金文銘， 向杜磊， 趙 根， 李 涵， 李 寶， 劉欣偉

1.中國醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

前交叉韌帶撕裂會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如未采取妥善治療，膝關(guān)節(jié)功能會逐漸惡化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退化、半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［1］，前交叉韌帶斷裂原因多為過度的、不正確的訓(xùn)練［2］。前交叉韌帶重建手術(shù)是國內(nèi)專家對于前交叉韌帶撕裂治療的普遍共識［3］。保殘重建手術(shù)是治療前交叉韌帶損傷患者的常用手段，在前交叉韌帶殘端中存在的機(jī)械感受器對于韌帶損傷后本體感覺的恢復(fù)具有重要作用，有助于維持膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性［4］。LARS韌帶具有強(qiáng)度高、性能好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］。本研究旨在觀察LARS韌帶保殘重建手術(shù)治療前交叉韌帶損傷的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年1月至2021年1月收治的采用LARS韌帶保殘重建手術(shù)治療前交叉韌帶損傷的56例（56膝）患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MRI提示存在前交叉韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)查體Lachman實(shí)驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)鏡下可見殘余的前交叉韌帶，損傷由軍事訓(xùn)練導(dǎo)致。排除標(biāo)準(zhǔn)：前交叉韌帶損傷合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；合并半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；失訪患者或隨訪時間＞1年。56例患者中，男性39例，女性17例；男性平均年齡（25.1±4.8）歲，女性平均年齡（27.6±7.3）歲；左膝22例，右膝34例?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后接受常規(guī)檢查，通過CT、MRI等進(jìn)行術(shù)前評估；同時，計(jì)算Lysholm評分、IKDC評分、本體感覺TDPM值等。

1.2.2 手術(shù)方法 患肢取仰臥位，支架固定至膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，術(shù)區(qū)消毒，取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)外側(cè)入路，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察前交叉韌帶殘端位置，決定殘端的保留，定位股骨隧道位置，位置滿意極度屈膝后，下壓內(nèi)收股骨定位器，鉆取骨隧道，隨后定位器定位脛骨隧道，位置滿意后鉆取脛骨隧道，注意脛骨端韌帶殘端保留（圖1a），用鋼絲從股骨隧道外口穿入脛骨隧道，隨即將人工韌帶移植物牽引進(jìn)入骨隧道（圖1b），充分保留殘端，將人工韌帶拉入隧道內(nèi)并將韌帶殘端覆蓋于LARS人工韌帶表面（圖1c），減少LARS韌帶在關(guān)節(jié)內(nèi)的暴露。固定股骨端后，拉緊脛骨端韌帶，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動20次以上，測試LARS韌帶的活動度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，于屈曲位擰入脛骨端擠壓釘，用門型釘再次固定韌帶，切斷韌帶尾端。沖洗后縫合切口。復(fù)查術(shù)后MRI及三維CT圖像（圖1d）。

圖 1 患者男性，22歲，左膝前交叉韌帶斷裂（a.在外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)髁間嵴中間用射頻電刀將韌帶脛骨端殘端打通；b.將鋼絲通過股骨隧道，使其進(jìn)入脛骨隧道內(nèi)；c.韌帶拉緊后，固定股骨端和脛骨端，將韌帶殘端覆蓋在LARS韌帶表面；d.術(shù)后2周MRI成像）

1.2.3 術(shù)后康復(fù)處理 術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮練習(xí)，皮下注射低分子肝素，嚴(yán)格控制血栓形成；術(shù)后2～3周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動屈曲伸直運(yùn)動，活動范圍不要＞90°；術(shù)后4周可以進(jìn)行主動的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動；術(shù)后8周進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動；術(shù)后12周可慢跑，進(jìn)行下肢肌肉力量訓(xùn)練。定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI。

1.3 觀察指標(biāo) 比較術(shù)前術(shù)后的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和IKDC評分［6］，以及TDPM值；同時，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。TDPM值測定方法：將患肢置于特定的康復(fù)器上，角度設(shè)置為30°，速度設(shè)置為0.5°／s，讓患者戴上眼罩和耳塞，啟動下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器，使患者膝關(guān)節(jié)開始伸直，當(dāng)患者感覺到膝關(guān)節(jié)屈伸角度發(fā)生變化時，立即停止計(jì)時，每個測試重復(fù)3次，數(shù)值越小，表明本體感覺測量結(jié)果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lysholm評分與IKDC評分比較 患者術(shù)后3、6、12個月的Lysholm評分分別為（88.90±7.88）分、（94.30±9.22）分、（93.10±7.12）分，均高于術(shù)前的（43.20±4.33）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者術(shù)后3、6、12個月的IKDC評分分別為（87.10±9.87）分、（92.50±9.82）分、（92.20±10.13）分，均高于術(shù)前的（42.10±5.75）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)前、術(shù)后TDPM值比較 患者術(shù)后3、6、12個月的TDPM值 分 別 為（3.54±1.01）、（3.11±0.55）、（3.55±0.87），均低于術(shù)前的（4.71±1.15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后出現(xiàn)LARS韌帶斷裂2例（3.6%），Lachman實(shí)驗(yàn)（+）2例（3.6%），關(guān)節(jié)僵硬3例（5.4%）。2例LARS韌帶斷裂患者因過度訓(xùn)練（跳木馬）引起，均接受了二次手術(shù)，采用自體肌腱移植重建前交叉韌帶。2例Lachman實(shí)驗(yàn)（+）患者因不適當(dāng)?shù)目祻?fù)及軍事訓(xùn)練導(dǎo)致人工韌帶松弛，暫不需要手術(shù)，繼續(xù)隨訪觀察。3例關(guān)節(jié)僵硬患者經(jīng)康復(fù)治療后膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常。

3 討論

目前，應(yīng)用人工韌帶重建前交叉韌帶已經(jīng)成為很多國內(nèi)外專家推崇的技術(shù)［7］，相比于自體肌腱重建，人工韌帶的力學(xué)強(qiáng)度更大。新一代人工韌帶強(qiáng)度（5 500 N）是成人前交叉韌帶強(qiáng)度（1 730 N）的3.2倍［8］。與自體移植物相比，人工韌帶植入后不需要經(jīng)歷血管化和重塑形，避免了早期力學(xué)強(qiáng)度衰減的風(fēng)險(xiǎn)，且無供區(qū)創(chuàng)傷及肌肉力量減弱等并發(fā)癥，可早期康復(fù)及快速重返運(yùn)動。有研究表明，LARS韌帶能夠使組織生長［9-10］。Adachi等［11］在保留殘余物患者的二次關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)移植物的表面存在滑膜。應(yīng)用LARS韌帶重建前交叉韌帶時，國內(nèi)大多臨床醫(yī)師采用清理殘端的方法，此種方法可使關(guān)節(jié)鏡視野清晰，迅速定位股骨、脛骨隧道的位置，大大縮減手術(shù)時間，但并未考慮到前交叉韌帶殘端中的機(jī)械感受器在前交叉韌帶重建后有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，保留前交叉韌帶殘端不僅有助于LARS韌帶的定位及覆蓋，還利于本體感覺恢復(fù)［12］。有研究證實(shí)，韌帶殘余組織中富含魯菲尼氏纖維和帕希尼氏小體等本體感受器［13-14］，殘端的力學(xué)感受器具有很強(qiáng)的潛在再生能力［15］。

本研究結(jié)果顯示：患者術(shù)后3、6、12個月的Lysholm評分和IKDC評分均高于術(shù)前，TDPM值均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，LARS韌帶保殘重建手術(shù)治療前交叉韌帶損傷可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)康復(fù)和本體感覺恢復(fù)。筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：（1）對于鏡下發(fā)現(xiàn)的前交叉韌帶殘端，應(yīng)盡可能保留，對于粗大的殘端可以先通過縫合鉤進(jìn)行縫合，縫合時避免縫線對殘端的切割，可以采用環(huán)抱技術(shù)，將縫線隨人工韌帶一同拉入股骨側(cè)隧道進(jìn)行固定。（2）對于脛骨側(cè)骨隧道的建立，鉆頭可能會導(dǎo)致?lián)p傷殘端，針對此種現(xiàn)象，使用小刮勺擋住隧道的出口，盡可能減少韌帶的損傷，更大程度保留殘端的本體感覺。本研究存在一些局限性：（1）本研究為回顧性研究，且未設(shè)置對照組，盡管結(jié)果比較可觀，但仍需進(jìn)一步研究。（2）該術(shù)式對手術(shù)醫(yī)師要求較高，保留殘端的方法會縮小關(guān)節(jié)鏡下視野，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。（3）隨訪時間較短，評價(jià)指標(biāo)可能會隨著更長期的隨訪而發(fā)生變化。

綜上所述，LARS韌帶保殘重建手術(shù)治療前交叉韌帶損傷的臨床效果良好，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)康復(fù)和本體感覺恢復(fù)。