李軍，谷峰，劉哲麗，寧宏，孫鵬

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110001）

傳統(tǒng)的鞏膜瓣下后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)存在諸多缺點(diǎn)，如制瓣繁瑣、手術(shù)操作步驟相對(duì)復(fù)雜、創(chuàng)面較大等，尤其是術(shù)后人工晶狀體位置容易發(fā)生偏心或傾斜，造成無法矯正的晶狀體源性散光，嚴(yán)重影響術(shù)后視力以及視覺質(zhì)量的恢復(fù)。因此，人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的術(shù)式改良，在眼科領(lǐng)域備受關(guān)注。

近年來，國(guó)內(nèi)對(duì)人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的術(shù)式改良集中在無縫線鞏膜層間固定的方式，而國(guó)外眼科學(xué)者則多采用Gore-Tex膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）縫線進(jìn)行人工晶狀體固定術(shù)［1］。Gore-Tex縫線是廣泛用于心血管外科的非可吸收縫線，具有較好的柔韌性和密閉性，生物相容性好，細(xì)菌黏附性差［2］。國(guó)外眼科學(xué)者將Gore-Tex縫線用于人工晶狀體固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)其可以減少縫線術(shù)后降解和滲漏，降低鞏膜縫線固定后人工晶狀體再脫位的風(fēng)險(xiǎn)［3］。本課題組近2年來改良了傳統(tǒng)的后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)，首次在國(guó)內(nèi)使用Gore-Tex縫線進(jìn)行后房型人工晶狀體四點(diǎn)式固定的方式。本研究觀察接受改良術(shù)式的患者術(shù)后裸眼視力、人工晶狀體位置和眼內(nèi)殘余散光等情況，并與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比，分析和探討Gore-Tex縫線四點(diǎn)式后房型人工晶狀體睫狀溝固定術(shù)的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性觀察2018年1月至2020年1月間在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科就診且行后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的患者29例（30眼），所有患者均順利完成手術(shù)。接受傳統(tǒng)手術(shù)方式的患者20例（20眼），為對(duì)照組，其中男16例（16眼），女4例（4眼），年齡（57.5±9.32）歲；接受Gore-Tex縫線四點(diǎn)式后房型人工晶狀體睫狀溝固定術(shù)的患者9例（10眼），為四點(diǎn)式組，其中男7例（8眼），女2例（2眼），年齡（58.5±9.04）歲。2組患者的年齡、性別組成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05）。2組患者術(shù)前眼壓均位于10～22 mmHg，無視神經(jīng)損傷，無斜視等眼部疾病，半年內(nèi)無眼部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：進(jìn)行眼科專科檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、角膜曲率、驗(yàn)光（RM-8000A全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀，日本拓普康公司）、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、眼軸和人工晶狀體度數(shù)測(cè)量（IOLMaster 700，德國(guó)蔡司公司）、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)以及超聲生物顯微鏡檢查（MD-300L，上海達(dá)邁生物科技有限公司）等。術(shù)前抗生素眼藥水滴眼1～3 d，4次/d。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)生完成，均在利多卡因聯(lián)合羅哌卡因（1 ∶1混合，6 mL）球周麻醉、鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉下進(jìn)行。人工晶狀體均選用PMMA懸吊式人工晶狀體（CZ70BD，美國(guó)愛爾康公司）。

人工晶狀體植入前的手術(shù)方式：對(duì)于晶狀體全脫位的患者，先行23G三切口后入路玻璃體切割術(shù)聯(lián)合后入路晶狀體切除術(shù)；對(duì)于晶狀體半脫位的患者，先予以晶狀體超聲乳化吸出聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)；對(duì)于人工晶狀體脫位或半脫位的患者，先行后入路玻璃體切割術(shù)聯(lián)合脫位人工晶狀體取出術(shù)；對(duì)于前期玻璃體切割術(shù)后無晶狀體眼的患者，如有填充物先行眼內(nèi)填充物取出術(shù)。

1.2.2.1 對(duì)照組 患者接受傳統(tǒng)的后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)。具體操作如下：2點(diǎn)和8點(diǎn)位結(jié)膜切開，上方制7 mm鞏膜隧道切口，分別于2點(diǎn)和8點(diǎn)位制角膜緣為基底的三角形鞏膜瓣，選用10-0聚丙烯縫線（美國(guó)愛爾康公司），長(zhǎng)直針由8點(diǎn)位鞏膜瓣下距角膜緣2 mm處刺入后房，由2點(diǎn)位用1個(gè)25G注射器針頭自鞏膜瓣下刺入眼內(nèi)，接應(yīng)長(zhǎng)針，自2點(diǎn)位鞏膜瓣下穿出，制上方6 mm鞏膜隧道切口，自切口處鉤出縫線并在中央剪斷，分別結(jié)扎于懸吊式人工晶狀體襻的中央孔中，將人工晶狀體自角鞏膜切口植入前房，同時(shí)收緊2點(diǎn)和8點(diǎn)位鞏膜瓣下縫線，調(diào)整人工晶狀體至正位，分別于瓣下縫合固定，依次縫合上方鞏膜切口及鞏膜瓣，I/A洗凈前房黏彈劑。如有灌注，縫合眼內(nèi)灌注所制的鞏膜切口。

1.2.2.2 四點(diǎn)式組 患者接受改良的Gore-Tex縫線聯(lián)合23G玻璃體切割術(shù)鞏膜套管穿刺四點(diǎn)位后房型人工晶狀體睫狀溝固定術(shù)。具體操作如下：結(jié)膜切開后，借助23G玻璃體切割術(shù)中所用的套管穿刺刀，在角膜定位環(huán)輔助定位下分別于2：30、3：30、8：30、9：30四點(diǎn)位角膜緣后2 mm處制鞏膜穿刺口（圖1A），上方鞏膜隧道切口，使用Gore-Tex縫線套扎于人工晶狀體雙袢（圖1B，圖2），分別由4個(gè)鞏膜穿刺口使用23G微型視網(wǎng)膜鑷引出縫線（圖1C），植入人工晶狀體，取出鞏膜套管，收緊并結(jié)扎固定縫線，將縫線線結(jié)拉入鞏膜切口內(nèi)，根據(jù)切口密閉情況決定是否縫合鞏膜切口?？p合結(jié)膜瓣（圖1D），如有灌注，縫合灌注切口。

圖1 四點(diǎn)式組手術(shù)操作過程Fig.1 Operation process of four-port group

圖2 四點(diǎn)式組套環(huán)固定人工晶狀體Fig.2 Sleeve fixation of the intraocular lens in the four-port group

1.2.3 術(shù)后隨訪：所有患者隨訪時(shí)間均達(dá)到12個(gè)月。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行常規(guī)裂隙燈顯微鏡、驗(yàn)光、角膜曲率、眼壓和眼底檢查，并在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)檢測(cè)裸眼視力。將術(shù)后裸眼視力與術(shù)前裸眼視力的差值定義為裸眼視力提高量，用于表示裸眼視力提高程度。依據(jù)電腦驗(yàn)光結(jié)果，全眼散光減去角膜散光的差值近似于眼內(nèi)殘余散光［4］，針對(duì)不同恢復(fù)期的術(shù)眼眼壓異常、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)及其他眼部并發(fā)癥，進(jìn)行對(duì)癥處理和隨診觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

2組患者比較，年齡、性別組成、術(shù)眼主診斷、裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、角膜曲率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)眼一般資料的比較Tab.1 Comparison of the baseline data of operative eyes between the two groups

2.2 術(shù)后裸眼視力提高量的比較

術(shù)后1周2組裸眼視力較術(shù)前均未見改善，且2組比較，術(shù)后1周較術(shù)前的裸眼視力提高量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。四點(diǎn)式組于手術(shù)后1個(gè)月開始裸眼視力明顯提高（P＜ 0.05），對(duì)照組于術(shù)后3個(gè)月開始裸眼視力明顯提高（P＜ 0.05）。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)，四點(diǎn)式組較術(shù)前裸眼視力提高量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 眼內(nèi)殘余散光的比較

術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，四點(diǎn)式組眼內(nèi)殘余散光值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后裸眼視力、裸眼視力提高量和眼內(nèi)殘余散光的比較Tab.2 Comparison of postoperative UCVA，UCVA improvement，and intraocular residual astigmatism between the two groups

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，分析2組患者的散光類型。對(duì)照組20眼均存在散光，其中規(guī)則散光18眼，不規(guī)則散光2眼，四點(diǎn)式組10眼均為規(guī)則散光。比較2組散光類型構(gòu)成，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.54）。

2.4 2組患者人工晶狀體位置的比較

所有患者在術(shù)后進(jìn)行散瞳后裂隙燈檢查，檢查人工晶狀體位置是否存在偏心、旋轉(zhuǎn)及移位等情況。四點(diǎn)式組患者人工晶狀體位置良好，無人工晶狀體偏心、旋轉(zhuǎn)、移位情況發(fā)生。對(duì)照組中7眼（35%）人工晶狀體位置異常（3眼人工晶狀體偏移，4眼出現(xiàn)不同程度的旋轉(zhuǎn)）。2組人工晶狀體位置異常累計(jì)發(fā)生率分為別0%（0/10）和35%（7/20），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）。

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后1周，四點(diǎn)式組中2眼出現(xiàn)高眼壓（均＜30 mmHg），3眼出現(xiàn)角膜輕度水腫，對(duì)照組中5眼出現(xiàn)高眼壓（眼壓22～33 mmHg），9眼出現(xiàn)角膜輕度水腫。通過局部應(yīng)用非甾體類滴眼液、激素類滴眼液及降眼壓滴眼液治療，2組患者的眼壓和體征均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。四點(diǎn)式組和對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率分為50%（5/10）和70%（14/20），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.425）。

術(shù)后隨訪期內(nèi)，四點(diǎn)式組3眼出現(xiàn)Gore-Tex縫線暴露情況，其中2眼行暴露縫線修剪，1眼行鞏膜瓣覆蓋術(shù)，最終均達(dá)到眼表痊愈。2組患者均未出現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

臨床上常出現(xiàn)缺乏后囊膜支撐、無法將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)的情況，這種情況下行人工晶狀體植入術(shù)一般有2種術(shù)式：前房型人工晶狀體植入術(shù)和后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定植入術(shù)。前房型人工晶狀體植入不符合晶狀體生理解剖學(xué)位置，容易損傷角膜內(nèi)皮，引起虹膜炎癥反應(yīng)，甚至引起繼發(fā)性青光眼、角膜失代償?shù)戎T多并發(fā)癥［5］，因此未被臨床廣泛使用。相比之下，后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)因?yàn)樽罱咏铙w生理解剖學(xué)位置，可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，重建眼部光學(xué)通路，術(shù)后光學(xué)效果好，視力明顯提高，手術(shù)安全有效，成為此類手術(shù)的首選［6］。

傳統(tǒng)的人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)采用鞏膜瓣下穿刺，手術(shù)安全性和術(shù)后視力恢復(fù)效果滿意，被作為人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。但該術(shù)式的缺點(diǎn)在于雙襻兩點(diǎn)固定，容易導(dǎo)致人工晶狀體傾斜、旋轉(zhuǎn)或軸向偏位，加之縫線張力不均勻或固定位置不對(duì)稱，容易導(dǎo)致無法矯正的晶狀體源性散光，成為影響術(shù)后視力的主要原因［7］。

Gore-Tex縫線為非吸收性單股縫合線，由ePTFE材料制成，具有較好的柔韌性和密閉性，生物相容性好［8］。該縫線常用于心臟手術(shù)中腱索修補(bǔ)或替換以及各類軟組織的閉合，包括心血管外科手術(shù)和硬腦脊膜修補(bǔ)，可以有效減少針孔滲血，在臨床應(yīng)用中獲得較好的評(píng)價(jià)［9-11］。國(guó)外有學(xué)者將Gore-Tex縫線用于眼科人工晶狀體固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)其具備較好的眼部組織相容性，術(shù)后切口閉合良好，即使在沒有做鞏膜瓣的情況下，也可降低術(shù)眼內(nèi)外溝通所導(dǎo)致的術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，并且其具備較好的柔韌性，有利于人工晶狀體縫合術(shù)中的調(diào)位［12-14］。與傳統(tǒng)的聚丙烯縫線相比，ePTFE縫線具有不易降解的優(yōu)點(diǎn)，目前尚無術(shù)后降解的報(bào)道。Gore-Tex縫線共8個(gè)尺寸，編號(hào)分別為CV-0、CV-2～CV-8。CV-8最細(xì)，CV-0最粗。針對(duì)眼睛的器官特殊性，本研究使用直徑最小的CV-8型縫線進(jìn)行人工晶狀體的縫合固定，極大減少了針孔滲漏的發(fā)生。

本研究使用Gore-Tex縫線進(jìn)行四點(diǎn)式人工晶狀體固定，首次在術(shù)中聯(lián)合23G玻璃體切割術(shù)鞏膜套環(huán)穿刺刀，并在角膜定位環(huán)的輔助定位下預(yù)先制作4個(gè)鞏膜穿刺口，通過套環(huán)的固定方法將人工晶狀體通過4個(gè)固定點(diǎn)穩(wěn)定固定于同一水平面，以求術(shù)后得到理想的屈光狀態(tài)，減少眼內(nèi)殘余散光。鑒于后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)后眼內(nèi)殘余散光值與人工晶狀體的位置高度相關(guān)［4，15］，對(duì)2組術(shù)后眼內(nèi)殘余散光值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將其作為反映術(shù)后人工晶狀體位置的間接指標(biāo)，并聯(lián)合裂隙燈檢查對(duì)術(shù)后人工晶狀體位置進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究中，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)四點(diǎn)式組患者眼內(nèi)殘余散光值明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）；四點(diǎn)式組裸眼視力于術(shù)后1個(gè)月開始明顯提高（P＜ 0.05），對(duì)照組裸眼視力于術(shù)后3個(gè)月開始明顯提高（P＜0.05），術(shù)后3、6、12個(gè)月四點(diǎn)式組裸眼視力優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），顯示出四點(diǎn)式固定的優(yōu)勢(shì)。

在四點(diǎn)式組手術(shù)操作中，借助23G眼內(nèi)鑷將4個(gè)Gore-Tex縫線線端分別從4個(gè)預(yù)制的鞏膜穿刺口引出，避免了穿刺針在眼內(nèi)走行，降低了銳器損傷眼內(nèi)組織的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性。四點(diǎn)式組將線結(jié)拉入鞏膜切口層間，而非鞏膜瓣下，有3眼在術(shù)后出現(xiàn)縫線暴露的情況，進(jìn)行縫線修剪或鞏膜瓣覆蓋術(shù)后，達(dá)到眼表痊愈的狀態(tài)，均未發(fā)生眼部感染、持續(xù)葡萄膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究尚存在不足之處：手術(shù)過程中四點(diǎn)式固定術(shù)需要制作4個(gè)鞏膜穿刺口，并使用視網(wǎng)膜鑷引導(dǎo)縫線，需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)基礎(chǔ)；采用裂隙燈檢查聯(lián)合眼內(nèi)殘余散光值反映術(shù)后人工晶狀體的位置情況，需要在進(jìn)一步的研究中增加更為客觀且直接的測(cè)量指標(biāo)。對(duì)于四點(diǎn)式手術(shù)存在的潛在縫線暴露的風(fēng)險(xiǎn)，將在進(jìn)一步的研究中通過埋藏縫線等方法予以避免。

綜上所述，本研究通過Gore-Tex縫線套環(huán)固定的方式實(shí)現(xiàn)了人工晶狀體的四點(diǎn)位固定，在保持傳統(tǒng)術(shù)式安全性的情況下增加了人工晶狀體位置的穩(wěn)定性，避免了人工晶狀體術(shù)后偏移，有效降低眼內(nèi)散光的發(fā)生，術(shù)后視力的恢復(fù)較為理想。因該術(shù)式臨床開展時(shí)間短，樣本量較少，對(duì)其長(zhǎng)期臨床療效和安全性還需要進(jìn)行進(jìn)一步大樣本研究來驗(yàn)證。