韓杰然，王 玲

經(jīng)胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為食管癌根治術(shù)的主流術(shù)式[1]。其麻醉的氣道管理主要采用雙腔氣管插管單肺通氣和單腔氣管插管人工氣胸雙肺通氣兩種，后者因操作簡(jiǎn)便、氣道損傷小等被廣泛采納[2]。但由于食管癌手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，且術(shù)中肺組織萎陷，造成肺內(nèi)分流增加、通氣血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降等病理生理改變，均可導(dǎo)致肺損傷，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高[4]。七氟醚是一種較為理想的廣泛應(yīng)用于臨床的吸入性麻醉藥，其肺保護(hù)作用已于動(dòng)物及臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)[5]，但高濃度吸入時(shí)心肌抑制效應(yīng)強(qiáng)，循環(huán)抑制明顯。因而亞麻醉劑量的概念被提出，臨床上吸入七氟醚復(fù)合靜脈麻醉也是常用的麻醉方法，但是吸入七氟醚濃度多少為最佳并無(wú)定論，小劑量七氟醚吸入是否還具有肺保護(hù)作用，目前尚未見(jiàn)臨床研究報(bào)道。作者預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示超過(guò)0.5最低肺泡濃度(minimum alveolar concentration，MAC)的七氟醚吸入復(fù)合麻醉時(shí)仍有明顯的循環(huán)抑制，因此本研究選擇0.4MAC亞麻醉劑量七氟醚吸入，觀(guān)察其對(duì)人工氣胸食管癌根治術(shù)患者是否還具有肺保護(hù)作用，以及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院及中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院心胸外科收治的擇期在全身麻醉下行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為3組，每組各20例，其中亞劑量七氟醚組(SS組)采用亞劑量七氟醚聯(lián)合丙泊酚維持麻醉，七氟醚組(S組)采用七氟醚維持麻醉，丙泊酚組(P組)采用丙泊酚維持麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌，未發(fā)生肺或腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；②年齡50～75歲；③ASA分級(jí)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；④術(shù)前未接受過(guò)放、化療治療；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在呼吸道炎癥、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化及嚴(yán)重的肺功能障礙；②存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；③術(shù)前使用激素類(lèi)藥物及免疫抑制劑；④存在認(rèn)知障礙，無(wú)法溝通者；⑤手術(shù)時(shí)間>420 min；⑥術(shù)中因各種原因轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)或非根治性手術(shù)；⑦術(shù)中出現(xiàn)大出血(>1 000 mL)等。

1.2 方法術(shù)前全面評(píng)估患者各項(xiàng)器官功能，簽署麻醉知情同意書(shū)，常規(guī)禁食水，均不使用術(shù)前藥，入室監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼吸、心率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓，在局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，用于術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及血?dú)夥治觥?組患者均采用相同方案誘導(dǎo)，靜脈依次注入咪達(dá)唑侖注射液0.04 mg·kg-1、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg·kg-1、依托咪酯0.2 mg·kg-1。3組患者均在可視喉鏡輔助下進(jìn)行氣管插管，選擇7.0～7.5單腔氣管插管。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：潮氣量6～8 mL·kg-1，呼吸頻率12～14次·min-1，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。SS組麻醉維持用藥為七氟醚0.4 MAC及丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼0.12～0.24 μg·kg-1·min-1；S組麻醉維持用藥采用吸入七氟醚麻醉；P組麻醉維持用藥采用全憑靜脈麻醉。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)術(shù)中維持在40～60，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉藥物用量。3組患者均持續(xù)泵注鹽酸芬太尼0.12～0.24 μg·kg-1·min-1,右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1。麻醉醫(yī)師根據(jù)患者肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果酌情使用順阿曲庫(kù)銨維持肌松，術(shù)中根據(jù)情況間斷靜注舒芬太尼。術(shù)中維持患者平均動(dòng)脈壓、心率波動(dòng)不超過(guò)±30%，必要時(shí)可使用血管活性藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)分別于氣管插管后5 min(T0)、建立人工氣胸30 min后(T1)、建立人工氣胸60 min后(T2)、人工氣胸結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)采集動(dòng)脈血。記錄各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄人工氣胸時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量、術(shù)中晶體量、膠體量、尿量以及舒芬太尼、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨的用藥量。術(shù)后1天常規(guī)行胸片檢查，由主管醫(yī)生決定是否行后續(xù)檢查及治療。術(shù)后肺部并發(fā)癥主要有：肺部感染、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣、肺水腫、肺栓塞、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征[6]。其中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；胸腔積液、氣胸支氣管痙攣、肺水腫、肺栓塞主要依靠臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料(X線(xiàn)、CT)以及超聲心動(dòng)圖判斷；呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征采用2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)。記錄術(shù)后7 d內(nèi)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較比較3組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、肺功能、ASA分級(jí)，以及相關(guān)高危因素史，包括吸煙史、飲酒史、高血壓史和糖尿病史。3組患者組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般臨床資料比較 例(%)

2.2 術(shù)中一般情況比較比較3組患者的術(shù)中一般情況，包括人工氣胸時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量、術(shù)中液體補(bǔ)充情況、尿量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中一般情況比較

2.3 術(shù)中用藥量比較3組患者舒芬太尼用量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與P組相比，S組瑞芬太尼用量顯著降低(P<0.05)，SS組和S組順阿曲庫(kù)銨用量均顯著降低(P<0.05)；SS組與S組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)中用藥量比較

2.4 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較3組患者HR在各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0比較，T1、T2時(shí)3組患者M(jìn)AP均降低，T3、T4時(shí)有所回升，但仍低于T0，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與P組相比，S組MAP在各時(shí)間點(diǎn)(T0～T4)降低，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SS組在各時(shí)間點(diǎn)(T0～T4)均高于S組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SS組與P組在各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5 術(shù)中血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較與T0相比，PaCO2在T1、T2上升，T3、T4時(shí)有所下降，但仍高于T0，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者PaO2、PaCO2各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.6 術(shù)后肺部并發(fā)癥比較3組患者均出現(xiàn)不同程度和不同性質(zhì)的術(shù)后肺部并發(fā)癥，SS組和S組肺部感染、胸腔積液、肺不張發(fā)生率顯著低于P組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后肺部并發(fā)癥比較(n=20) 例(%)

3 討論

據(jù)報(bào)道，食管癌是世界第七大常見(jiàn)癌癥，且80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，而我國(guó)又是食管癌高發(fā)地區(qū)[6]。胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)是食管鱗癌治療的主要手段[7]，但是該手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)后肺部并發(fā)癥是食管癌手術(shù)最主要的并發(fā)癥之一[8]，且是術(shù)后預(yù)后不佳的最主要原因。如何改善食管癌根治術(shù)患者肺功能，降低其術(shù)后并發(fā)癥是外科和麻醉科共同關(guān)注的熱點(diǎn)話(huà)題。

本研究結(jié)果顯示，采用吸入亞麻醉劑量七氟醚復(fù)合麻醉仍具有一定的肺保護(hù)作用，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且與大劑量吸入七氟醚麻醉相比，對(duì)循環(huán)功能的抑制更小，還可以一定程度地減少靜脈肌松藥及鎮(zhèn)痛藥的用量。可能原因如下：亞麻醉劑量七氟醚和七氟醚均有抗氧化應(yīng)激和維持肺泡-毛細(xì)血管膜完整性的作用。牟靜嵐等[9]使用亞麻醉劑量異氟醚處理酵母多糖所致的肺損傷小鼠模型，可明顯改善其全身炎癥反應(yīng)以及相關(guān)肺損傷。Zhang E等[10]研究證明亞麻醉劑量的七氟烷聯(lián)合氧可發(fā)揮殺菌作用，并通過(guò)一氧化氮途徑防止肺損傷。大劑量吸入七氟醚麻醉時(shí)心肌抑制作用和血管舒張作用均較強(qiáng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張患者血容量相對(duì)不足，出現(xiàn)血壓下降；而亞麻醉劑量七氟醚對(duì)自主神經(jīng)功能反射的影響較小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，表現(xiàn)為術(shù)中循環(huán)較為穩(wěn)定。亞麻醉劑量七氟醚在ICU的安全性和有效性已在研究中[11]得到證實(shí)，其對(duì)患者肝腎功能依賴(lài)性小、易于監(jiān)測(cè)、不易出現(xiàn)耐受，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后，患者蘇醒時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)靜脈麻醉藥，降低鎮(zhèn)靜成本。

本研究屬臨床試驗(yàn)研究，出于倫理學(xué)方面的考慮，取得肺病理組織或肺泡灌洗液證據(jù)說(shuō)明肺損傷的程度存在一定困難。本試驗(yàn)納入標(biāo)本數(shù)較少，結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚可能較大，后續(xù)需要進(jìn)行多中心大樣本研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。