丁海蛟， 施博瀚， 劉 鵬， 王一洋

北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110042

前交叉韌帶損傷主要由運動引起，近年來發(fā)病率呈增高趨勢。前交叉韌帶參與維持膝關(guān)節(jié)運動的前向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，損傷后若不及時診治，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及運動功能受損。前交叉韌帶損傷后不能自行恢復(fù)，需要手術(shù)重建恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，大多手術(shù)需要在關(guān)節(jié)鏡下進行，但手術(shù)時機的選擇存在一定爭議。本研究旨在探討手術(shù)時機對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)臨床效果的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院自2017年9月至2020年1月收治的接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)的88例（88膝）患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次患病，有急性膝關(guān)節(jié)受傷病史，單側(cè)閉合前交叉韌帶損傷，術(shù)前MRI和術(shù)中關(guān)節(jié)鏡確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響腱-骨愈合的基礎(chǔ)疾?。缓喜⒂绊懴リP(guān)節(jié)功能的其他疾??；膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；前交叉韌帶止點撕脫骨折；既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；下肢力線不良；不能配合隨訪。根據(jù)受傷至手術(shù)時間，將患者分為兩組，A組（n=41）在受傷后3周內(nèi)接受重建手術(shù)，B組（n=47）在受傷后超過6周接受重建手術(shù)。A組中，男性38例，女性3例；平均年齡（30.15±12.93）歲；運動傷27例，交通事故傷5例，其他傷9例；左側(cè)16例，右側(cè)25例。B組中，男性44例，女性3例；平均年齡（28.46±8.80）歲；運動傷35例，交通事故傷2例，其他傷10例；左側(cè)17例，右側(cè)30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，入院后1周內(nèi)安排手術(shù)，手術(shù)由同一術(shù)者完成，均采用硬膜外麻醉，術(shù)式均為取自體腘繩肌腱前交叉韌帶單束解剖重建。患者取仰臥位，大腿根部設(shè)氣囊止血帶，常規(guī)消毒，鋪無菌單，取髕骨內(nèi)外緣兩側(cè)切口，插入關(guān)節(jié)鏡器械，明確前交叉韌帶損傷并探查關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷情況，合并半月板損傷則根據(jù)具體情況給予部分切除或縫合修復(fù)，合并關(guān)節(jié)軟骨損傷則給予軟骨成型，切除損傷的前交叉韌帶，韌帶殘端給予修整并保留。取脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)縱行切口，長約2～3 mm，尖刀切開皮膚，根據(jù)解剖層次逐層分離皮下組織、深筋膜，顯露鵝足，分離股薄肌腱及半腱肌腱，用強生線縫扎標(biāo)記肌腱，插入取腱器取下肌腱，長約28 cm，修整肌腱后進行預(yù)牽張?zhí)幚??；颊吖晒嵌司肨ightrope免打結(jié)鎖扣帶袢鈦板進行固定，將肌腱套入Tightrope的袢環(huán)后對折并進行編織，末端分為4股。屈膝90°，用脛骨定位器定位前交叉韌帶脛骨止點殘端，鉆入導(dǎo)針，根據(jù)編織的肌腱直徑用空心鉆制作脛骨隧道。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，屈膝110°，插入股骨定位器，鉆入導(dǎo)針，用空心鉆制作股骨隧道。將Tightrope連同編織好的肌腱由脛骨隧道拉入股骨隧道，反復(fù)牽拉遠端牽引線使鋼板橫跨在股骨隧道外口骨皮質(zhì)表面。脛骨端統(tǒng)一用Biointrafix可吸收擠壓螺釘進行固定，屈膝30°，拉緊脛骨端4股肌腱，從4股肌腱的中心打入擠壓螺釘鞘后擰入配套的螺釘進行固定。術(shù)后膝關(guān)節(jié)留置引流管并用彈力繃帶包扎，用支具固定于伸直位，給予脫水消腫、止痛治療，抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h拔除引流管，麻醉失效后即可在支具的保護下進行直腿抬高練習(xí)及踝泵練習(xí)；術(shù)后3～7 d，膝關(guān)節(jié)支具調(diào)整活動度為0～30°，做膝關(guān)節(jié)主動被動屈伸練習(xí)；術(shù)后2～4周開始可拄拐下地活動，調(diào)整支具活動度為0～90°，加強膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)；術(shù)后6周開始調(diào)整支具角度＞90°；術(shù)后2個月可去掉支具；術(shù)后半年至1年逐漸恢復(fù)日常活動，術(shù)后1年內(nèi)禁止劇烈運動。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度，以及前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例；同時，在術(shù)中觀察兩組患者的合并癥情況。Lysholm評分和IKDC評分可用于評價膝關(guān)節(jié)功能，前抽屜試驗和Lachman試驗可評價關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)軟骨損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，局部軟化或腫脹；Ⅱ級，局部毛糙、淺潰瘍，直徑＜1 cm；Ⅲ級，深潰瘍，直徑＞1 cm，未深及軟骨下骨；Ⅳ級，軟骨下骨暴露。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，無麻醉意外及死亡患者，術(shù)后未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷及膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時間9～12個月，平均10個月，所有患者隨訪期間膝關(guān)節(jié)無二次手術(shù)。

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及最大屈曲角度比較兩組患者術(shù)前Lysholm評分、IKDC評分及膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組和B組末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度均大于術(shù)前，且A組末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及最大屈曲角度比較（±s）

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及最大屈曲角度比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05

組別Lysholm評分／分 IKDC評分／分 膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度／°術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪A組 54.90±9.50 87.85±9.09① 47.02±6.29 83.79±4.16① 92.90±8.17 121.69±9.29①B組 53.36±9.13 83.93±6.39① 46.53±6.74 81.91±4.23① 93.10±9.11 124.12±9.18①t值 0.793 2.306 0.514 2.098 0.106 1.232 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)中合并癥情況比較 A組合并半月板損傷內(nèi)側(cè)7例（17.1%）、外側(cè)11例（26.8%）、雙側(cè)9例（22.0%），B組合并半月板損傷內(nèi)側(cè)8例（17.0%）、外側(cè)4例（8.5%）、雙側(cè)19例（40.0%），兩組合并半月板損傷比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組合并關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅰ級8例（19.5%）、Ⅱ級7例（17.1%）、Ⅲ級4例（9.8%）、Ⅳ級1例（2.4%），B組合并關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅰ級3例（6.4%）、Ⅱ級7例（14.9%）、Ⅲ級9例（19.1%）、Ⅳ級10例（21.3%），兩組合并關(guān)節(jié)軟骨損傷比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者末次隨訪時的前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較／例（百分率／%）

3 討論

前交叉韌帶損傷的手術(shù)目的主要是恢復(fù)前交叉韌帶的原有解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。前交叉韌帶重建的移植物包括自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶，其中，自體肌腱成本較低、取材簡單、組織相容性好，是目前的首選移植材料。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，近年來已被廣泛采用，但手術(shù)時機的選擇存在一定爭議。有學(xué)者建議采用延遲重建的康復(fù)策略，認為前交叉韌帶損傷后早期膝關(guān)節(jié)充血腫脹，且關(guān)節(jié)內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，手術(shù)會加重患者的痛苦，增加術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率［1］。也有學(xué)者支持早期進行重建，認為延遲進行前交叉韌帶重建會增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)異常的剪切力，可能使軟骨和半月板的損傷風(fēng)險升高［2］；而且，前交叉韌帶損傷和重建后半月板、關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)與未來骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展密切相關(guān)［3］，如果受傷至手術(shù)時間間隔過長，可能會因為難以修復(fù)的半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)退變而影響手術(shù)效果［4］。但Manandhar等［5］研究報道，無論是受傷后3周內(nèi)還是6周后進行手術(shù)，患者的主客觀臨床檢查結(jié)果無明顯差異。Eriksson等［6］研究也表明，無論是傷后8 d內(nèi)還是傷后6～10周進行重建手術(shù)，患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分及關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況均無明顯差異。范立北等［7］發(fā)現(xiàn)，在受傷后3周內(nèi)進行手術(shù)更有利于患者關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但無論受傷后3周內(nèi)還是3周后進行重建手術(shù)都不會影響患者關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：A組和B組末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分均大于術(shù)前，且A組大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？赡茉驗椋涸缙谑中g(shù)時，韌帶殘端較為明顯，更易實施保殘重建，術(shù)中也可更為精準(zhǔn)地定位骨隧道，而保殘重建有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)，也有利于移植物的滑膜覆蓋和血管化［8］。本研究結(jié)果還顯示：A組合并關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅰ級8例（19.5%）、Ⅱ級7例（17.1%）、Ⅲ級4例（9.8%）、Ⅳ級1例（2.4%），B組合并關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅰ級3例（6.4%）、Ⅱ級7例（14.9%）、Ⅲ級9例（19.1%）、Ⅳ級10例（21.3%），兩組合并關(guān)節(jié)軟骨損傷比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。即B組有更多的患者關(guān)節(jié)軟骨損傷在Ⅲ級和Ⅳ級，關(guān)節(jié)軟骨損傷更為嚴重。嚴重的關(guān)節(jié)軟骨損傷手術(shù)難以徹底修復(fù)，并發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險也會增加，這些都不利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。半月板在膝關(guān)節(jié)前向及旋轉(zhuǎn)運動中起到二級穩(wěn)定作用［9］，前交叉韌帶重建同時切除了內(nèi)側(cè)半月板后角的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)存在一定程度的前后松弛［10］。在前交叉韌帶損傷后早期進行重建手術(shù)可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少關(guān)節(jié)內(nèi)的異常應(yīng)力，進而減緩半月板和關(guān)節(jié)軟骨等伴隨損傷的進展［11］，因為傷后早期患者伴隨損傷的程度較輕，有更多的機會對損傷的結(jié)構(gòu)進行修復(fù)［12］。本研究中，A組合并半月板損傷內(nèi)側(cè)7例（17.1%）、外側(cè)11例（26.8%）、雙側(cè)9例（22.0%），B組合并半月板損傷內(nèi)側(cè)8例（17.0%）、外側(cè)4例（8.5%）、雙側(cè)19例（40.0%），兩組合并半月板損傷比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。即雖然兩組患者半月板損傷部位的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但末次隨訪時關(guān)節(jié)穩(wěn)定性未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異?？赡茉蚴切g(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛不僅與伴隨損傷的嚴重程度、處理方式有關(guān)，也與術(shù)中骨隧道的定位、移植物的質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)［13］。

綜上所述，前交叉韌帶損傷后3周內(nèi)接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)有利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究不足之處在于隨訪時間較短且納入樣本量較小，探索伴隨損傷對前交叉韌帶重建手術(shù)治療效果的影響需要進行更長隨訪周期、大樣本及前瞻性的對照研究。