稱的情況下減少患方信息接受的被動性。此外，相關部門要加強引導，進一步扭轉患者的就醫(yī)觀念，營造和諧醫(yī)患關系。

4 本研究不足與展望

本研究的博弈模型僅建立在合理假設的基礎上，實際情況比博弈模型要復雜得多，而且現(xiàn)實中并不能保證每一個博弈的參與者都能夠完全理性，因此，本研究有一定局限性。在后續(xù)研究中，需綜合考慮多方面因素，并將更多的關鍵變量納入針對不合理入院的博弈模型中，以期為有效遏制不合理入院提供更多參考。