趙 瓊，李 星，李 靖，何 巍，付 坤，高 寧，王燁華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 450052

腓骨具有骨膜和骨內(nèi)雙重供血、骨量充足及骨質(zhì)厚等優(yōu)點，因而臨床常用游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損[1]。腓骨移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%～30%，近期并發(fā)癥是小腿肌間血栓叢形成（muscular calf vein thrombosis，MCVT），遠(yuǎn)期并發(fā)癥表現(xiàn)是不同程度的功能障礙，包括踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、步態(tài)異常和拇趾屈曲等，影響病人生活質(zhì)量，增加住院時長及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，游離腓骨移植術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠延緩肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)僵直，有利于患肢功能恢復(fù)[3]。深呼吸鍛煉可以促進(jìn)術(shù)后病人下肢血液循環(huán)，預(yù)防MCVT 發(fā)生，但相關(guān)研究較少，效果有待進(jìn)一步探討[4]。目前，尚未檢索到腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)后病人的統(tǒng)一康復(fù)訓(xùn)練方法。綜合康復(fù)是指運用兩種及以上康復(fù)方法、多種運動干預(yù)的全程康復(fù)模式[5]。本研究選取2020 年6 月—2021 年5 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的62 例腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損病人，實施深呼吸鍛煉聯(lián)合下肢康復(fù)運動的綜合康復(fù)訓(xùn)練方法，以期為下頜骨缺損病人臨床護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤及腫瘤術(shù)后創(chuàng)傷造成的下頜骨缺損[6]；②入院行游離腓骨移植術(shù)；③年齡18～65 歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢活動障礙；②嚴(yán)重心、肺及腎臟功能障礙?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，選取研究對象。住院期間為避免兩組病人沾染，將2020年6月—2020年11月入院的30例病人作為對照組，其中男19 例，女11 例；年齡25～65（45.57±12.93）歲；移植腓骨段長6.5～14.0 cm。將2020 年12 月—2021 年5 月入院的32 例病人作為觀察組，其中男17例，女15例；年齡23～62（43.56±11.61）歲；截取腓骨段長7.0～14.5 cm。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和移植腓骨長度等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2020-KY-230）。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組實施頜骨修復(fù)病人一般護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理和下肢康復(fù)訓(xùn)練兩部分?；A(chǔ)護(hù)理：①體位。指導(dǎo)病人術(shù)后臥床3 d，頭部保持正中位，術(shù)肢抬高30°。②MCVT 風(fēng)險評估。于病人病情變化時使用Caprini 量表進(jìn)行動態(tài)評估，實施分級管理與預(yù)防；監(jiān)測病人凝血常規(guī)，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、紋理及足背動脈搏動情況。③病情變化觀察。密切關(guān)注病人意識、生命體征、口唇甲床顏色、有無疼痛、有無低血容量等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時處理。④出院隨訪。前3 個月電話隨訪，每月1 次，詢問病人恢復(fù)情況，督促病人返院復(fù)診。下肢康復(fù)訓(xùn)練：①疼痛管理。包括疼痛宣教和合理疼痛評估，必要時實施超前鎮(zhèn)痛管理，即在疼痛發(fā)作之前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛[7]，保證疼痛處于病人可耐受的范圍，提高病人康復(fù)訓(xùn)練依從性。②水腫處理。腫脹會影響傷口愈合，一般處理方法為局部加壓包扎、制動、抬高患側(cè)肢體，必要時給予消腫藥物治療。③預(yù)防MCVT 發(fā)生。常規(guī)宣教，鼓勵病人勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動；建議病人改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、血脂；指導(dǎo)病人進(jìn)行主動踝泵練習(xí)，使用間歇加壓裝置及梯度彈力襪等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，參照楊悅等[8-9]報道的下肢康復(fù)訓(xùn)練方法及《骨科康復(fù)中國專家共識》[10]中的下肢康復(fù)訓(xùn)練方法，增加腹式深呼吸訓(xùn)練[4]，針對病人術(shù)后存在的術(shù)肢功能障礙，結(jié)合康復(fù)科專家意見，制定綜合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)策略，訓(xùn)練共分為3 個階段進(jìn)行。第一階段（術(shù)后1～3 d，床上運動）：①腹式深呼吸訓(xùn)練[11]。病人取仰臥位，左手緊貼于胸骨，右手緊貼于臍部，同時輕壓腹壁，鼻孔吸氣，保持腹肌緊張，持續(xù)3～10 s；嘴呼氣，腹肌和全身放松。每10 次呼吸為1 組，兩組之間進(jìn)行2 次或3 次正常呼吸，每次2 組。②臀肌收縮運動。輕微收縮臀部肌肉，堅持10 s 再放松，每次10 下。③股四頭肌等張收縮運動。病人取仰臥位，責(zé)任護(hù)士將手掌放在病人腘窩下，囑病人用力下壓，每次10 s，每組10 次。④足踝屈伸運動。踝關(guān)節(jié)背屈與跖屈、足趾伸展與屈曲構(gòu)成足踝屈伸運動，病人取坐位，依次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸運動，每組30次。病人按照①～④的順序完整練習(xí)為1組，每天3組（08:00、12:00 和18:00 各1 組）。第二階段（術(shù)后4～7 d，床旁活動）：繼續(xù)床上運動的練習(xí)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行床旁活動。①足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動。病人取坐位，足背屈伸和內(nèi)外翻連續(xù)旋轉(zhuǎn)構(gòu)成環(huán)轉(zhuǎn)運動，每組30 次，每日3 組。②床旁站立。雙側(cè)使用拐杖床旁站立，術(shù)肢不承重，站立5～10 min，每日3 次。③床旁行走。使用拐杖，術(shù)肢全足著地行走，每次10～15 min，每日3 次。運動時間、頻次同上。第三階段（術(shù)后8 d 至3 個月，床下活動）：堅持第一階段、第二階段練習(xí)，增加以下運動。①步行訓(xùn)練，即正走、倒走，每次10 min，每日3次。②獨立上下樓梯，每次10 min，每日3 次。③拇趾背屈抗阻練習(xí)，即每組20～30次，每日3組。運動時間、頻次同上。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 客觀測量指標(biāo) MCVT 發(fā)生率：術(shù)后7 d 內(nèi)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為MCVT；踝關(guān)節(jié)活動度：內(nèi)翻、外展、跖屈、背屈和拇趾肌力（0～5 級評分）；6 min 步行距離試驗（6 min walk test，6MWT）；Tinetti平衡量表（Performance Oriented Mobilty Assessment，POMA）：共16 個條目，分?jǐn)?shù)越高，代表平衡能力越好，該量表的Cronbach's α 系數(shù)＞0.70，分半系數(shù)＞0.60，重測信度＞0.80[12]。包括平衡分量表（POMA-B）、步態(tài)分量表（POMA-G），以POMA-T 代表POMA 量表總分。

1.2.3.2 主觀評價指標(biāo) 包括Enneking 下肢功能評分和生活質(zhì)量兩部分，由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行評分。Enneking 評分有肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、行走能力和步態(tài)改變6個方面，每項0～5分，共6個等級，按等級計分，得分越高說明功能越好，計分除以滿分（30 分）即為肢體功能所達(dá)到正常功能的百分率。簡明健康調(diào)查表（SF-36）共8 個維度、36 個條目，得分越高病人生活質(zhì)量越好，SF-36 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.838[13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布、方差齊的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗或重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用最小顯著差異法（LSD）-t檢驗。定性資料用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）表示，二分類/無序分類資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后7 d MCVT 發(fā)生情況 對照組病人術(shù)后7 d 發(fā)生MCVT 10 例，觀察組術(shù)后7 d 發(fā)生MCVT 3 例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.363，P＜0.05）。

2.2 兩組病人踝關(guān)節(jié)活動度及拇趾肌力比較（見表2）

表2 兩組病人踝關(guān)節(jié)活動度及拇趾肌力比較（±s）

表2 兩組病人踝關(guān)節(jié)活動度及拇趾肌力比較（±s）

① P＜0.05。

項目內(nèi)翻（°）F 時間F 組間F 交互例數(shù)30 32 238.920①11.081①4.275①外展（°）30 32 187.337①12.908①1.936①跖屈（°）30 32 270.764①14.078①7.909①背屈（°）30 32 134.050①15.146①5.423①拇趾肌力（級）組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 30 32入院時29.87±4.28 30.28±4.11-0.389＞0.05 22.07±2.37 22.97±3.21-1.249＞0.05 38.77±3.41 37.88±4.16 0.919＞0.05 13.60±2.32 14.16±1.86-1.041＞0.05 4.40±0.49 4.50±0.50-0.782＞0.05術(shù)后1 個月15.70±2.50 17.00±2.59-2.006＜0.05 13.47±1.57 14.13±1.54-1.667＞0.05 23.23±2.45 26.81±2.30-5.914＜0.05 8.13±1.43 8.44±1.79-0.734＞0.05 1.57±0.50 2.44±0.50-6.799＜0.05術(shù)后3 個月18.43±2.75 22.47±3.61-4.927＜0.05 19.27±2.13 21.63±3.51-3.166＜0.05 28.47±2.68 30.66±2.35-3.421＜0.05 10.30±1.44 12.69±2.23-4.961＜0.05 2.47±0.50 3.47±0.30-7.555＜0.05術(shù)后6 個月22.33±3.91 24.50±3.39-2.331＜0.05 19.53±1.57 21.19±2.52-3.078＜0.05 29.60±2.19 30.63±1.80-2.014＜0.05 11.27±1.11 12.50±1.58-3.523＜0.05 3.60±0.49 4.50±0.50-7.036＜0.05 297.708①124.068①10.170①

2.3 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后6MWT 比較（見表3）

表3 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后6MWT 比較（±s）單位：m

表3 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練前后6MWT 比較（±s）單位：m

① P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)30 32入院時440.23±9.09 439.53±7.03 0.341＞0.05術(shù)后1 個月396.93±4.49 402.50±3.96-5.178＜0.05術(shù)后3 個月412.07±4.64 420.13±6.43-5.624＜0.05術(shù)后6 個月423.93±4.74 434.34±4.20-9.156＜0.05 F 時間559.467①F 組間59.144①F 交互10.678①

2.4 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練后POMA 得分比較（見表4）

表4 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練后POMA 得分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練后POMA 得分比較（±s）單位：分

① P＜0.05。

項目POMA-B F 時間F 組間F 交互例數(shù)30 32 76.997①67.525①6.282①POMA-G 30 32 98.998①36.155①4.666①POMA-T組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 30 32入院時13.62±1.39 14.06±1.38-1.232＞0.05 9.90±0.86 10.10±0.83-0.917＞0.05 23.52±1.55 24.16±1.88-1.442＞0.05術(shù)后1 個月9.45±0.91 10.77±1.20-4.790＜0.05 6.62±1.01 7.65±0.95-4.038＜0.05 16.07±1.41 18.42±1.62-5.954＜0.05術(shù)后3 個月11.00±1.33 13.52±1.31-7.534＜0.05 8.14±1.35 9.90±1.27-5.200＜0.05 19.14±1.80 23.42±2.01-8.648＜0.05術(shù)后6 個月12.00±2.20 14.13±1.14-4.442＜0.05 10.24±1.84 10.94±0.99-1.829＞0.05 22.24±3.57 25.06±1.76-3.918＜0.05 138.432①84.506①8.243①

2.5 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練后Enneking 評分和SF-36 得分比較（見表5）

表5 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練后Enneking 評分和SF-36 得分比較（±s）單位：分

表5 兩組病人康復(fù)訓(xùn)練后Enneking 評分和SF-36 得分比較（±s）單位：分

① P＜0.05。

項目Enneking評分例數(shù)30 32 F 時間F 組間組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P入院時28.23±1.27 28.00±1.39 0.686＞0.05 59.76±1.35 60.16±1.41-1.124＞0.05術(shù)后1 個月18.87±2.56 19.81±1.95-1.636＞0.05 53.34±1.61 54.03±3.08-1.072＞0.05術(shù)后3 個月23.73±1.08 25.25±1.27-5.048＜0.05 52.76±9.55 56.68±3.97-2.099＜0.05術(shù)后6 個月27.27±1.23 29.16±0.72-7.430＜0.05 59.72±2.20 61.16±3.06-2.072＜0.05 F 交互456.272①29.069①5.622①SF-36 評分30 32 45.809①7.947①2.398①

3 討論

3.1 血管化游離腓骨瓣移植術(shù)后供區(qū)存在功能障礙 下頜骨節(jié)段性切除術(shù)后形成大面積軟組織、骨質(zhì)和皮膚缺損，引起咀嚼、吞咽、言語等功能障礙，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。有指南推薦采用游離皮瓣移植重建下頜骨，維持頭頸部正常功能[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，血管化游離腓骨瓣已成為修復(fù)下頜骨缺損的首選治療方法。腓骨作為小腿非常重要的承重骨，切除后對下肢負(fù)重和穩(wěn)定性影響較小。從解剖學(xué)角度分析，脛骨前后肌、比目魚肌和拇長屈肌都附著在腓骨上，行游離腓骨移植時，致使肌肉分離，降低術(shù)肢踝關(guān)節(jié)力量。拇長屈肌在步態(tài)支撐和進(jìn)展階段發(fā)揮重要作用，伸展時穩(wěn)定跖趾關(guān)節(jié)，在支撐階段結(jié)束時（即從步態(tài)周期的30%～55%）增加對前足的支撐力[14]。因此，血管化游離腓骨瓣移植術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，肌力下降，導(dǎo)致跛行。除此之外，腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)后為避免血管危象，多采取皮瓣移植區(qū)域絕對制動，不利于下肢功能的恢復(fù)[15]。術(shù)后肌腱周邊血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶含量升高，誘導(dǎo)新血管形成，降低肌腱穩(wěn)定性，造成粘連；術(shù)后局部滲出形成瘢痕，致使關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)一步引起踝關(guān)節(jié)活動受限、步態(tài)異常和拇趾背屈等功能障礙，延長功能恢復(fù)時間，增加病人負(fù)擔(dān)[16]。

3.2 腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練的意義 綜合康復(fù)訓(xùn)練包括深呼吸鍛煉和康復(fù)運動兩部分，康復(fù)運動包括踝關(guān)節(jié)運動、步行訓(xùn)練和爬樓梯訓(xùn)練等。研究顯示，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能有效加快病人康復(fù)進(jìn)程，改善軀體功能，降低致殘率[17]。本研究結(jié)果顯示，綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效預(yù)防腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)后MCVT，改善病人下肢功能障礙。MCVT 是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓形成，屬于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的周圍型，可進(jìn)一步發(fā)展為DVT 和肺栓塞，危及生命。本研究顯示，綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠預(yù)防MCVT，與其他學(xué)者研究結(jié)果[18-19]一致。足踝屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)運動和深呼吸鍛煉用于骨科、婦科惡性腫瘤病人，能緩解術(shù)后腫脹，加快股靜脈血流速度，降低MCVT 發(fā)生率。此外，深呼吸鍛煉可提高股淺靜脈的峰值血流速度，聯(lián)合踝泵運動能夠有效降低婦科術(shù)后DVT 風(fēng)險，可能是因為小腿比目魚肌和腓腸肌內(nèi)存在許多靜脈竇，綜合康復(fù)訓(xùn)練依靠關(guān)節(jié)運動力量迫使肌肉泵向心回流，降低纖溶酶原激活物抑制劑，增強纖維溶性，有效預(yù)防MCVT。綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動范圍、增加6MWT距離、改善病人術(shù)后平衡能力和步態(tài)異常，促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)，與其他研究結(jié)果[3]一致。Liu 等[3]認(rèn)為簡單的居家鍛煉不僅可以增強踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外展、跖屈和背屈的活動度，保持術(shù)肢和健肢對稱性，從而穩(wěn)定步態(tài)，保持平衡，而且可以提高病人康復(fù)訓(xùn)練依從性。堅持步行和爬樓梯鍛煉可以促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和微量元素合成，緩解四肢腫脹，避免肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬，提高供體側(cè)肢體穩(wěn)定性和步行能力，改善病人下肢功能和出院后生活質(zhì)量。

3.3 腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練注意事項 針對康復(fù)介入的時機，學(xué)者意見不一。早期研究顯示，術(shù)后3 d 內(nèi)游離皮瓣易因頸部運動出現(xiàn)血管危象，臨床常在頭部兩側(cè)使用沙袋固定或使用鎮(zhèn)靜劑以限制頭頸部活動[20]。然而，長期臥床會導(dǎo)致壓力性損傷、DVT 形成和肺部感染等并發(fā)癥。Yang 等[21]建議術(shù)后第2 天床上坐起4 h，第3 天指導(dǎo)病人下床步行。Dort 等[22]認(rèn)為，術(shù)后24 h 內(nèi)盡早活動，可促進(jìn)病人有效咳嗽和排痰，但缺少具體活動方案和充足證據(jù)。本研究認(rèn)為保證血運至關(guān)重要，康復(fù)介入不宜過早，建議術(shù)后1～3 d 床上運動，術(shù)后第4 天起下床活動。鑒于術(shù)后48～96 h 動脈處于超敏期，易發(fā)生動脈痙攣，而術(shù)后96 h 后動脈進(jìn)入恢復(fù)期，內(nèi)膜逐漸愈合，此時是開展康復(fù)訓(xùn)練的時機，可降低血管危象風(fēng)險。

綜上所述，腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)后病人開展綜合康復(fù)訓(xùn)練是可行的，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和功能鍛煉，以有效預(yù)防MCVT 形成，改善機體功能，促使病人盡快回歸家庭和社會。