羅紀(jì)，白瑜，張曙光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽 110001）

快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法制定的新型管理模式，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，以多模式方法解決延遲恢復(fù)的問題［1］。ERAS最初應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)患者，因其能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極意義，逐漸廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域［2-5］。

經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy，VATS）是目前臨床上治療肺癌常用的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)效果好的優(yōu)勢(shì)［6-7］。在ERAS管理模式下選擇VATS術(shù)式是目前胸外科積極推廣的治療手段，以期促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕治療期間的不適，縮短住院時(shí)間。胸腔引流情況是影響患者住院時(shí)間的重要因素，也是考驗(yàn)管理工作的重點(diǎn)。因此，本研究擬通過評(píng)價(jià)ERAS管理模式在肺癌胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果，分析影響胸腔引流的因素，旨在為加速患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年6月至2020年12月期間于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科行VATS手術(shù)的185例肺癌患者的臨床資料，其中，男108例，女77例，平均年齡（57.45±9.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因孤立性肺結(jié)節(jié)行常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù)；術(shù)中病理診斷為非小細(xì)胞肺癌，術(shù)后病理分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管疾病、凝血功能障礙，或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；術(shù)中大出血、胸腔粘連；術(shù)前經(jīng)放療、化療或新輔助治療的患者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。由于本研究為回顧性研究分析，不披露患者隱私信息，因此予以免除知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：根據(jù)圍術(shù)期管理方式不同，將185例患者分為觀察組與對(duì)照組。觀察組（n=100）采用ERAS管理模式，對(duì)照組（n=85）采用常規(guī)管理模式。2組患者年齡、性別、吸煙史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史、糖尿病史、高血壓病史比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。

根據(jù)留置引流時(shí)間不同，取中位數(shù)4（3～6）d為截?cái)嘀?，?85例患者另分為2組：A組（n=108），留置引流時(shí)間≤4 d；B組（n=77），留置引流時(shí)間＞4 d。2組患者年齡、性別、吸煙史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史、糖尿病史、高血壓病史比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2.2 ERAS管理模式：

1.2.2.1 術(shù)前管理 向患者宣講手術(shù)過程，同時(shí)開展ERAS理念宣教，幫助患者了解治療過程、提高心理接受度、依從性、配合度，打消患者由于對(duì)手術(shù)治療的未知產(chǎn)生的恐懼心理；對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，術(shù)前及時(shí)開始營養(yǎng)儲(chǔ)備，囑其戒煙、戒酒，及時(shí)完善術(shù)前檢查；干預(yù)患者呼吸功能鍛煉，在護(hù)士或家屬監(jiān)護(hù)下完成登梯運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中學(xué)會(huì)縮唇呼吸，量力而行，持續(xù)約20～40 min/次，2次/d，3～7 d；取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，盡量減少禁食水時(shí)間，術(shù)前2 h可飲水，術(shù)前6 h可代餐飲食。

1.2.2.2 術(shù)中管理 手術(shù)間溫度控制在恒定范圍內(nèi)，術(shù)中輸液使用加熱儀，使用保溫毯防止體溫散失；術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，降低液體負(fù)荷；胸腔鏡手術(shù)操作規(guī)范、流暢，保證質(zhì)量地同時(shí)節(jié)約時(shí)間，盡可能地減少創(chuàng)傷。

1.2.2.3 術(shù)后管理 予以充分鎮(zhèn)痛，采用超前鎮(zhèn)痛、按時(shí)鎮(zhèn)痛及階梯鎮(zhèn)痛等多方案個(gè)性化疼痛管理，依據(jù)患者情況選擇自控式鎮(zhèn)痛泵、口服或靜脈給藥等鎮(zhèn)痛方案。加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練，采用手法排痰、機(jī)械輔助排痰，必要時(shí)采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀高流量吸氧，術(shù)后第1天，在疼痛耐受的前提下使用機(jī)械排痰機(jī)輔助排痰，10 min/次，2次/d，囑患者每1～2 h行腹式呼吸鍛煉；予以霧化吸入、藥物化痰等。囑患者多飲水，術(shù)后4 h恢復(fù)飲水，術(shù)后6 h恢復(fù)飲食。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性和全面性原則，術(shù)后當(dāng)天坐起活動(dòng)、肢體活動(dòng)、床旁活動(dòng)，術(shù)后第1天病室外行走，術(shù)后第2天走廊自如活動(dòng)，開展呼吸訓(xùn)練操、術(shù)后24 h內(nèi)引流量＜50 mL，無出血、氣胸者予以拔管。

1.2.2.4 院外延伸管理 建立微信康復(fù)群，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，隨訪專線答疑，定期開展康復(fù)課堂，提供術(shù)后康復(fù)知識(shí)宣講。

1.2.3 常規(guī)管理模式：

1.2.3.1 術(shù)前管理 向患者宣講手術(shù)過程及相關(guān)注意事項(xiàng)等，囑其戒煙、戒酒，及時(shí)完善術(shù)前檢查；術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，行采血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.3.2 術(shù)中管理 減少患者不必要的暴露，手術(shù)室溫度恒定，注意保護(hù)患者體溫；保質(zhì)保量地完成胸腔鏡手術(shù)，避免非必要的時(shí)間浪費(fèi)和創(chuàng)口擴(kuò)大；常規(guī)引流管管理。

1.2.3.3 術(shù)后管理 依據(jù)患者情況選擇口服或靜脈藥物鎮(zhèn)痛；肛門排氣前予以靜脈補(bǔ)液，排氣后鼓勵(lì)從流食開始逐漸恢復(fù)飲食；術(shù)后第2天，鼓勵(lì)患者自主咳嗽排痰；在能耐受的前提下，予以高頻率背部叩擊手法排痰，1～3次/d，10 min/次；術(shù)后第3天，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；術(shù)后第3～4天復(fù)查理化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果評(píng)估是否符合引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)；拔管后評(píng)估是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 觀察指標(biāo)：收集2組患者的住院時(shí)間（d）、住院費(fèi)用（元）、術(shù)前血清白蛋白水平（g/L）、手術(shù)時(shí)長（h）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）、術(shù)后第1天引流量（mL）、總引流量（mL）、術(shù)后第1天排痰量（mL）、總排痰量（mL）、術(shù)后1 d及3 d疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、留置引流時(shí)間（d）。VAS評(píng)分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛無法忍受，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越劇烈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采用Pearson分析進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組各項(xiàng)指標(biāo)比較

在術(shù)后第1天引流量、總引流量、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面，觀察組與對(duì)照組比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后第一天排痰量、總排痰量、術(shù)后1 d及3 d VAS評(píng)分、留置引流時(shí)間方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical index between observation group and control group

2.2 影響留置引流時(shí)間的相關(guān)因素

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，留置引流時(shí)間與術(shù)后第1天排痰量和術(shù)前血清白蛋白水平（r=-0.295）呈負(fù)相關(guān)（P＜ 0.001）；與總引流量（r=0.355）、總排痰量（r=0.270）、術(shù)后1 d VAS評(píng)分（r=0.409）、3 d VAS評(píng)分（r=0.597）、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（r=0.374）、手術(shù)時(shí)長（r=0.373）呈正相關(guān)（P＜0.001）；與術(shù)后第1天引流量（r=0.014）無相關(guān)性（P＞ 0.05）。

3 討論

ERAS管理模式是一種多學(xué)科協(xié)作、多維度的圍術(shù)期管理模式，一般由團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并執(zhí)行，是針對(duì)圍術(shù)期全程的管理方案。ERAS管理模式通過對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行積極干預(yù)，包括術(shù)前充分宣教、營養(yǎng)評(píng)估；選擇微創(chuàng)術(shù)式、術(shù)中保溫、限制液體量、聯(lián)合鎮(zhèn)痛；術(shù)后早期活動(dòng)、早期飲食、早期拔管等，針對(duì)圍術(shù)期的每個(gè)環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的干預(yù)方案，以促進(jìn)術(shù)后各器官、系統(tǒng)恢復(fù)，從而減輕患者的痛苦，縮短住院時(shí)間［3，8］。VATS作為一種微創(chuàng)手術(shù)，符合ERAS理念，已有研究［9-10］顯示，二者結(jié)合能有效加速患者的康復(fù)進(jìn)程。

胸外科的ERAS方案較其他外科有其特殊性，主要體現(xiàn)在需對(duì)患者進(jìn)行更為精細(xì)化的氣道管理。例如，在氣道管理方面，增加了術(shù)前呼吸功能鍛煉、呼吸肌耐力鍛煉、術(shù)后藥物霧化、促進(jìn)排痰等干預(yù)措施［11］。有研究［12-13］顯示，術(shù)前進(jìn)行肺部功能鍛煉有助于降低高危人群術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后肺功能降低的程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第一天排痰量、總排痰量較對(duì)照組明顯增多。常規(guī)管理模式下，由于術(shù)后管理中通常鼓勵(lì)患者自主排痰或人工叩背排痰，而在實(shí)踐中往往因患者傷口疼痛、叩背手法因人而異，不能及時(shí)有效排痰，造成患者肺功能恢復(fù)較慢。而在ERAS管理模式下，在術(shù)后當(dāng)日患者清醒后即鼓勵(lì)其咳痰，并應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，使患者能在術(shù)后早期即開始應(yīng)用機(jī)械排痰機(jī)輔助排痰。同時(shí)，增加藥物霧化吸入，使痰液稀釋，顯著提高排痰量，有益于肺功能的恢復(fù)。ERAS管理模式在圍術(shù)期支持患者盡早開始呼吸功能鍛煉，已有研究［14-15］證明，肺部手術(shù)患者盡早開展呼吸功能鍛煉有助于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

ERAS管理模式通過術(shù)前宣教，術(shù)中、術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，可緩解患者的緊張情緒，減輕心理壓力，減輕痛苦［16］。本研究中，觀察組在術(shù)后1、3 d的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.01）。ERAS強(qiáng)調(diào)應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物產(chǎn)生的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)［17-19］。研究［20］表明，開胸手術(shù)后實(shí)施ERAS方案在限制阿片類的使用的前提下，仍然能有效鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，ERAS方案中采用多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物使用，能取得良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組引流管留置時(shí)間明顯少于對(duì)照組。引流管留置時(shí)間將直接影響住院時(shí)間和住院費(fèi)用，因此，觀察組住院時(shí)間和住院費(fèi)用也低于對(duì)照組。在ERAS方案中，個(gè)體化的體液管理是一個(gè)非常重要的方面。術(shù)前保證正常血容量，減少禁食水的時(shí)間，鼓勵(lì)在術(shù)前進(jìn)食適合的碳水化合物；術(shù)中限制輸入液體量，避免過度的晶體液攝入，保持血漿膠體滲透壓是減少術(shù)后引流量和引流時(shí)間的重要因素之一［21-23］。

同時(shí)，本研究對(duì)影響留置引流管時(shí)間的可能因素進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，引流管留置時(shí)間與術(shù)后第1天排痰量和術(shù)前血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)（P＜ 0.01），與總引流量、總排痰量、術(shù)后1 d及3 d疼痛VAS評(píng)分、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量及手術(shù)時(shí)長呈正相關(guān)（P＜ 0.01）。說明術(shù)后第1天排痰量越多、術(shù)前血清白蛋白水平越高、總引流量越少、總排痰量越少、術(shù)后1 d及3 d疼痛VAS評(píng)分越低、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量越少、手術(shù)時(shí)長越短，引流管留置時(shí)間也越短。提示ERAS能通過加強(qiáng)氣道管理以及個(gè)體化的體液管理，幫助患者早期排痰，促進(jìn)引流液吸收，縮短拔管時(shí)間。引流管留置時(shí)間與疼痛的相關(guān)性提示，實(shí)現(xiàn)早期拔管可減輕患者圍術(shù)期的痛苦，有助于快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)時(shí)長同樣影響留置時(shí)間，但由于淋巴結(jié)清掃對(duì)于肺癌治療至關(guān)重要［24-25］，因此只能通過外科醫(yī)生不斷提高技術(shù)，盡可能地降低額外損傷的可能性。

本研究中，在制定ERAS方案時(shí)，增加了對(duì)患者出院后的院外延伸管理。院外延伸管理通過電話、微信、講座等方式，在患者的后續(xù)康復(fù)進(jìn)程中進(jìn)行持續(xù)管理，加強(qiáng)對(duì)其病情的跟蹤隨訪，保證了患者的康復(fù)質(zhì)量。在實(shí)際工作中，對(duì)于患者的持續(xù)管理有一定難度，建立更加信任、依賴的醫(yī)患關(guān)系是推進(jìn)ERAS的根本。

綜上所述，ERAS管理模式有利于胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期患者的快速康復(fù)，尤其是是通過加強(qiáng)術(shù)后氣道管理，能顯著縮短患者的留置引流時(shí)間和住院時(shí)間，進(jìn)而減少患者的住院費(fèi)用，提高患者的滿意度。