徐茜，張楚，胡雪君，王曉楠

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年呼吸感染科，沈陽(yáng) 110001）

慢性氣道疾病是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等疾病的統(tǒng)稱［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，慢性氣道疾病在人類致死病癥中排名第3位［2］。煙草暴露是慢性氣道疾病的重要誘發(fā)因素［3-4］，戒煙可顯著延緩疾病病程，但吸煙是一種生理、心理、社會(huì)因素共同作用的復(fù)雜成癮性疾病，吸煙者靠毅力戒煙，成功率僅有3%～5%［5］。因此，科學(xué)指導(dǎo)整個(gè)戒煙過程非常必要。戒煙門診的醫(yī)生是為吸煙者提供主要戒煙建議的專業(yè)人員，但目前中國(guó)戒煙門診較少且缺乏專職醫(yī)務(wù)人員提供戒煙服務(wù)［6］，醫(yī)生難以參與吸煙者的戒煙全程。本研究擬通過觀察伐尼克蘭聯(lián)合呼吸科醫(yī)生全程參與的戒煙干預(yù)對(duì)慢性氣道疾病患者戒煙效果的影響，探討有效的戒煙方案，旨在為大規(guī)模臨床醫(yī)生全程積極參與戒煙行動(dòng)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年5月至2020年5月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科病房招募300例有戒煙意向的煙草依賴慢性氣道疾病患者，其中，男274例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，煙齡≥5 年，吸煙量≥15 支/d；（2）符合慢性氣道疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合煙草依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）簽署知情同意書。排除30 d內(nèi)接受過戒煙治療及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。將300例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組150例，在年齡、性別、吸煙特征等方面2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：科倫審［2018］ 2018-31-2號(hào)）。

1.2 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：性別、年齡、婚姻狀況、教育程度等。（2）吸煙特征：煙齡、吸煙量、煙草依賴程度等。（3）戒煙情況：戒煙動(dòng)機(jī)、戒煙前準(zhǔn)備是否充分、曾經(jīng)使用過的戒煙方法等。（4）結(jié)果：主要結(jié)果是自我報(bào)告24 周時(shí)的持續(xù)戒煙，定義為從戒煙日到隨訪24周時(shí)吸煙不超過5支（羅素標(biāo)準(zhǔn)［7］），并應(yīng)用呼氣CO分析儀（1420003N，英國(guó)Intermedical有限公司）測(cè)定呼出氣體CO濃度，以驗(yàn)證戒煙狀況，CO 值＜3 ppm代表戒煙成功；CO值≥3 ppm視為繼續(xù)吸煙［8］。次要結(jié)果包括在第 1、4、8、12、24 周時(shí)自我報(bào)告的 7 d戒斷點(diǎn)流行率，即過去7 d沒有抽一口煙以及第 4、12 和 24周時(shí)自我報(bào)告的連續(xù)戒煙。

1.3 方法

本研究為前瞻性隨機(jī)單盲對(duì)照研究。將300例符合條件的戒煙者隨機(jī)分為2組，每組150例。所有患者均進(jìn)行基線評(píng)估，測(cè)定肺功能及簽署知情同意書，并幫助患者確定戒煙日，從該日開始遵照伐尼克蘭說明書服藥，療程24周。所有患者在第 1、4、8、12、和 24周進(jìn)行隨訪，記錄患者的戒煙相關(guān)情況。干預(yù)組除了口服伐尼克蘭和常規(guī)隨訪外，還進(jìn)行24周的呼吸科醫(yī)生全程參與的戒煙干預(yù)治療。具體干預(yù)方法為：（1）住院期間每日查房時(shí)向患者講述戒煙的益處，加強(qiáng)戒煙動(dòng)機(jī)干預(yù)；（2）出院后進(jìn)行2周1次的門診隨訪，隨訪時(shí)間為5～10 min，醫(yī)生根據(jù)2015年戒煙指南5A（詢問、建議、評(píng)估、輔導(dǎo)、安排）及5R（相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)、益處、障礙、重復(fù)）原則［9］對(duì)患者進(jìn)行戒煙指導(dǎo)；（3）醫(yī)生為干預(yù)組患者建立微信群，每周在微信群分享2～3次戒煙知識(shí)，對(duì)戒煙過程中出現(xiàn)的問題（如體質(zhì)量增加、焦慮、抑郁等癥狀）做出解答。當(dāng)完成24周隨訪時(shí)，試驗(yàn)結(jié)束。2組患者均不清楚具體的分組情況。實(shí)施干預(yù)的醫(yī)務(wù)人員未對(duì)結(jié)果進(jìn)行測(cè)量。所有研究人員對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)不知情。在24周隨訪結(jié)束時(shí)，干預(yù)組和對(duì)照組分別有94.7%和97.3%的患者完成試驗(yàn)（P=0.239）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用意向治療方法進(jìn)行分析處理，所有失訪及拒絕隨訪的患者都被假定為繼續(xù)吸煙。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。年齡、煙齡、呼氣CO值、肺功能指標(biāo)等屬于正態(tài)分布，以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；性別、受教育程度、婚姻狀況、居住狀況等用觀察單位數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。對(duì)所有影響戒煙成功率的因素進(jìn)行單因素分析，再將單因素分析結(jié)果P＜ 0.05的因素與戒煙是否成功進(jìn)行多元logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

對(duì)比2組參與者的一般資料和吸煙特征。2組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2 2組戒煙率比較

24周隨訪時(shí)，自我報(bào)告戒煙成功的152例患者中，3例拒絕進(jìn)行呼氣CO水平檢測(cè)，149例（98.0%）參加生化驗(yàn)證，其中 145例（97.3%）通過了驗(yàn)證。根據(jù)患者自我報(bào)告24周吸煙量是否超過5支以及呼氣CO水平，對(duì)照組戒煙成功率為31.3%（47/150），干預(yù)組戒煙成功率為65.3%（98/150），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），干預(yù)組經(jīng)驗(yàn)證的24周連續(xù)戒煙率相對(duì)于對(duì)照組明顯增高（P＜ 0.05）。干預(yù)組自我報(bào)告的第 4、12 和 24 周持續(xù)戒煙成功率和自我報(bào)告的第 1、4、8、12和24周的7 d戒煙率顯著高于對(duì)照組（均P＜ 0.05）。第 1 周到第 24 周的 7 d戒煙率干預(yù)組為83.3%～90.0%，對(duì)照組為36.7%～43.3%。見表2。

表2 2組戒煙率比較［n （%）］Tab.2 Comparison of smoking cessation therapy success rates between the two groups ［n （%）］

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無人停用伐尼克蘭。主要的不良反應(yīng)包括惡心（11例，3.67%），口干（10例，3.33%），腹脹（7例，2.3%），便秘（3例，1%），以上不良反應(yīng)停藥后可自行緩解，且隨著藥物應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)逐漸耐受。

2.4 2組患者治療前后肺功能比較

治療前2組患者的肺功能指標(biāo)最大肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第一秒用力呼氣量/最大肺活量（FEV1/FVC）水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表1）；24周隨訪時(shí)，2組患者肺功能均改善，干預(yù)組 FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平與對(duì)照組相比顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)的變化（xˉ±s）Tab.3 Changes of pulmonary function indexes in the two groups before and after the treatment（xˉ±s）

2.5 影響戒煙成功率的單因素和多因素分析

將基線資料與戒煙是否成功進(jìn)行單因素分析，吸煙支數(shù)、教育程度、戒煙前準(zhǔn)備情況、干預(yù)方式、CO值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05）。將P＜ 0.05的因素進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，醫(yī)生全程積極參與的戒煙干預(yù)（OR=0.434）、學(xué)歷在本科及以上（OR=0.154）為戒煙成功的保護(hù)性因素，吸煙支數(shù)＞20 支/d（OR=2.379）及戒煙前準(zhǔn)備不充分（OR=8.040）為戒煙成功的危險(xiǎn)性因素，呼氣CO值（OR=1.182）越高，戒煙成功率越低。見表4、5。

表4 影響戒煙成功率的單因素分析Tab.4 Univariate analyses of factors that influence the success rate of smoking cessation therapy

3 討論

煙草暴露是慢性氣道疾病發(fā)病率和患病率居高不下的重要危險(xiǎn)因素［3-4，10-11］，戒煙是唯一能延緩疾病進(jìn)展的干預(yù)措施［12-13］。伐尼克蘭是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的最有效的戒煙藥物［14］，可幫助患者有效克服尼古丁戒斷癥狀［15-17］。有研究［5］顯示，吸煙者僅憑個(gè)人意志力戒煙的成功率為3%～5%，慢性氣道疾病患者的煙草依賴性相對(duì)于普通吸煙者明顯增高，僅憑意志力戒煙失敗率更高［18］，因此需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)其戒煙。而中國(guó)目前戒煙門診較少且缺乏專職醫(yī)務(wù)人員提供戒煙服務(wù)［19］，?？漆t(yī)生全程參與患者戒煙過程的戒煙療效仍不清楚。

表5 影響戒煙成功率的多因素分析Tab.5 Multivariate analyses of factors that influence the success rate of smoking cessation

國(guó)外研究［20］表明，戒煙醫(yī)生持續(xù)參與的護(hù)理干預(yù)可使戒煙成功率提高0.73倍，本研究觀察到呼吸科醫(yī)生全程參與組的戒煙成功率是僅口服伐尼克蘭組的2.08倍?？赡芎鸵韵乱蛩叵嚓P(guān)：（1）呼吸科醫(yī)生積極參與戒煙的全程，能促進(jìn)醫(yī)患溝通，提高患者依從性；（2）定期進(jìn)行門診隨訪，呼吸科醫(yī)生可以根據(jù)“5A”和“5R”原則，并綜合運(yùn)用行為干預(yù)、心理干預(yù)、社會(huì)支持等手段防止患者復(fù)吸；（3）建立有呼吸科醫(yī)生參與的微信群，定期分享戒煙知識(shí)，使患者更加清楚戒煙對(duì)于疾病的益處。

本研究是國(guó)內(nèi)首次將呼吸科醫(yī)生全程參與的戒煙干預(yù)同口服伐尼克蘭相結(jié)合，治療患有煙草依賴慢性氣道疾病患者的隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪和生化驗(yàn)證。然而，本研究也存在一定局限性：（1）一部分自我報(bào)告的戒煙成功者拒絕進(jìn)行呼氣CO水平測(cè)定，這部分患者可能仍在繼續(xù)吸煙，使結(jié)果分析出現(xiàn)偏差［21］；（2）本研究設(shè)計(jì)沒有對(duì)僅有呼吸科醫(yī)生全程參與戒煙干預(yù)對(duì)戒煙結(jié)果獨(dú)立影響的估計(jì)；（3）本研究以呼吸科病房為基礎(chǔ)，結(jié)論是否適用于呼吸科以外的其他科室需要進(jìn)一步驗(yàn)證；（4）盡管本研究已經(jīng)對(duì)影響戒煙成功率的重要因素進(jìn)行了調(diào)整，但不能排除未觀察到的與戒煙成功率關(guān)聯(lián)的殘余因素和混雜因素；（5）2組患者戒煙成功率在12周時(shí)與24周時(shí)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在隨后的研究中可將治療周期縮短到12周，以探尋更符合成本效益的戒煙干預(yù)措施，并將?？漆t(yī)生積極參與戒煙的范圍擴(kuò)大到其他與煙草相關(guān)發(fā)病率高的科室，在為患者治療疾病的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行戒煙治療，以確定?？漆t(yī)生全程積極參與的戒煙干預(yù)對(duì)成功戒煙的有效性。綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)了?？漆t(yī)生在戒煙過程中持續(xù)干預(yù)的重要性，并為大規(guī)模臨床醫(yī)生參與到戒煙行動(dòng)中提供了方法論上的可能性。