魏坦

（廣東省惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院 惠州 516000）

腹股溝斜疝是普外科常見疾病，手術(shù)修補(bǔ)是唯一治愈方法[1]。現(xiàn)階段，腹腔鏡無張力修補(bǔ)是腹股溝斜疝主流修補(bǔ)術(shù)，其中腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）臨床應(yīng)用最為廣泛，手術(shù)技術(shù)較為成熟[2]。血清腫是TAPP術(shù)后最常見并發(fā)癥，其持續(xù)存在可導(dǎo)致補(bǔ)片移動(dòng)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。血清腫發(fā)生與疝囊大小有關(guān)，較大疝囊頸部結(jié)構(gòu)模糊，精索腹壁化困難，易出現(xiàn)嚴(yán)重纖維性滲出，導(dǎo)致血清腫發(fā)生[4]。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜裂孔關(guān)閉方式與TAPP術(shù)后血清腫形成有關(guān)，Ⅲ、Ⅳ型疝術(shù)后血清腫發(fā)生率較Ⅰ、Ⅱ型疝高[5]。目前，關(guān)于TAPP術(shù)中較大疝囊處理方式仍無統(tǒng)一定論。本研究探討Ⅲ型腹股溝斜疝患者TAPP術(shù)中不同殘端疝囊處理方式的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2019年6月至2021年5月收治的104例Ⅲ型腹股溝斜疝患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組，各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中證實(shí)為Ⅲ型腹股溝斜疝[6]；（2）內(nèi)環(huán)口＞5 cm，疝囊＞3 cm；（3）采用TAPP術(shù)治療；（4）患者及其家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能不能耐受手術(shù)；（2）絞窄疝、嵌頓疝或合并梗阻、穿孔等需急診手術(shù)；（3）腹腔鏡手術(shù)禁忌證。Ⅰ組年齡46~75歲，平均（60.83±7.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5~27.2 kg/m2，平均（22.75±1.61）kg/m2；病史：＜1年27例，1~10年18例，＞10年7例，腹部手術(shù)史18例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，心血管疾病9例，慢阻肺3例。Ⅱ組年齡45~76歲，平均（62.79±7.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4~27.5 kg/m2，平均（22.90±1.82）kg/m2；病史：＜1年29例，1~10年17例，＞10年6例，腹部手術(shù)史16例；基礎(chǔ)疾病：高血壓14例，心血管疾病8例，慢阻肺2例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2018091223）。

1.2 治療方法兩組均采用TAPP術(shù)治療。氣管插管全麻，平臥位，臍上1 cm穿刺，建立氣腹（12~15 mm Hg）。臍下1 cm置10 mm套管，放置腹腔鏡頭，左右腹直肌外緣各置5 mm套管。疝環(huán)口上方2 cm將腹膜弧形切開，解剖游離疝囊。分離恥骨膀胱間隙、Bogros間隙，高位游離疝囊，精索充分腹壁化。Ⅰ組橫斷疝囊后將殘端固定至腹直肌下緣（2-0 Prolene縫線）；若殘端疝囊距腹直肌下緣較遠(yuǎn)，體外將疝囊底部推向腹腔，并將腹壓降至9~10 mm Hg，縫合殘端疝囊。Ⅱ組剝離及橫斷疝囊后，殘端疝囊游離于腹腔，置入補(bǔ)片（3D Max）?？p合腹膜瓣，關(guān)閉腹膜裂口。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間。（2）血清腫發(fā)生率、血清腫患者抽液量。血清腫評(píng)定：術(shù)后72 h、1周、1個(gè)月行手術(shù)區(qū)域彩超檢查，發(fā)現(xiàn)積液計(jì)為血清腫。（3）術(shù)后24 h、術(shù)后72 h疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）、簡式疼痛問卷表（SF-MPQ）評(píng)價(jià)，VAS總分10分，疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān)；SF-MPQ共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)0~10分，總計(jì)100分，疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān)。（4）術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)[醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）]水平。取晨起空腹靜脈血3 ml，離心，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ALD、NE、Cor水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）描述，采用t檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（ ±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（ ±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后住院時(shí)間（d）Ⅰ組Ⅱ組t P 52 52 101.54±28.63 97.55±25.39 0.752 0.454 14.51±3.26 13.87±3.15 1.018 0.311 12 796.50±2 287.39 12 184.38±2 405.41 1.330 0.187 2.94±0.86 3.15±1.03 1.129 0.262

2.2 兩組血清腫發(fā)生率、血清腫患者抽液量比較兩組血清腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組血清腫患者抽液量低于Ⅱ組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清腫發(fā)生率、血清腫患者抽液量比較（ ±s）

表2 兩組血清腫發(fā)生率、血清腫患者抽液量比較（ ±s）

組別 n 發(fā)生血清腫[例（%）] 血清腫患者抽液量（ml）Ⅰ組Ⅱ組t/χ2 P 52 52 6（11.54）7（13.46）0.088 0.767 19.83±5.06 42.85±9.37 5.363 0.000

2.3 兩組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h疼痛程度比較兩組術(shù)后24 h與術(shù)后72 h的VAS評(píng)分、SF-MPQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h疼痛程度比較（分， ±s）

表3 兩組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h疼痛程度比較（分， ±s）

時(shí)間 組別 n VAS評(píng)分 SF-MPQ評(píng)分術(shù)后24 h 術(shù)后72 hⅠ組Ⅱ組 t PⅠ組Ⅱ組 t P 52 52 52 52 3.29±1.08 3.41±1.15 0.549 0.585 1.69±0.41 1.74±0.45 0.592 0.555 29.65±7.61 31.06±8.24 0.907 0.367 10.87±3.15 11.42±3.49 0.844 0.401

2.4 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)后24 h、術(shù)后72 h兩組血清ALD、NE、Cor水平均高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后24 h Ⅰ組血清ALD、NE、Cor水平均低于Ⅱ組（P＜0.05）；術(shù)后72 h兩組血清ALD、NE、Cor水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（ ±s）

表4 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（ ±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n ALD（ng/L） NE（ng/ml） Cor（ng/ml）術(shù)前52 52術(shù)后24 h 52 52術(shù)后72 hⅠ組Ⅱ組t PⅠ組Ⅱ組t PⅠ組Ⅱ組t P 52 52 18.25±2.49 18.51±2.63 0.518 0.606 29.83±3.58*36.79±5.41*7.737 0.000 21.46±3.41*22.75±3.93*1.788 0.077 217.46±29.87 221.08±32.54 0.591 0.556 268.42±35.61*297.65±41.08*3.877 0.000 241.83±33.65*246.25±31.28*0.694 0.489 198.97±19.38 201.54±21.27 0.644 0.521 248.65±26.37*276.81±29.54*5.128 0.000 217.86±25.43*223.51±26.28*1.114 0.268

3 討論

目前，TAPP已廣泛應(yīng)用于成人腹股溝斜疝的臨床治療中，效果也越來越得到臨床認(rèn)可。血清腫是TAPP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.1%~18.2%[7]。有學(xué)者指出，無菌手術(shù)感染多繼發(fā)于血清腫，若積液繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致蜂窩織炎、補(bǔ)片移位等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。因此，血清腫發(fā)生率是評(píng)估TAPP療效的重要指標(biāo)。

目前，關(guān)于腹股溝斜疝TAPP術(shù)中疝囊最佳處理方式仍未達(dá)成共識(shí)[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，較大疝囊更易形成血清腫[10]。本研究納入內(nèi)環(huán)口＞5 cm的Ⅲ型腹股溝斜疝患者，探討TAPP術(shù)中殘端疝囊處理方式對(duì)血清腫發(fā)生的影響。殘端疝囊也是壁層腹膜，具有吸收與分泌功能。曠置疝囊由于“盲袋”效應(yīng)，吸收腹膜前液體，阻礙淋巴回流，術(shù)后更易形成血清腫。本研究兩組血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但Ⅰ組血清腫患者抽液量低于Ⅱ組（P＜0.05），提示TAPP術(shù)中殘端疝囊縫合固定于腹直肌下緣可減少患者術(shù)后血清腫抽液量，這與王明鏡等[11]報(bào)道的一致。分析認(rèn)為，疝囊橫斷后殘端疝囊縫合于腹直肌下緣，使創(chuàng)面減少，并改變“盲袋”效應(yīng)，使腹膜前間隙縮??；同時(shí)，相較于內(nèi)環(huán)口直接縫扎，減少腹壁下血管周圍操作，避免血管損傷，即使發(fā)生血清腫，積液量也較少。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示TAPP術(shù)中殘端疝囊兩種處理均能有效修補(bǔ)腹股溝斜疝，效果相當(dāng)。

TAPP雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但在心理應(yīng)激（心理負(fù)擔(dān)）、生理應(yīng)激（手術(shù)打擊與術(shù)后疼痛）的雙重作用下，導(dǎo)致患者機(jī)體術(shù)后高度應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)免疫功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響術(shù)后快速恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h與術(shù)后72 h兩組血清ALD、NE、Cor水平均高于術(shù)前，術(shù)后24 h Ⅰ組血清ALD、NE、Cor水平均低于Ⅱ組（P＜0.05），提示TAPP術(shù)中殘端疝囊縫合固定于腹直肌下緣對(duì)機(jī)體刺激更小，具有一定微創(chuàng)優(yōu)勢。分析認(rèn)為，TAPP術(shù)中殘端疝囊縫合固定于腹直肌下緣，腹壁下血管周圍操作更少，可減少血管損傷，降低手術(shù)創(chuàng)傷，也可能與血清腫更輕微有關(guān)。

綜上可知，Ⅲ型腹股溝斜疝患者TAPP術(shù)中殘端疝囊縫合固定于腹直肌下緣，可減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后血清腫抽液量。