康鐵克

（河南省駐馬店市遂平縣仁安醫(yī)院 遂平 463100）

手術(shù)是目前治療子宮肌瘤最主要的方式，但術(shù)中牽拉、創(chuàng)傷等可引起機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，雖然適宜的刺激對(duì)提高患者機(jī)體抵抗力有一定作用，但應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)病理性變化，進(jìn)而損傷機(jī)體功能；且氧化應(yīng)激還可通過(guò)多種通路調(diào)節(jié)蛋白家族，引導(dǎo)細(xì)胞凋亡，造成組織器官損傷[1~2]。另外，氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生游離的氧自由基可促進(jìn)多種致炎因子的釋放、聚集，引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程，不利于預(yù)后[3]。既往研究報(bào)道，有效的麻醉方案可緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)。全身麻醉是臨床應(yīng)用較多的麻醉方式，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，可能引起相關(guān)并發(fā)癥，需尋找更為有效的麻醉方案[4]。腰硬聯(lián)合麻醉將腰麻與硬膜外麻醉方案相融合，具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)子宮肌瘤手術(shù)患者血清致炎因子及氧化應(yīng)激水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取遂平縣仁安醫(yī)院2019年2月至2020年2月收治的子宮肌瘤患者87例作為研究對(duì)象，根據(jù)擲硬幣法分為對(duì)照組（43例）與觀察組（44例）。觀察組年齡29~63歲，平均（45.85±6.38）歲；體質(zhì)量47~79 kg，平均（67.24±8.85）kg；子宮肌瘤分類，肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤分別為29例、11例、4例。對(duì)照組年齡28~62歲，平均（46.93±5.63）歲；體質(zhì)量46~78 kg，平均（67.75±7.52）kg；子宮肌瘤分類，肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤分別為27例、10例、6例。兩組年齡、體質(zhì)量、子宮肌瘤分類等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲或?qū)m腔鏡等檢查確診為子宮肌瘤；出現(xiàn)月經(jīng)增多、月經(jīng)紊亂、下腹痛、腰痛等臨床癥狀；符合手術(shù)指征且同意手術(shù)治療[6]；均行腹腔鏡手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近期采用免疫抑制劑、激素治療；伴有宮頸癌；伴有急、慢性感染；妊娠期合并子宮肌瘤；術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

1.3 麻醉方法對(duì)照組實(shí)施全身麻醉：患者入室后，開(kāi)放靜脈通路，并采用多功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行心電、血壓等監(jiān)測(cè)，同時(shí)面罩吸氧。術(shù)前給予硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H13021755）肌注，0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：達(dá)唑侖注射液（批準(zhǔn)文號(hào)H20160399）0.1 mg/kg，鹽酸昂丹司瓊注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20170315）0.1 mg/kg，依托咪酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）0.2 mg/kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.5 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）2 μg/kg。誘導(dǎo)成功后行氣管插管，設(shè)置麻醉機(jī)相關(guān)參數(shù)：潮氣量8~10 ml/kg，呼吸頻率12~14次/min。麻醉維持：微量泵持續(xù)泵入丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20191011）4~6 mg/（kg·h），芬太尼0.1~0.5 μg/（kg·h），直至手術(shù)結(jié)束。觀察組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉：術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒后，L2~L3間隙穿刺，若回抽后有清亮的腦脊液流出則穿刺成功。注入0.75%鹽酸布比卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931）1.2 ml，退出腰穿針，觀察5 min無(wú)不良情況，取平臥位，置入硬膜外導(dǎo)管。將3~4 ml鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020243）經(jīng)導(dǎo)管注入，將麻醉平面控制在T10以下。

1.4 觀察指標(biāo)采集患者術(shù)前及術(shù)后24 h靜脈血3 ml，常規(guī)3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[過(guò)氧化氫酶（Catalase, CTA）、谷 胱 甘 肽 過(guò) 氧 化 物 酶（Glutathione Peroxidase, GSH-Px）、超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）]、致 炎 因 子 [白 細(xì) 胞 介 素-6（Interleukin-6, IL-6）、腫 瘤 壞 死 因 子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein, CRP）]水平。同時(shí)記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡、肌肉震顫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比術(shù)后24 h，兩組血清CTA、GSH-Px、SOD水平均較術(shù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比（ ±s）

表1 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比（ ±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n CTA（U/L）GSH-Px（U/L）SOD（μU/L）術(shù)前觀察組對(duì)照組44 43 t P 術(shù)后24 h 觀察組對(duì)照組44 43 t P 14.71±2.47 14.24±2.25 0.927 0.356 25.14±4.24*19.55±2.28*7.633 0.000 92.41±4.35 93.14±1.71 0.026 0.308 127.25±6.31*98.57±6.35*21.130 0.000 67.63±4.24 67.14±4.32 0.534 0.595 88.74±5.32*74.62±5.34*12.354 0.000

2.2 兩組致炎因子水平對(duì)比術(shù)后24 h兩組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組致炎因子水平對(duì)比（ ±s）

表2 兩組致炎因子水平對(duì)比（ ±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）術(shù)前觀察組對(duì)照組44 43 t P 術(shù)后24 h 觀察組對(duì)照組44 43 t P 107.23±8.85 108.31±8.47 0.581 0.563 43.14±6.21*58.34±7.53*10.282 0.000 90.82±8.05 90.54±7.85 0.164 0.870 34.57±5.63*49.34±6.43*11.406 0.000 22.58±3.04 22.32±3.28 0.384 0.702 9.62±2.67*13.38±2.96*6.224 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比兩組術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)雖然可有效剔除子宮肌瘤，但手術(shù)過(guò)程中CO2氣腹的建立對(duì)機(jī)體循環(huán)以及呼吸功能均會(huì)產(chǎn)生一定不良影響，可引起高碳酸血癥，誘導(dǎo)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)順利實(shí)施，影響預(yù)后[7]。全麻是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用最多的麻醉方式，患者術(shù)后存在疼痛劇烈、清醒時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。同時(shí)因腹腔鏡手術(shù)切口較小，對(duì)肌松要求高，而單一全麻患者較難達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肌松要求，從而增加了手術(shù)應(yīng)激[8]。因此臨床還應(yīng)尋找更加合適的麻醉方法。

創(chuàng)傷、疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)相關(guān)致炎因子釋放，使得機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，甚至發(fā)生術(shù)后持續(xù)性炎癥反應(yīng)，造成感染，影響預(yù)后[9]。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染或機(jī)體組織受到損傷時(shí)，其水平急劇上升。IL-6是一種多效應(yīng)的細(xì)胞因子，參與機(jī)體免疫、抗感染進(jìn)程。TNF-α可激活免疫細(xì)胞，促使炎癥反應(yīng)細(xì)胞的聚集黏附，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，致炎因子的大量釋放、激活可導(dǎo)致還原型輔酶Ⅱ氧化酶產(chǎn)生大量的氧自由基，損傷細(xì)胞，并引起細(xì)胞凋亡[10~11]。此外，大量游離的氧自由基可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，釋放炎癥介質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。本研究觀察組術(shù)后24 h的IL-6、TNF-α、CRP水 平 均 低 于 對(duì) 照 組，CTA、GSH-Px、SOD水平均高于對(duì)照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉可緩解子宮肌瘤手術(shù)患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉的誘導(dǎo)與起效時(shí)間均較短，可快速達(dá)到松肌效果，且對(duì)組織的牽拉反應(yīng)不敏感，并具有腰麻與硬膜外麻醉的雙重優(yōu)勢(shì)。運(yùn)用于子宮肌瘤手術(shù)中，腰硬聯(lián)合麻醉可有效阻滯T6以下的脊神經(jīng)，起到完善骶神經(jīng)阻滯的作用，具有減輕患者內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的作用[12~13]。且通過(guò)腰硬聯(lián)合麻醉，局麻藥可直接注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)脊髓表面、脊神經(jīng)根等產(chǎn)生阻滯，在優(yōu)化患者術(shù)中狀態(tài)的同時(shí)保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激程度[14~15]。此外，觀察患者術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，提示子宮肌瘤手術(shù)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉具有一定的安全性，該方案具有可行性。但子宮肌瘤手術(shù)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉可明顯減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，理論上來(lái)說(shuō)可減少術(shù)后并發(fā)癥，因而兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況仍需進(jìn)一步探討。綜上所述，子宮肌瘤手術(shù)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，可明顯緩解炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床運(yùn)用。