羅巧玲，陳思嬌

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，沈陽 110001；2.重慶市第十三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400000）

慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）患者是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要人群，如何降低CCS患者心肌缺血事件的發(fā)生率、反復(fù)住院率，減少醫(yī)療衛(wèi)生支出是目前關(guān)注的重點。心肺適能（cardiorespiratory fitness，CRF）［1-2］與心血管疾病預(yù)后密切相關(guān)，盡早識別CCS患者CRF是否減低尤為關(guān)鍵。心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）是無創(chuàng)評估CRF的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，而CPET操作復(fù)雜且有諸多禁忌證，尚未廣泛使用，因此部分CCS患者未能進行CPET檢查來評估CRF。左心室收縮功能是評估心功能的重要指標(biāo)，但對CRF減低不夠敏感。臨床上多數(shù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者在射血分?jǐn)?shù)減低以前，就已存在舒張功能減低［4］。當(dāng)患者處于舒張功能減低且不具備CPET檢查來評估CRF的情況下，如果能判斷CRF是否減低將有助于對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，保持或提高患者的運動能力。本研究探討CCS患者左心室舒張功能與CRF的關(guān)系，旨在明確是否可通過左心室舒張功能預(yù)測CCS患者的CRF水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2018年1月至2021年3月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科住院且完成CPET檢查的CCS患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CCS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）完成有效的CPET檢查（峰值呼吸交換率≥1.10）；（3）完成超聲心動圖檢查，且左心室收縮功能正常［根據(jù)最新中國成人參考值標(biāo)準(zhǔn)［6］：左心室射血分?jǐn)?shù)（left vetricular ejection fraction，LVEF）男性≥52%，女性≥53%］；（4）年齡≥45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性心律失常；（2）合并瓣膜狹窄、瓣膜反流、肥厚性心肌??；（3）合并肺動脈高壓、間質(zhì)性肺疾病、肺部感染、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病；（4）因急性冠脈綜合征住院；（5）合并自身免疫系統(tǒng)疾病；（6）合并惡性腫瘤；（7）合并血液系統(tǒng)疾病或貧血；（8）病史資料不完整。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（AF-SOP-07-11-01）。

本研究共納入91例CCS患者。根據(jù)峰值代謝當(dāng)量（peak metabolic equivalent，Peak MET）［7］將患者分為CRF低水平組（Peak MET＜5.0 METs，n=32）、中水平組（Peak MET 5.0～＜7.0 METs，n=42）和高水平組（Peak MET≥7.0 METs，n=17）。

1.2 方法

收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、吸煙史、高血壓病史、2型糖尿病史、心律失常病史等基本資料。記錄每位患者入院后的血脂、血糖、血紅蛋白、肝功能、腎功能以及腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等指標(biāo)。

1.2.1 超聲心動圖：患者均在心血管超聲科完善超聲心動圖檢查。應(yīng)用 GE vivid E9 彩色多普勒超聲心動儀，探頭型號為M5S，探頭頻率為1.7～3.3 MHz。采用改良辛普森法取心尖四腔切面和心尖二腔切面沿心內(nèi)膜手動描記并記錄，超聲儀計算：（1）左心室收縮功能指標(biāo)，左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室每搏量（left ventricular stroke volume，LVSV）、LVEF；（2）左心室舒張功能指標(biāo)，二尖瓣環(huán)間隔處舒張早期峰值速度（e’velocity of septal annulus，Septal e’）、二尖瓣環(huán)間隔處舒張早期峰值速度（e’velocity of lateral annulus，Lateral e’）、二尖瓣口舒張早期峰值速度（peak E-wave velocity，E）、二尖瓣口舒張晚期峰值速度（peak A-wave velocity，A）、E/A、二尖瓣舒張早期血流峰值速度與二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度比值（peak E-wave velocity to peak mitral annular velocity，E/e’）。

1.2.2 CPET：使用意大利 COSMED公司CPET設(shè)備和系統(tǒng)進行測試。先測定患者運動前靜息狀態(tài)的肺功能、心電圖。隨后根據(jù)患者日常運動量、運動強度和心肺功能狀況決定功率遞增方案，一般選擇10、15、20 W/min。運動測試包括靜息3 min、無負(fù)荷運動3 min、功率持續(xù)遞增至最大運動、停止運動恢復(fù)3 min 4個階段。運動測試期間全程連續(xù)動態(tài)監(jiān)測記錄進出氣流、氧氣濃度、二氧化碳濃度、全導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓及血氧飽和度的實時變化。氣體交換采用逐次呼吸測量系統(tǒng)。收集患者CPET核心指標(biāo)，包括峰值氧脈搏（peak oxygen uptake，Peak VO2/HR）、峰值攝氧量（peak oxygen uptake，Peak VO2）、Peak MET、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（the slope of carbon dioxide ventilation equivalent，VE/VCO2slope）、氧攝取效率斜率（slope of oxygen uptake efficiency，OUES）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布采用表示，2組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25～P75）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。多組間均數(shù)比較采用方差分析；若不滿足方差分析條件則采用多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元logistic回歸分析CCS患者左心室舒張功能與CRF減低的關(guān)系。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算曲線下面積（area under curve，AUC），評估E/e’對CCS患者CRF減低的診斷效能。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般臨床指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，3組年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他各項指標(biāo)比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general clinical indexes across CRF groups

2.2 3組超聲心動圖指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，3組Septal e’、Lateral e’、E/A、E/e’比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）。Septal e’在CRF低、中、高水平組間依次遞增（均P＜ 0.05）。CRF高水平組Lateral e’均明顯高于CRF低、中水平組（均P＜ 0.05）；CRF高水平組E/A明顯高于CRF低水平組（P＜ 0.05）。CRF低水平組E/e’均明顯高于CRF中、高水平組（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 3組超聲心動圖指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of echocardiographic indexes across CRF groups

2.3 3組 CPET各項指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，3組Peak VO2/HR、Peak VO2、OUES、VE/VCO2slope比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）。Peak VO2/HR、Peak VO2、OUES在CRF低、中、高水平組間呈現(xiàn)依次遞增趨勢（均P＜ 0.05）；VE/VCO2slope在CRF低、中、高水平組間呈現(xiàn)依次遞減趨勢（均P＜0.05）。見表3。

表3 3組CPET各項指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of CPET indexes across CRF groups

2.4 CCS患者左心室功能與CRF的關(guān)系

將CRF低水平作為因變量；LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、Septal e’、Lateral e’、E、A、E/A、E/e’作為自變量，用向前LR法進行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示 E/A是CCS患者CRF減低的獨立保護因素（OR=0.083，95%CI：0.009～0.729，P＜ 0.05）；E/e’是CCS患者CRF減低的獨立危險因素（OR=1.388，95%CI：1.112～1.731，P＜ 0.05）。進一步將CCS患者的性別、年齡、BMI、BNP、吸煙、陳舊性心肌梗死、血運重建術(shù)后、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、血脂異常）以及用藥情況（β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物）作為混雜因素校正后，發(fā)現(xiàn)E/e’（OR=1.311，95%CI：1.050～1.637，P＜ 0.05）、年齡（OR=1.084，95%CI：1.024～1.148，P＜ 0.05）是CCS患者CRF減低的獨立危險因素。

2.5 不同E/e’ CCS患者CPET各項指標(biāo)比較

根據(jù)E/e’的三分位數(shù)將患者分為E/e’＜9.0組、E/e’ 9.0～＜10.8組 和E/e’≥10.8組。結(jié)果顯示，3組Peak VO2/HR、Peak VO2、Peak MET、OUES比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜ 0.05）；而VE/VCO2slope比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。與E/e’＜9.0組比較，E/e’≥10.8組Peak VO2/HR、Peak VO2、Peak MET、OUES均明顯降低（均P＜ 0.05）。見表4。

表4 不同E/e’CCS患者間CPET各項指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of CPET indexes across different E/ e ’ groups of patients with CCS

2.6 E/e’預(yù)測CCS患者CRF減低的ROC曲線

繪制E/e’預(yù)測CCS患者CRF減低的ROC曲線，結(jié)果顯示，AUC為0.704（95%CI：0.594～0.813，P=0.001）。E/e’=9.63時，預(yù)測CCS患者CRF減低的靈敏度為84.4%，特異度為54.2%。見圖1。

圖1 E/e’預(yù)測CCS患者CRF減低的ROC曲線Fig.1 E/e’ ROC curve for predicting CRF reduction in patients with CCS

3 討論

研究［8］顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者Peak MET每提高1 METs，心血管死亡率和全因死亡率分別降低19%和15%。心血管系統(tǒng)，尤其是心臟收縮功能和舒張功能被認(rèn)為是對CRF最重要的影響因素［9］。CCS患者在出現(xiàn)左心室收縮功能異常前往往已存在左心室舒張功能減低的現(xiàn)象［10］。一些研究［11-12］發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者運動訓(xùn)練后提高機體運動耐量的同時，左心室舒張功能也得到改善，這提示運動耐量水平與左心室舒張功能之間具有一定聯(lián)系，可能與隨著運動耐量提高，心肌耗氧量、心率變異性以及內(nèi)皮功能得到改善有關(guān)［9］。本研究探討左心室功能與CRF減低的關(guān)系時，校正了性別、年齡、BMI、吸煙、合并疾病、基礎(chǔ)用藥等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，年齡依舊是CRF減低的危險因素（OR=1.084，95%CI：1.024～1.148，P＜ 0.05）。除了年齡這個傳統(tǒng)危險因素外，E/e’也是導(dǎo)致CCS患者CRF減低的獨立危險因素（OR=1.311，95%CI：1.050～1.637，P＜ 0.05）。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，E/e’對預(yù)測CCS患者CRF減低具有較好的診斷效能（AUC=0.704，P=0.001），E/e’=9.63時，其預(yù)測CCS患者CRF減低的靈敏度為84.4%，特異度為54.2%。

根據(jù)代謝當(dāng)量值與日常活動、娛樂及工作活動的關(guān)系表［13］，醫(yī)生能直接告知患者可以從事的體力活動事項及強度。研究［14］顯示Peak VO2/HR對CCS的診斷價值有限，但也有研究［15］證實其與致命的心血管和全因死亡事件呈線性負(fù)相關(guān)。Peak VO2一直是測量有氧運動能力的金標(biāo)準(zhǔn)［16］。對于部分不能達到最大運動強度測試的CCS患者，有研究［17］發(fā)現(xiàn)OUES是與Peak VO2關(guān)聯(lián)性很高的指標(biāo)，且不受測試時間和運動強度的影響。有研究［18］發(fā)現(xiàn)OUES對評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的預(yù)后也具有一定的價值。VE/VCO2slope也被證實可以作為可靠且獨立的心肌灌注缺陷的預(yù)測因子［19］，甚至還有研究證實VE/VCO2slope對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病具有診斷價值［20］。

本研究對CCS患者左心室舒張功能與CPET核心指標(biāo)的相關(guān)性進行了驗證。結(jié)果顯示，隨著E/e’升高，CCS患 者Peak VO2/HR、Peak VO2、Peak MET、OUES呈現(xiàn)逐漸減低的趨勢。E/e’是評估左心室舒張功能的關(guān)鍵指標(biāo)［2］，E/e’升高預(yù)示著舒張功能減低。CCS患者若出現(xiàn)左心室舒張功能減低，機體可能對氧的攝取和轉(zhuǎn)運功能也減低，這可能會影響患者的預(yù)后，因此應(yīng)盡早對患者進行全面的評估和預(yù)后管理。另外，本研究結(jié)果顯示CRF低、中、高水平組中VE/VCO2slope呈現(xiàn)依次遞減趨勢（均P＜ 0.05），說明盡管在未合并貧血以及嚴(yán)重肺血管疾病的情況下，CRF減低患者在運動時仍存在氧利用障礙、過度通氣的情況。然而本研究發(fā)現(xiàn)CCS患者左心室舒張功能與VE/VCO2slope之間并沒有直接的關(guān)系，這可能是因為VE/VCO2slope增加主要是由于反射控制異常、解剖和生理死腔以及肺血流動力學(xué)異常等多種因素共同作用導(dǎo)致的［21］，與先前的研究［22］結(jié)果一致。

綜上所述，E/e’是CCS患者CRF減低的獨立危險因素，E/e’對預(yù)測CCS患者CRF減低有較好的評估價值。雖然E/e’對CRF的評估不如CPET精確，但對那些不具備CPET檢查條件的CCS患者來說，通過左心室舒張功能（E/e’）評估CRF是可行的辦法。本研究不足之處：（1）納入的研究對象較少，且未能將CCS患者和健康人群進行比較；（2）可能存在由于不同心臟超聲醫(yī)師實際操作習(xí)慣不同而造成的誤差。今后需要擴大樣本量，在左心室舒張功能指標(biāo)更加全面的情況下來進一步驗證心室舒張功能與CRF的關(guān)系。