唐麗華

（河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003）

煙霧?。∕MD）是一種慢性腦血管病，表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，顱底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)，在腦血管造影圖像上呈現(xiàn)出類似煙霧的密集小血管影[1~2]。MMD病程進(jìn)展較慢，會(huì)引起頭痛、缺血、出血等癥狀，病情呈進(jìn)展性，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)是臨床治療MMD的有效手段，能夠有效改善患者腦供血，降低腦梗死或腦出血風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者臨床癥狀。該術(shù)式是通過建立由腦外的正常血管向腦內(nèi)供血的通路，改善腦內(nèi)血流，由于血管重建后腦血液分流，血流重新分布，使原有血液供應(yīng)的腦區(qū)域出現(xiàn)血流增加情況，導(dǎo)致腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙，易出現(xiàn)過度灌注，引發(fā)過度灌注綜合征（CHS），甚至引發(fā)顱內(nèi)出血，威脅患者生命安全[3~4]。而術(shù)后血壓波動(dòng)可增加CHS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)患者目標(biāo)血壓的控制對(duì)于預(yù)防CHS的發(fā)生尤為關(guān)鍵。本研究探討個(gè)體化目標(biāo)血壓控制管理對(duì)MMD患者術(shù)后CHS發(fā)生的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)：倫審2019（021）號(hào)]。選取2019年3月至2021年10月收治的82例MMD患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（41例）與觀察組（41例）。對(duì)照組男18例，女23例；年齡25~78歲，平均（57.02±5.31）歲；病程4個(gè)月~8年，平均（4.24±1.63）年；既往病史：高血壓18例，糖尿病11例，卒中9例，短暫性腦缺血發(fā)作3例；吸煙史：有吸煙史17例，無吸煙史24例；鈴木分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期3例，Ⅲ期13例，Ⅳ期12例，Ⅴ期7例；受教育程度：初中及以下13例，高中16例，高中以上12例。觀察組男16例，女25例；年齡28~76歲，平均（56.57±4.60）歲；病程2個(gè)月~10年，平均（4.76±1.29）年；既往病史：高血壓19例，糖尿病10例，卒中10例，短暫性腦缺血發(fā)作2例；吸煙史：有吸煙史20例，無吸煙史21例；鈴木分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期2例，Ⅲ期16例，Ⅳ期9例，Ⅴ期8例；受教育程度：初中及以下16例，高中14例，高中以上11例。兩組性別、年齡、病程、既往病史、吸煙史、疾病分期及受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》[5]中MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)全腦血管造影檢查確診；年齡18~80歲；均在全麻下行顱內(nèi)外（顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈）血運(yùn)重建術(shù)；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全者；老年癡呆癥者；術(shù)前神經(jīng)、認(rèn)知功能障礙者；急診手術(shù)者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)入院宣教，護(hù)理人員介紹MMD相關(guān)知識(shí)、治療方法、手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，測(cè)量血壓，告知血壓控制對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性；術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，給予24 h心電監(jiān)護(hù)和低流量吸氧，密切觀察并記錄瞳孔、意識(shí)等，24 h后生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次患者血壓值，觀察其有無嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓升高癥狀，遵醫(yī)囑給予降壓藥物，如使用血管活性藥物，則進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生顱內(nèi)出血；維持引流通暢，定時(shí)記錄引流液顏色、量、性狀，并注意意外拔管的發(fā)生；術(shù)后6~8 h，患者麻醉清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)食流質(zhì)飲食，后逐漸過渡至正常飲食，對(duì)于進(jìn)食困難者可通過鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；注意觀察患者情緒狀態(tài)，全程給予患者心理支持，幫助其緩解焦慮、恐懼等情緒，建立康復(fù)信心。

1.3.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用個(gè)體化目標(biāo)血壓控制管理。（1）術(shù)前評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)入院患者立即測(cè)定血壓值，并進(jìn)行入院評(píng)估，篩選術(shù)后CHS高?；颊撸挲g＞70歲，有卒中史，血壓控制效果不理想，大腦中動(dòng)脈血液流速＜40%正常值，同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，未充分建立側(cè)支循環(huán)）。結(jié)合患者術(shù)前血壓情況，進(jìn)行個(gè)體化血壓監(jiān)測(cè)與用藥時(shí)間管理。（2）術(shù)后目標(biāo)血壓監(jiān)測(cè)與控制。對(duì)患者手術(shù)部位（因左側(cè)半球?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球，左側(cè)MMD患者術(shù)后更易出現(xiàn)失語癥狀）、術(shù)中血壓情況、術(shù)后目標(biāo)血壓（按照醫(yī)囑設(shè)定血壓控制目標(biāo)，并與醫(yī)師協(xié)商血壓控制策略）進(jìn)行評(píng)估，制訂術(shù)后目標(biāo)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓120~140 mm Hg；術(shù)后血壓升高幅度不得超過術(shù)前血壓+20 mm Hg；收縮壓＞145 mm Hg時(shí)，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，收縮壓＞180 mm Hg時(shí)立即通知醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑給予降壓藥物。確定術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間：術(shù)后24 h內(nèi)；降壓藥物調(diào)整用藥劑量時(shí)；靜脈用藥停止時(shí)；加用口服降壓藥后。血壓監(jiān)測(cè)頻率：術(shù)后6 h內(nèi)每30分鐘測(cè)量1次血壓，生命體征平穩(wěn)后每1小時(shí)測(cè)量1次血壓；術(shù)后第2天獲得醫(yī)師批準(zhǔn)后行腦灌注CT檢查，了解腦血流灌注情況。個(gè)體化目標(biāo)血壓控制管理：術(shù)后血壓高于目標(biāo)血壓20 mm Hg，可使用烏拉地爾、尼卡地平等血管活性藥物靜注，密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，若5 min后未達(dá)到血壓控制效果，可重復(fù)用藥。降壓目標(biāo)：用藥1 h內(nèi)收縮壓下降20%~25%，2~6 h逐漸降至目標(biāo)值，血壓平穩(wěn)后給予口服用藥，逐漸減少靜脈用藥劑量直至停用，切勿突然停藥，避免引起血壓劇烈波動(dòng)。遵醫(yī)囑使用烏拉地爾100 mg+0.9%氯化鈉溶液30 ml，或尼卡地平30 mg+0.9%氯化鈉溶液20 ml，用藥劑量從高往低調(diào)節(jié)，5~10 min調(diào)整1次，初始泵入速度3~5 ml/h，后減量維持2 ml/h，最大劑量不得超過1 250 mg/d。術(shù)后血壓低于目標(biāo)值20 mm Hg，協(xié)助患者采取平臥位，勿抬高床頭，給予0.9%氯化鈉溶液、聚明膠肽溶液、林格氏液快速靜滴；術(shù)后收縮壓＜90 mm Hg或低血壓持續(xù)時(shí)間超過30 min，可遵醫(yī)囑給予縮血管藥物，多巴胺200 mg+0.9%氯化鈉溶液30 ml，起始劑量5 μg/（kg·min），逐漸增至20~50 μg/（kg·min），血壓達(dá)到目標(biāo)值后逐漸減少用藥量，若血壓未達(dá)到目標(biāo)值，可加用去甲腎上腺素，以達(dá)到滿意效果。（3）血壓波動(dòng)危險(xiǎn)因素護(hù)理。呼吸道護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予布地奈德、乙酰半胱氨酸等霧化吸入，囑患者多飲水，指導(dǎo)其正確咳嗽排痰，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，并教會(huì)患者家屬拍背排痰法，促進(jìn)痰液排出。頭痛護(hù)理：患者出現(xiàn)頭痛時(shí)，先查找其頭痛原因，區(qū)別手術(shù)切口疼痛與顱內(nèi)壓升高或CHS引起的頭痛，CHS早期癥狀是眶周或額顳的波動(dòng)性頭痛，可引起血壓升高，加重病情。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)估其頭痛程度，對(duì)于VAS評(píng)分≥3分者，用降溫貼貼在額部，床頭抬高30°，遵醫(yī)囑給予地高辛、塞來昔布等藥物，必要時(shí)行頭顱CT排除顱內(nèi)出血；4~6 h后復(fù)評(píng)VAS評(píng)分，將VAS評(píng)分控制在3分以內(nèi)。消化道護(hù)理：術(shù)后常規(guī)給予胃黏膜保護(hù)劑，如患者出現(xiàn)嘔吐情況，及時(shí)分析其原因，復(fù)查血電解質(zhì)，避免水、電解質(zhì)紊亂引起的嘔吐，排除顱內(nèi)高壓后，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射。排便護(hù)理：用力排便可引起血壓升高，術(shù)前便秘者予15~30 ml乳果糖飲用，術(shù)日晨可給予開塞露促進(jìn)排便；術(shù)后便秘者，指導(dǎo)其餐后口服100 ml養(yǎng)樂多，維持腸道菌群平衡；術(shù)后給予通氣貼，術(shù)后3 d未排便者，口服緩泄劑，超過3 d未排便者可使用小劑量開塞露；囑患者切勿用力排便，避免引起顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致血壓變化；指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)。兩組均持續(xù)護(hù)理至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)（1）CHS發(fā)生率：護(hù)士每日記錄患者臨床表現(xiàn)，收集臨床資料。出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，即判定為CHS：術(shù)后2~4 d出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、癲癇、失語、偏癱癥狀；術(shù)后血壓較術(shù)前基礎(chǔ)血壓升高20 mm Hg以上；手術(shù)區(qū)域腦血流量增加超過基礎(chǔ)值的100%，且排除新發(fā)腦出血、腦梗死等；排除原發(fā)性癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作；給予患者降壓治療后，其臨床癥狀顯著改善。（2）血壓控制情況：干預(yù)后，統(tǒng)計(jì)兩組血壓高于目標(biāo)血壓值、血壓低于目標(biāo)血壓值以及血壓穩(wěn)定在目標(biāo)血壓值的例數(shù)。（3）生存質(zhì)量：入院時(shí)、出院時(shí)，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[7]評(píng)定患者生存質(zhì)量，包括總體健康、心理健康、生命活力、生理職能、軀體疼痛、軀體功能、情感職能、社會(huì)功能8個(gè)維度，總計(jì)36個(gè)條目，最高評(píng)分100分，評(píng)分高則生存質(zhì)量高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（SF-36評(píng)分等）用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（CHS發(fā)生率、血壓控制情況等）用率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CHS發(fā)生率對(duì)比觀察組CHS 發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的21.95%（9/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.023）。

2.2 兩組血壓控制情況對(duì)比觀察組血壓穩(wěn)定在目標(biāo)血壓值患者占總數(shù)的92.68%，高于對(duì)照組的68.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓控制情況對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組生存質(zhì)量對(duì)比入院時(shí)，兩組SF-36各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，觀察組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表2 兩組SF-36評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

時(shí)間 組別 n 總體健康 心理健康 生命活力 生理職能 軀體疼痛 軀體功能 情感職能 社會(huì)功能入院時(shí)41 41出院時(shí)對(duì)照組觀察組t P 對(duì)照組觀察組t P 41 41 52.66±7.20 50.98±6.82 1.085 0.281 71.42±4.34 80.75±5.56 8.470 0.000 55.23±6.38 55.92±6.76 0.475 0.636 65.81±7.10 77.47±5.14 8.518 0.000 58.60±6.54 57.59±7.32 0.659 0.512 73.24±5.37 84.89±3.06 12.069 0.000 55.82±5.39 56.24±5.48 0.350 0.727 72.35±4.28 80.76±5.35 7.860 0.000 52.96±6.67 52.14±7.03 0.542 0.590 70.68±5.74 78.59±5.23 6.522 0.000 57.38±4.40 58.26±5.74 0.779 0.438 74.56±4.77 83.18±4.25 8.640 0.000 60.21±5.97 59.75±7.28 0.313 0.755 69.64±6.51 75.33±5.70 4.211 0.000 62.35±7.51 63.39±5.94 0.696 0.489 72.63±5.84 78.02±5.32 4.369 0.000

3 討論

MMD患者腦組織長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，影響腦血管自主調(diào)節(jié)功能的代償，其自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損，顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)后，腦血管血流量在短時(shí)間內(nèi)急劇增加，造成腦過度灌注，臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇等，甚至可危及生命安全[8]。而血壓波動(dòng)可影響術(shù)后腦灌注，引發(fā)CHS等嚴(yán)重并發(fā)癥，故臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后血壓變化，避免病情加重。

目前，顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)后主要通過藥物治療控制患者血壓，給藥操作是由護(hù)理人員直接執(zhí)行，護(hù)理人員通過對(duì)患者術(shù)后血壓的監(jiān)測(cè)及綜合因素評(píng)估，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[9]。常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員遵醫(yī)囑對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)與血壓控制，并未對(duì)CHS高?；颊哌M(jìn)行有效評(píng)估，干預(yù)措施缺乏指導(dǎo)性與可操作性的觀察指標(biāo)，難以將患者術(shù)后血壓控制在目標(biāo)血壓范圍內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，觀察組CHS發(fā)生率低于對(duì)照組，血壓穩(wěn)定在目標(biāo)血壓值的比率及SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，表明個(gè)體化目標(biāo)血壓控制管理可控制MMD患者血壓水平，有效預(yù)防術(shù)后CHS，促進(jìn)生存質(zhì)量提高。將個(gè)體化目標(biāo)血壓控制管理應(yīng)用于MMD患者中，護(hù)理人員通過術(shù)前評(píng)估，篩選MMD術(shù)后發(fā)生CHS的高?；颊?，制訂具有針對(duì)性的個(gè)體化目標(biāo)血壓及控制管理方案，更能滿足患者個(gè)體化需求。通過對(duì)患者術(shù)后血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與控制管理，將術(shù)后收縮壓控制在120~140 mm Hg內(nèi)，對(duì)于偏離目標(biāo)血壓的患者給予針對(duì)性藥物及護(hù)理干預(yù)，及時(shí)糾正其血壓，維持血壓在目標(biāo)血壓范圍內(nèi)，可預(yù)防因血壓波動(dòng)導(dǎo)致的CHS，有利于患者康復(fù)[4]。另外，MMD患者術(shù)后發(fā)生血壓波動(dòng)與多種因素有關(guān)，如基礎(chǔ)血壓高或低、顱內(nèi)高壓、呼吸道及消化道癥狀等，因此對(duì)于患者血壓的管理還應(yīng)關(guān)注引起血壓波動(dòng)的危險(xiǎn)因素[11]?；颊咝g(shù)后頭痛、腦血流量增加，會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)高顱壓癥狀。臨床采取抬高床頭、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等方法，改善患者腦血流狀態(tài)，減輕頭痛癥狀，一定程度上可避免顱內(nèi)壓增高，減少血壓波動(dòng)[12]。患者咳嗽、咳痰時(shí)胸腔壓力增高，繼而促使顱內(nèi)壓升高[13]。臨床通過霧化吸入可稀釋痰液，緩解氣道痙攣，并通過正確咳嗽排痰、拍背排痰等方法可促進(jìn)痰液排除，維持呼吸道通暢。惡心嘔吐、便秘等不僅會(huì)引起水及電解質(zhì)紊亂，也可引起顱內(nèi)壓升高。通過及時(shí)解決患者惡心嘔吐及排便問題，有利于維持血壓穩(wěn)定。個(gè)體化目標(biāo)血壓控制管理以控制患者血壓為基礎(chǔ)采取措施，不僅側(cè)重直接降壓管理，還關(guān)注影響血壓的各方面危險(xiǎn)因素，可更為穩(wěn)定地控制血壓水平，降低CHS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后生存質(zhì)量。