侯抒懷， 周鐵楠， 李智佳， 彭程飛， 王效增

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng)110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）包括急性主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）、急性壁內(nèi)血腫、急性主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈破裂等。AAS患者通常急性起病，臨床癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈胸痛及背痛，可向腹部等其他部位放射，呈撕裂樣［1］。依據(jù)Stanford分型可將AD分為A型與B型［2］。目前，AAS的治療方法包括藥物治療、主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）及外科手術(shù)治療。TEVAR以其微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代外科手術(shù)成為AAS的主要治療方法［3-6］。本研究旨在探討AAS患者TEVAR置入短支架與過(guò)長(zhǎng)支架的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2002年6月至2020年6月收治的379例急性主動(dòng)脈綜合征行TEVAR患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）確診為AAS；急性Stanford B型夾層；胸降主動(dòng)脈瘤不全破裂；胸降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；急性主動(dòng)脈穿透性潰瘍伴壁內(nèi)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冎鲃?dòng)脈瘤；腹主動(dòng)脈置入覆膜支架；主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化伴潰瘍形成；單純急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫；外傷性主動(dòng)脈損傷。根據(jù)覆膜支架置入長(zhǎng)度將其分為A組（長(zhǎng)度≥200 mm，n=182）與B組（長(zhǎng)度＜150 mm，n=197）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 所有患者均接受CTA及三維重建，明確疾病的性質(zhì)、位置、范圍，以及累及重要分支血管、主動(dòng)脈弓參考血管直徑。所有患者均給予氧氣吸入、降壓和控制心率，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率。主動(dòng)脈瘤不全破裂、胸部劇烈疼痛不緩解或重要器官灌注不良復(fù)雜型急性Stanford B型AD患者盡早完成TEVAR，其他患者待病情穩(wěn)定后擇期行TEVAR治療。所有患者均在心血管心內(nèi)科導(dǎo)管室實(shí)施TEVAR，嚴(yán)格按照本中心介入手術(shù)操作流程［7-8］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組的臨床資料，以及在院期間、術(shù)后30 d與遠(yuǎn)期臨床不良事件發(fā)生情況。所有患者出院后由相關(guān)人員通過(guò)電話(huà)、微信等方式進(jìn)行1個(gè)月、6個(gè)月及1年的術(shù)后隨訪(fǎng)，此后每2年隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括CTA影像學(xué)、血壓控制及用藥情況、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件（再發(fā)夾層，遠(yuǎn)端潰瘍，逆行撕裂，新發(fā)內(nèi)漏）、死亡及其原因、新發(fā)卒中等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（25%四分位數(shù)，75%四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 B組患者男性、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口＜20mm、病變撕裂過(guò)膈肌、在院服用降糖藥、他汀類(lèi)藥比例及入院舒張壓、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、主動(dòng)脈參考血管平均直徑、置入覆膜支架平均數(shù)、覆膜支架平均長(zhǎng)度均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者其他臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較／例（百分率／%）

2.2 兩組患者在院期間臨床不良事件發(fā)生情況比較 在院期間，兩組患者的全因死亡、新發(fā)卒中、截癱等臨床不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在院期間臨床不良事件發(fā)生情況比較／例（百分率／%）

2.3 兩組患者術(shù)后30 d臨床不良事件發(fā)生情況比較 對(duì)374例出院患者進(jìn)行術(shù)后30 d隨訪(fǎng)，A組、B組隨訪(fǎng)完成率分別為93.9%（170／181）、93.3%（180／193），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組、B組總體臨床不良事件發(fā)生率分別為1.8%（3／170）、5.6%（10／180），差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。術(shù)后30 d，兩組患者全因死亡、新發(fā)卒中、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后30 d臨床不良事件發(fā)生情況比較／例（百分率／%）

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期臨床不良事件發(fā)生率比較 對(duì)347例患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為12～180個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為60個(gè)月。A組、B組隨訪(fǎng)完成率分別 為94.7%（160／169）、94.4%（168／178），差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者全因死亡、新發(fā)卒中、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件、總體臨床不良事件發(fā)生率及再次行TEVAR比例均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期臨床不良事件發(fā)生率比較／例（百分率／%）

3 討論

AAS為一類(lèi)極其兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，如不及時(shí)診治，后果十分嚴(yán)重，其中AD約占62%～88%。AD的發(fā)生是由于多種原因?qū)е碌?，首先是主?dòng)脈內(nèi)膜撕裂形成破裂口，其次為流入破裂口的血液使主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)分離成雙腔［9］。TEVAR作為Stanford B型AD的主要治療手段已得到認(rèn)可，應(yīng)用覆膜支架將近端的夾層破口封閉從而使真腔擴(kuò)大，假腔形成血栓變小，穩(wěn)定主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，以防止病變破裂而造成嚴(yán)重后果［10］。但是，TEVAR治療以Stanford B型AD為主的AAS置入覆膜支架有發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)，脊髓缺血損傷已被證實(shí)為T(mén)EVAR后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，覆蓋脊髓根部動(dòng)脈是其主要原因［11-15］。本研究中，術(shù)后第2天，B組患者中1例發(fā)生截癱，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及激素治療后好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好，本例覆膜支架未覆蓋根大動(dòng)脈，發(fā)生截癱考慮為夾層本身撕裂至根大動(dòng)脈所致。兩組患者截癱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。覆膜支架過(guò)長(zhǎng)并不會(huì)增加脊髓損傷或截癱發(fā)生率。

TEVAR應(yīng)用的覆膜支架長(zhǎng)度選擇要依據(jù)病變的長(zhǎng)度、AD撕裂的長(zhǎng)度、主動(dòng)脈弓部及胸降主動(dòng)脈形態(tài)等多種因素。AD的胸降主動(dòng)脈多為被假腔壓縮變小的真腔，如果置入支架的遠(yuǎn)端錨定區(qū)位于成角或迂曲的主動(dòng)脈壁上，可能會(huì)導(dǎo)致再發(fā)夾層等并發(fā)癥發(fā)生，需要再次行TEVAR治療。本研究中，A組患者術(shù)后遠(yuǎn)期再次行TEVAR比例低于B組，可能與置入短支架的遠(yuǎn)端錨定區(qū)更多的位于主動(dòng)脈弓、降部交界處造成支架對(duì)血管壁的側(cè)應(yīng)力加大造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后隨訪(fǎng)期間主動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥增多有關(guān)。為避免術(shù)后再次行TEVAR治療，應(yīng)將置入的覆膜支架盡可能位于動(dòng)脈內(nèi)膜相對(duì)完整的部分，規(guī)避扭曲及狹窄的部位，使其與主動(dòng)脈血管的縱軸相平行，避免支架置入后成角，減少再次TEVAR。本研究結(jié)果顯示，A組患者病變撕裂過(guò)膈肌比例大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，主動(dòng)脈損傷范圍大的患者適合選擇過(guò)長(zhǎng)支架，以獲得良好的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，B組患者主動(dòng)脈相關(guān)不良事件、總體臨床不良事件發(fā)生率及再次行TEVAR比例均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)盡可能避免應(yīng)用短支架，以免支架遠(yuǎn)段誘發(fā)再發(fā)夾層，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后發(fā)生主動(dòng)脈相關(guān)不良事件除了支架對(duì)血管壁的壓力因素外，還需要重視患者血壓的控制，定期隨訪(fǎng)復(fù)查CTA，可以及時(shí)識(shí)別術(shù)后主動(dòng)脈相關(guān)不良事件的發(fā)生，以便給予患者進(jìn)一步治療。

綜上所述，TEVAR置入過(guò)長(zhǎng)覆膜支架近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于置入短支架，并未增加術(shù)后截癱的發(fā)生，安全可行。