王思晨， 庚靖淞， 盛曉棠， 孟立立， 王建銘， 王忠超， 王琦光

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，給患者日常生活造成困擾，并帶來(lái)巨大的精神壓力和身心痛苦。卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是導(dǎo)致偏頭痛的重要原因之一，臨床中檢測(cè)PFO方法在不斷改進(jìn)。右心聲學(xué)造影檢查（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）安全性佳、可操作性強(qiáng)，患者容易配合，為目前常用的PFO檢測(cè)方法之一。本研究旨在探討兩種右心聲學(xué)造影劑在PFO檢查中的應(yīng)用價(jià)值，為患者疾病診斷提供有效的參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年10月至2020年8月收治的30例因偏頭痛合并PFO且懷疑有右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：完善常規(guī)心電圖、頭經(jīng)顱血管超聲、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)等檢查，除外其他導(dǎo)致偏頭痛原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)及頸部血管畸形、高血壓、冠心病、其他器質(zhì)性心臟病，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）明 確PFO診斷；圖像顯示欠佳或不能配合完成檢查動(dòng)作。其中，男性17例，女性13例；年齡17～47歲，平均年齡（32.1±2.7）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有患者檢查前均充分了解cTTE檢查過程與潛在風(fēng)險(xiǎn)，熟練掌握配合檢查方法。檢查前，測(cè)量患者血壓，調(diào)節(jié)圖像采集為每次15個(gè)心動(dòng)周期；實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)；患者取約傾斜45°的左側(cè)臥位，左臂靜脈穿刺建立通道并留置靜脈留置針，連接2支10 ml注射器；取四腔心切面，分別用兩種制備方法獲得的造影劑進(jìn)行cTTE檢查。第1次采用9 ml生理鹽水與1 ml空氣相混合，視為A方案；第2次采用8 ml生理鹽水與1 ml空氣、回抽自體血液1 ml后混合，視為B方案。兩種方案均充分震蕩混勻至形成微泡后，穩(wěn)定、快速推注，每種造影劑均于靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作下，進(jìn)行2次檢查。留存注射前5個(gè)心動(dòng)周期至注射后10個(gè)心動(dòng)周期的超聲影像資料。兩種方法檢查后，測(cè)量患者血壓，觀察血壓變化；靜息狀態(tài)下右心系統(tǒng)由微泡完全填充時(shí)和Valsalva動(dòng)作即刻后4個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)造影劑泡，即診斷為由PFO導(dǎo)致的RLS，5個(gè)心動(dòng)周期后，左心系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)微泡可能是由于患者右心系統(tǒng)微泡經(jīng)肺動(dòng)靜脈交通進(jìn)入左心房［1］。觀察PFO導(dǎo)致RLS微泡數(shù)量，參照威尼斯會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行RLS分級(jí)［2］。比較兩種造影劑在PFO診斷中的敏感性、安全性、穩(wěn)定性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)左心系統(tǒng)微泡消散時(shí)間以心動(dòng)周期數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法PFO檢出率比較 B方案的PFO檢出率為76.67%（23／30），高于A方案的46.67%（14／30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 靜息狀態(tài)不同方法 RLS情況及RLS左心系統(tǒng)微泡完全消散時(shí)間比較 靜息狀態(tài)下：A方案、B方案RLS 比例分別為20.00%（6／30）、26.66%（8／30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B方案左心系統(tǒng)微泡完全消散時(shí)間長(zhǎng)于A方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 靜息狀態(tài)下兩種方法RLS情況及中等量或大量RLS時(shí)左心系統(tǒng)微泡完全消散時(shí)間比較／例（百分率／%）

2.3 Valsalva動(dòng)作下不同方法RLS情況及RLS左心系統(tǒng)微泡完全消散時(shí)間比較 Valsalva動(dòng)作下：A方案RLS比例為46.67%（14／30），顯著低于B方案的76.67%（23／30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B方案中等量RLS、大量RLS比例、左心系統(tǒng)微泡完全消散時(shí)間均高于A方案，少量RLS比例低于A方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Valsalva動(dòng)作下兩種方法RLS情況及大量RLS時(shí)左心系統(tǒng)微泡完全消散時(shí)間比較／例（百分率／%）

2.4 兩種方法不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩種方案檢查前后患者心率、血壓均無(wú)明顯改變，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

卵圓孔于房間隔的中下部，是胎兒時(shí)期的重要血液循環(huán)通道，胎兒出生后左房壓力升高使PFO出現(xiàn)功能性閉合，3周歲解剖閉合，約1／4人群3周歲后仍然未實(shí)現(xiàn)閉合，稱為PFO［3-4］。有研究報(bào)道，長(zhǎng)期偏頭痛患者會(huì)伴有認(rèn)知功能減退［5］。偏頭痛以單側(cè)局部疼痛為主，具有搏動(dòng)性，不定期反復(fù)發(fā)作，引起該疾病的原因有很多，如腦部血管系統(tǒng)畸形、內(nèi)分泌因素、精神神經(jīng)因素等，其中，PFO與偏頭痛具有明確的相關(guān)性［6-7］。臨床中診斷PFO的方法主要包括經(jīng)體表心臟超聲、經(jīng)食管心臟超聲、頭經(jīng)顱多普勒聲學(xué)造影等［8-10］。cTTE以準(zhǔn)備簡(jiǎn)易、風(fēng)險(xiǎn)小、可操作性強(qiáng)，患者更易配合且痛苦少、檢出率高而在臨床廣泛應(yīng)用，為目前常用的PFO檢測(cè)方法。cTTE通過實(shí)時(shí)直觀地觀察左心房?jī)?nèi)有無(wú)微氣泡信號(hào)及微氣泡信號(hào)數(shù)量判斷有無(wú)PFO，操作相對(duì)簡(jiǎn)便。但在靜息狀態(tài)下，cTTE對(duì)PFO檢出率低，增加受檢者右心系統(tǒng)壓力，如行Valsava式動(dòng)作，會(huì)提高PFO檢出率。如果對(duì)大量RLS的患者行PFO封堵術(shù)，可在隱源性腦卒中方面也起到良好的預(yù)防效果［11-12］。

左心聲學(xué)造影劑中一類為白蛋白類微泡造影劑［13］。本研究結(jié)果顯示，A方案RLS比例為46.67%（14／30），顯 著 低 于B方 案 的76.67%（23／30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在Valsalva動(dòng)作下A方案RLS 14例，B方案RLS 23例，差異顯著，且中等量及大量RLS數(shù)量明顯增加，其中，A方案少量RLS的12例患者，有11例在B方案中出現(xiàn)大量RLS。這表明，混入血液后所制備右心聲學(xué)造影劑不論在檢出率還是敏感性方面均優(yōu)于未混血的造影劑，且中等量及大量RLS中微泡在左心系統(tǒng)存在時(shí)間更長(zhǎng)，說明其穩(wěn)定性更佳。筆者推測(cè)本研究中新造影劑制備方法檢出率升高的原因如下：血液中的血漿白蛋白與紅細(xì)胞所占比例較大，兩者經(jīng)充分震蕩后包裹于微泡表面，增加微泡彈性，使其更易被壓縮的同時(shí)，減小微泡體積，更易通過房間交通，從而增加陽(yáng)性率［14-16］。

綜上所述，采用新造影劑制備方法行cTTE，在PFO的診斷中快捷方便、安全穩(wěn)定，敏感性更高，可為患者的疾病診斷提供更有效的參考。