王鉆錦， 傅乙柳， 張小燕， 李 沂， 蔡城洲， 喬 林

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院 急診科，海南 海口 570100；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院第一駐派門(mén)診部，遼寧 沈陽(yáng) 110000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重影響患者生命安全及生活質(zhì)量［1］。臨床治療AMI的首選方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）?；颊咧委熐暗呐R床診斷至關(guān)重要，需根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變位置及復(fù)雜程度準(zhǔn)確地判斷病情，且直接影響患者后續(xù)治療方法的選擇。目前，臨床上主要使用SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行評(píng)估［2］。此外，血清指標(biāo)如N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）等用于診斷及預(yù)測(cè)病情的生物標(biāo)志物也在臨床廣泛應(yīng)用［3］。NT-proBNP主要由心肌細(xì)胞合成、分泌，正常生理狀態(tài)下在血液中的濃度較低，一旦心功能受損傷，其水平顯著升高，可作為AMI患者的心室損傷程度血清生物標(biāo)記物［4-5］。但由于AMI病情復(fù)雜，存在單、多支冠狀動(dòng)脈等復(fù)雜病變，單一的血清指標(biāo)難以準(zhǔn)確判定，探索能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的新生物標(biāo)志物十分重要。有研究發(fā)現(xiàn)，在心功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化等患者的循環(huán)系統(tǒng)中，血清脂肪酸結(jié)合蛋白4（fatty acid binding protein 4，F(xiàn)ABP4）水平顯著升高，是一些心血管疾病的臨床生物標(biāo)志物［6-7］，但是FABP4與AMI的關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討血清FABP4與AMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度及短期預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2019年8月于聯(lián)勤保障部隊(duì)928醫(yī)院行急診PCI的120例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～80歲；（2）符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)修訂的急性ST段抬高性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）PCI成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)血管殘余狹窄＜20%，靶血管遠(yuǎn)端前向血流心肌梗死溶栓3級(jí)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、自身免疫性疾?。唬?）肝、腎功能不全；（3）對(duì)造影劑等過(guò)敏；（4）研究者認(rèn)為不適合入選的其他情況。根據(jù)冠狀動(dòng)脈SNYTAX評(píng)分將患者分為低分組（0～22分，n=44），中分組（23～32分，n=35），高分組（評(píng)分≥33分，n=41）。另選取同期20例健康者作為健康組，其中，男性12例，女性8例；年齡30～59歲，平均年齡（41.3±14.9）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 急診PCI的AMI患者經(jīng)“綠色通道”進(jìn)入導(dǎo)管室或心臟病重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)前簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”，所有患者均服用拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射。急診PCI術(shù)后常規(guī)服用拜阿司匹林、氯吡格雷，每12 h皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU，連續(xù)5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 取各組研究對(duì)象外周血，置于EDTA抗凝管中。離心，取血漿，使用FABP4 ELISA試劑盒和NT-proBNP ELISA試劑盒（R&D system）檢測(cè)各組研究對(duì)象血清FABP4與NT-proBNP水平，具體方法參照FABP4與NT-proBNP ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)。記錄患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACEs），統(tǒng)計(jì)發(fā)生再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心源性猝死、急性心衰的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定血清FABP4對(duì)疾病的診斷價(jià)值。Spearman相關(guān)性分析探討血清FABP4與SNYTAX評(píng)分、血清NT-proBNP水平的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析探討血清FABP4的影響因素及術(shù)后MACEs的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同SNYTAX評(píng)分患者一般資料比較 高分組與中分組糖尿病比例、高血壓比例、高血脂比例高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高分組糖尿病比例、高血脂比例高于中分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同SNYTAX評(píng)分患者一般資料比較／例（百分率／%）

2.2 各組FABP4及NT-proBNP水平比較 與健康組比較，低分組、中分組及高分組FABP4、NT-proBNP水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高分組血清中FABP4、NT-proBNP水平高于中分組與低分組，且中分組高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組FABP4及NT-proBNP水平比較（±s）

表2 各組FABP4及NT-proBNP水平比較（±s）

注：與健康組比較，①P＜0.05；與低分組比較，②P＜0.05；與中分組比較，③P＜0.05

組別 FABP4／ng·ml-1 NT-proBNP／pg·ml-1健康組 16.22±3.15 306.47±40.33低分組 22.67±3.38① 403.48±61.25①中分組 25.81±3.19①② 512.33±71.44①②高分組 31.22±3.69①②③ 630.02±75.86①②③

2.3 Spearman相關(guān)性分析 血清FABP4水平與SNYTAX評(píng)分、血清NT-proBNP水平呈正相關(guān)（r值分別為0.683 5、0.673 3，P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖 1 Spearman相關(guān)性分析

2.4 Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血壓、高血脂、SNYTAX評(píng)分、NT-proBNP是血清FABP4水平的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析

2.5 術(shù)后MACEs影響因素分析 患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)生心絞痛22例，再次心肌梗死6例，急性心力衰竭8例，心源性猝死3例，MACEs發(fā)生率為32.5%（39／120）。以患者術(shù)后1個(gè)月MACEs發(fā)生率為因變量，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清FABP4、NT-proBNP水平及SNYTAX評(píng)分是MACEs的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 影響患者術(shù)后MACEs發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.6 ROC曲線分析 血清FABP4預(yù)測(cè)患者術(shù)后MACEs發(fā)生的ROC曲線下面積為0.760，敏感度為0.82，特異度位0.89。NT-proBNP預(yù)測(cè)患者術(shù)后MACEs發(fā)生的ROC曲線下面積為0.673，敏感度為0.62，特異度為0.70。SNYTAX評(píng)分預(yù)測(cè)患者術(shù)后MACEs發(fā)生的ROC曲線下面積為0.683，敏感度為0.72，特異度為0.79。見(jiàn)圖2。

圖 2 ROC曲線分析

3 討論

PCI是治療AMI的有效手段，而PCI手術(shù)造成的機(jī)械損傷及心肌缺血再灌注損傷能夠誘發(fā)心肌炎癥反應(yīng)，進(jìn)而造成術(shù)后不同的MACEs［8-9］。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ABP4參與調(diào)節(jié)肝糖生成和脂質(zhì)代謝，能夠調(diào)節(jié)胰島素作用、肌肉糖脂代謝和心臟功能變化等［10］。在心臟功能研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖體質(zhì)者血清FABP4水平升高更容易發(fā)生心肌功能障礙［11］。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ABP4能夠直接引發(fā)急性鈣離子依賴性的心肌收縮功能障礙［12］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血清FABP4水平與多種疾病密切相關(guān)，如Ⅱ型糖尿病、脂肪肝、代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病等，是一種重要的血清生物標(biāo)記分子［10，13］。本研究通過(guò)比較不同病情AMI患者PCI術(shù)前血清FABP4水平發(fā)現(xiàn)，SNYTAX評(píng)分低分組、中分組及高分組患者血清FABP4水平逐漸升高，這種趨勢(shì)與血清NT-proBNP水平變化相一致。NT-proBNP是一種由左心室心肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)激素，當(dāng)心臟發(fā)生損傷時(shí)，其水平會(huì)代償性升高，繼而保護(hù)心肌組織［14］。因此，血清NT-proBNP水平與患者心肌組織受損程度呈正相關(guān)［13-14］。而在AMI患者中，血清NT-proBNP水平與患者心肌梗死程度也呈正相關(guān)，常被用來(lái)作為診斷AMI患者心肌損傷程度的血清生物標(biāo)志物。

SNYTAX評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)和分層的工具，是指導(dǎo)臨床AMI患者選擇合適干預(yù)方式的重要指標(biāo)，并且對(duì)PCI術(shù)后MACEs的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用［15］。本研究使用血清NT-proBNP水平和SNYTAX評(píng)分作為陽(yáng)性標(biāo)記物，血清FABP4水平隨SNYTAX評(píng)分增高而增加，與NT-proBNP水平變化相一致，提示血清FABP4水平可能與AMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度有關(guān)。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清FABP4水平與血清NT-proBNP水平和SNYTAX評(píng)分呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示血清FABP4水平是AMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。Logistic回歸分析表明，糖尿病、高血壓、高血脂、SNYTAX評(píng)分、NT-proBNP是血清FABP4水平的影響因素，血清FABP4水平是患者術(shù)后發(fā)生MACEs的危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析顯示，血清FABP4水平預(yù)測(cè)AMI患者PCI后發(fā)生MACEs的準(zhǔn)確性高于血清NT-proBNP及SNYTAX評(píng)分，提示血清FABP4水平可能是AMI患者PCI后發(fā)生MACEs的一個(gè)新的預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，血清FABP4水平對(duì)AMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度及術(shù)后MACEs有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究為臨床AMI患者PCI前病情評(píng)估及預(yù)后的預(yù)測(cè)提供了新思路。