翟恒博， 關紹義， 李 娜， 孫 瑩， 馬 蕊， 馬穎艷

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）與冠狀動脈動脈粥樣硬化密切相關，高LDL-C水平為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的公認危險因素［1-3］。有研究證實，較低的LDL-C水平與主要冠狀動脈事件發(fā)生率相關［4］。因此，降低LDL-C水平為降低心血管疾病風險的基石。部分已具有極低LDL-C水平患者依舊發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），可能與其具有其他動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素以及致動脈粥樣硬化脂蛋白的不同表型分布相關。有研究報道，多支病變與LDL部分亞型同樣具有相關性［5］。本研究旨在探討不同水平LDL-C對STEMI患者冠狀動脈病變的影響，并明確LDL-C預測STEMI患者多支病變的最佳界值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年1月至2018年12月收治的行急診冠狀動脈造影的1620例STEMI患者為研究對象。納入標準：均符合我國STEMI診斷標準［3］；接受急診經皮冠狀動脈造影者。排除標準：無血脂記錄者；惡性腫瘤病史者；凝血及血液系統(tǒng)疾病者；不能耐受急診冠狀動脈造影者。依據(jù)入院LDL-C水平將其分為A組（LDL-C＜1.8 mmol／L，n=112）與B組（LDL-C≥1.8 mmol／L，n=1 508）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、男性比例、既往經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史、峰 高敏肌鈣蛋白T（high-sensitivity troponin T，HS-TNT）值、峰肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）值、血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、血清甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、心 臟超聲左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。比較兩組患者冠狀動脈造影病變特點，包括靶病變血管、多支病變比例、置入支架直徑、置入支架總長度及靶病變術前心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI）血流分級。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon軼和檢驗。采用多因素Logistic回歸分析明確STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨立危險因素。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定 LDL-C預測STEMI患者多支病變的最佳界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 A組患者年齡、陳舊性心肌梗死比例、既往PCI史比例、腦卒中比例、入院時合并貧血比例、血肌酐水平均高于B組，入院時收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL-C、纖維蛋白原、血小板、血紅蛋白水平均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者男性、既往糖尿病、高血壓、吸煙史比例及峰HS-TnT值、峰CK-MB值、心臟超聲LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較／例（百分率／%）

2.2 兩組患者冠狀動脈造影病變特點比較 B組患者靶病變血管為前降支發(fā)生率高于A組，靶病變血管為右冠狀動脈發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者多支病變比例、置入支架直徑、置入支架總長度及靶病變術前TIMI血流分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點比較／例（百分率／%）

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，矯正性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦卒中、既往PCI史、入院時貧血、住院心臟超聲LVEF等冠心病相關危險因素后，高LDL-C水平為STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨立危險因素（比值比1.298，95%可信區(qū)間1.082～1.557，P＜0.05）。ROC曲線顯示，預測STEMI患者多支病變的LDL-C最佳界值為3.3 mmol／L（敏感度0.327，特異度0.763）。以該值為界點再分組行多因素Logistic回歸分析證實，LDL-C≥3.3 mmol／L為冠狀動脈多支病變的獨立危險因素（比值比1.778，95%可信區(qū)間1.259～2.510，P＜0.05）。LDL-C預測STEMI患者多支病變最佳界值的ROC曲線見圖1。

圖 1 LDL-C預測STEMI患者多支病變最佳界值的ROC曲線

3 討論

STEMI為冠狀動脈完全阻塞引起的一種心肌梗死，其發(fā)病與血脂異常密切相關。LDL-C是評估STEMI風險和血脂異常管理的主要指標，為冠狀動脈狹窄的獨立危險因素［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C已達標人群依舊發(fā)生STEMI，殘余風險依然存在［7］。有研究表明，高LDL-C為預測多支病變的危險因素［8］。既往研究證實，血脂水平與多支病變存在相關性，合并高脂血癥、單純性高膽固醇血癥、代謝綜合征和低HDL-C水平均與多支冠狀動脈疾病相關［9］。高水平LDL-C與行直接PCI的STEMI患者微血管損傷及心肌梗死面積相關［10］。

本研究結果顯示，B組患者靶病變血管為前降支發(fā)生率高于A組，靶病變血管為右冠狀動脈發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者多支病變比例、置入支架直徑、置入支架總長度及靶病變術前TIMI血流分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明，入院時高水平LDL-C濃度、前降支為靶病變血管的發(fā)生率更高，高水平LDL-C濃度可能會導致較高的血栓負荷，并引發(fā)炎癥反應導致內皮功能障礙［11］，這也與冠心病患者多發(fā)前降支狹窄相一致，而對于冠狀動脈病變的危險因素可能為多種血脂成分共同作用的結果。本研究ROC曲線顯示，預測STEMI患者多支病變的LDL-C最佳界值為3.3 mmol／L，以該值為界點再分組行多因素Logistic回歸分析證實，LDL-C≥3.3 mmol／L為冠狀動脈多支病變的獨立危險因素，這一界值與2020年發(fā)表的急性STEMI的人口統(tǒng)計學及生化特點的注冊研究中血脂異常中LDL-C所設界值近似［12］。有研究表明，具有較低 LDL-C水平的急性 STEMI 患者可能具有殘余膽固醇風險及較高的炎癥負荷，其他如氧化應激和內皮功能障礙、甚至是環(huán)境污染等共同作用參與STEMI的發(fā)生發(fā)展［13-14］。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，高LDL-C水平為STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨立危險因素（比值比1.298，95%可信區(qū)間1.082～1.557，P＜0.05）。這表明，LDL-C與多支病變具有相關性，LDL-C過高時，應引起臨床足夠重視及進行充足的術前準備。此外，ROC曲線顯示，預測STEMI患者多支病變的LDL-C最佳界值為3.3 mmol／L（敏感度0.327，特異度0.763）。這表明，LDL-C≥3.3 mmol／L可能是一個合理的界值，雖敏感度不夠，但該界值可能作為一個參考指標，或有助于冠狀動脈高?；颊叩脑缙谧R別，以利于完善術前以及必要輔助裝置的早期準備。

大型注冊研究顯示，對于血脂達標人群，多支病變者依舊為死亡風險高危人群，LDL-C可作為STEMI后長期心血管事件的獨立危險因素［15］。有研究證實，AMI患者中具有較高的入院LDL-C水平者與較好的臨床結局相關，尤其對于STEMI患者，被稱為“脂質悖論”［16］。另有研究證實，低入院LDL-C水平發(fā)生不良心血管事件風險反而增加，LDL-C亞組也可影響動脈粥樣硬化的進展［17-18］。有研究報道，與LDL-C水平相比，LDL-C顆粒數(shù)量與冠心病風險的相關性更強［19］，小而密LDL-C可導致強烈的氧化應激，使冠狀動脈內皮損傷壞死，進而發(fā)展為心肌梗死，其水平與冠狀動脈狹窄程度相關。

綜上所述，LDL-C為STEMI患者冠狀動脈多支病變的獨立危險因素，LDL-C≥3.3 mmol／L可能是一個合理的冠狀動脈多支病變的預測界值。本研究為單中心回顧性研究，僅納入了成功入院行冠狀動脈造影的人群，而在急診或冠狀動脈造影前死亡的患者，即使是冠狀動脈多支病變也因未能獲得血脂水平而未能有效納入。此外，本研究樣本量有限，其最佳界值的預測價值還需要進一步的大規(guī)模研究加以驗證。