向杜磊， 金文銘， 李 涵， 趙 根， 李 寶， 沈 陽(yáng)， 劉 銘， 劉松波， 劉欣偉

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一，常導(dǎo)致踝外側(cè)韌帶損傷，其中，90%以上為單純距腓前韌帶損傷［1］。急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷通常采用保守治療，6～9個(gè)月規(guī)范保守治療后仍有持續(xù)疼痛和反復(fù)扭傷，發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)時(shí)，則需要手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［2］。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法分為解剖修復(fù)術(shù)、非解剖重建術(shù)、解剖重建術(shù)等。開(kāi)放Brostr?m-Gould術(shù)是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould術(shù)已被廣泛應(yīng)用，其不僅可以恢復(fù)較好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還能夠減少創(chuàng)傷，精確修復(fù)［3］。有研究報(bào)道，與帶線錨釘結(jié)合Brostr?m術(shù)比較，帶線錨釘結(jié)合Brostr?m-Gould術(shù)縫合伸肌下支持帶不能獲得更好的臨床效果，縫合伸肌下支持帶后線結(jié)位于皮下有引起局部激惹及損傷腓淺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求較高、韌帶質(zhì)量欠佳的患者，單純Brostr?m術(shù)難以實(shí)現(xiàn)牢固修復(fù)、完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，應(yīng)進(jìn)行踝外側(cè)韌帶重建術(shù)。自體、異體肌腱重建或人工韌帶重建距腓前韌帶會(huì)造成額外創(chuàng)傷，且伴有排異和感染等風(fēng)險(xiǎn)［5］，因此，對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，且運(yùn)動(dòng)需求高、韌帶質(zhì)量欠佳的患者，采用何種方法治療既能保證手術(shù)效果，又可減輕創(chuàng)傷，已成為臨床醫(yī)師思考的重要問(wèn)題。本研究旨在觀察關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強(qiáng)修復(fù)術(shù)治療距腓前韌帶損傷的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年4月至2020年10月收治的21例接受關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強(qiáng)修復(fù)術(shù)的距腓前韌帶損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為軍事訓(xùn)練傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；術(shù)前MRI示距腓前韌帶撕裂或明顯松弛（圖1）；保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強(qiáng)修復(fù)距腓前韌帶的手術(shù)治療；術(shù)前踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性；術(shù)后運(yùn)動(dòng)需求高；術(shù)中確認(rèn)距腓前韌帶質(zhì)量欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身韌帶松弛（Beighton評(píng)分［6］＜4分；有足踝部畸形、踝關(guān)節(jié)骨折史或手術(shù)史；伴有較嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷（Hepple分期［7］Ⅲ期及以上）；伴有患肢神經(jīng)肌肉損傷；合并嚴(yán)重的類風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病。21例患者中，男性16例，女性5例；年齡18～36歲，平均年齡（23.3±2.6）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者采用全身麻醉，平臥位。患側(cè)大腿根部置氣囊止血帶，患側(cè)臀部及小腿墊高，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋且超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊緣。于踝關(guān)節(jié)線建立前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)通道，關(guān)節(jié)鏡探查，清理增生滑膜，觀察是否伴有軟骨缺損及骨贅增生。鏡下見(jiàn)距腓前韌帶腓骨端撕裂（圖2），部分患者鏡下探查韌帶嚴(yán)重松弛，質(zhì)量欠佳，需用射頻刀緊縮距腓前韌帶。隨后進(jìn)行距腓前韌帶修復(fù)，使用刨削刀和射頻刀處理腓骨遠(yuǎn)端距腓前韌帶足印區(qū)，使其新鮮化，于足印區(qū)中心置入1枚2.9 mm帶線錨釘（施樂(lè)輝公司，美國(guó)）。2-0PDSⅡ（愛(ài)惜康，美國(guó)）對(duì)折后穿入長(zhǎng)針頭，經(jīng)前外側(cè)通道穿刺距腓前韌帶殘端，錨釘縫線尾端經(jīng)2-0PDSⅡ線圈引出，踝背伸輕度外翻位打結(jié)拉緊，可見(jiàn)距腓前韌帶殘端附著于腓骨端止點(diǎn)。于腓骨距腓前韌帶足印區(qū)近端植入1枚2.3 mm帶線錨釘（施樂(lè)輝公司，美國(guó)），將錨釘縫線穿過(guò)無(wú)線結(jié)錨釘線孔（施樂(lè)輝公司，美國(guó)），于踝背伸輕度外翻位調(diào)整縫線的張力，將無(wú)線結(jié)錨釘置入距腓前韌帶距骨足印區(qū)遠(yuǎn)端附近預(yù)鉆孔。鏡下探鉤確認(rèn)距腓前韌帶增強(qiáng)修復(fù)有效性（圖3），通過(guò)前抽屜試驗(yàn)檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？p合傷口，彈力繃帶包扎。預(yù)防性使用抗生素24～48 h。術(shù)后行X線、CT、MRI復(fù)查（圖4），未對(duì)患肢固定及制動(dòng)，術(shù)后1 d開(kāi)始行負(fù)重行走及雙腳提踵練習(xí)，以能忍受疼痛為度。術(shù)后1周開(kāi)始慢跑及單腳提踵練習(xí)，以能忍受疼痛為度。術(shù)后2周開(kāi)始行單腿站立及單腿半蹲等練習(xí)，進(jìn)行平衡及本體感覺(jué)訓(xùn)練。術(shù)后5周開(kāi)始進(jìn)行力量訓(xùn)練及恢復(fù)常規(guī)運(yùn)動(dòng)。

圖 1 術(shù)前右踝MRI示距腓前①韌帶信號(hào)變?nèi)?，韌帶松弛 圖 2 關(guān)②節(jié)鏡下可見(jiàn)距腓前韌帶腓骨端撕③裂（箭頭示腓骨端距腓前韌④帶足印區(qū)） 圖 3 關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)修復(fù)后的距腓前韌帶及增強(qiáng)縫線 圖 4 術(shù)后復(fù)查右踝MRI示距腓前韌帶信號(hào)增加，張力增大

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，比較患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分及Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Karlsson ankle functional score，KAFS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，平均（14.7±2.3）個(gè)月。術(shù)后無(wú)感染、神經(jīng)損傷、再發(fā)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分由術(shù)前的（6.8±2.3）分降至（1.5±1.1）分（P＜0.05），AOFAS踝-后足評(píng)分由術(shù)前的（56.8±10.4）分升至（90.7±7.3）分（P＜0.05），KAFS由術(shù)前的（55.1±10.8）分升至（89.7±8.4）分（P＜0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見(jiàn)關(guān)節(jié)損傷，扭傷時(shí)踝關(guān)節(jié)常處于內(nèi)翻跖屈位，距腓前韌帶被拉長(zhǎng)，而距腓前韌帶是踝外側(cè)副韌帶中最短且最薄弱的韌帶，張力超過(guò)極限負(fù)荷會(huì)造成撕裂［8-9］。大多急性扭傷患者因未接受規(guī)范的保守治療而發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，約20%的接受保守治療的患者也會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，超過(guò)90%的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)為單純距腓前韌帶損傷［1］。大多慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)伴有韌帶松弛、韌帶質(zhì)量差、韌帶缺損、瘢痕形成等，因此，通過(guò)牢固可靠的手術(shù)方式恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)預(yù)后具有重要意義［10-11］。

目前，慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方式包括解剖修復(fù)術(shù)、非解剖重建術(shù)、解剖重建術(shù)等［5］。非解剖重建術(shù)因?qū)ψ惚城夥δ芗磅钻P(guān)節(jié)內(nèi)翻影響較大，現(xiàn)已很少使用。解剖重建術(shù)包括利用腓骨短肌腱或半股腓骨短肌腱進(jìn)行踝外側(cè)副韌帶重建［12］，而踝外側(cè)韌帶重建存在手術(shù)切口較大、影響其他肌腱功能、改變外踝正常結(jié)構(gòu)、踝關(guān)節(jié)功能受限等弊端［13］。開(kāi)放Brostr?m術(shù)是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的經(jīng)典術(shù)式，曾在全世界廣泛應(yīng)用［3］。Brostr?m-Gould術(shù)增加了伸肌下支持帶向近端提拉與腓骨骨膜縫合，獲得了更強(qiáng)的穩(wěn)定性，且不會(huì)影響距下關(guān)節(jié)。有研究表明，縫合伸肌下支持帶會(huì)對(duì)后足生物力學(xué)產(chǎn)生影響，但錨釘結(jié)合Brostr?m-Gould術(shù)不能比錨釘結(jié)合Brostr?m術(shù)獲得更好的臨床效果［4，14］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，Brostr?m-Gould術(shù)現(xiàn)已成為通過(guò)修復(fù)距腓前韌帶治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要術(shù)式［14］，其具有對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織破壞少、可觀察及處理關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)、手術(shù)瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］。但對(duì)于韌帶松弛、韌帶質(zhì)量差、韌帶缺損、瘢痕形成的患者，進(jìn)行單純關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m- Gould術(shù)難以獲得較高的踝關(guān)節(jié)功能和較高的穩(wěn)定性。體質(zhì)量過(guò)大、韌帶質(zhì)量較差、全身韌帶松弛、韌帶殘端不足或運(yùn)動(dòng)要求較高被視為關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m術(shù)的相對(duì)禁忌證［15］。隨著人工修復(fù)材料的進(jìn)步，Internal Brace作為由高強(qiáng)度縫線編織成的線帶，可用于替代韌帶或進(jìn)行韌帶的增強(qiáng)、加固等［16］。Internal Brace修復(fù)距腓前韌帶的方法是由帶有線帶的錨釘植入腓骨側(cè)，再將線帶穿入不帶有線帶的錨釘固定于距骨［17］，但本院無(wú)法使用Internal Brace產(chǎn)品。無(wú)線結(jié)錨釘常用于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖Bankart損傷等，也用于修復(fù)距腓前韌帶，固定錨釘縫線非常牢固［18］。本研究將腓骨側(cè)帶線錨釘?shù)牟豢晌崭邚?qiáng)度縫線穿過(guò)無(wú)線結(jié)錨釘線孔，調(diào)整錨釘縫線張力并固定于距骨足印區(qū)遠(yuǎn)端，對(duì)修復(fù)的距腓前韌帶起到增強(qiáng)和加固的作用，高強(qiáng)度縫線形成的內(nèi)支撐裝置在術(shù)后增加了踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有助于修復(fù)后的距腓前韌帶愈合及早期實(shí)行康復(fù)訓(xùn)練，獲得了較好的臨床治療效果。

本研究納入患者均為訓(xùn)練傷致距腓前韌帶損傷的軍人，術(shù)后運(yùn)動(dòng)需求高，需要較好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和踝關(guān)節(jié)功能，因此，采用了關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強(qiáng)修復(fù)距腓前韌帶的手術(shù)方式，在保留了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、瘢痕小、術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)低、能夠處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變等優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，強(qiáng)化了運(yùn)動(dòng)需求高、韌帶質(zhì)量欠佳的患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究納入患者術(shù)后均接受了加速康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方案較為激進(jìn)，但結(jié)果表明，帶線錨釘增強(qiáng)修復(fù)距腓前韌帶提供了較好的強(qiáng)度，有助于修復(fù)后的距腓前韌帶愈合［19］，因此，患者可以更早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)而更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、平衡覺(jué)、本體感覺(jué)及步態(tài)協(xié)調(diào)性等［20］。

本研究存在以下局限性：（1）手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧均有較高要求，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；（2）樣本量較少且為回顧性研究，可能存在選擇偏倚或回顧性偏倚，需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)結(jié)果加以驗(yàn)證；（3）選擇患者自身前后進(jìn)行對(duì)照，未設(shè)置陰性及陽(yáng)性對(duì)照組；（4）缺乏中、長(zhǎng)期隨訪支持。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘增強(qiáng)修復(fù)術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷致距腓前韌帶損傷的臨床效果良好，可明顯緩解患者疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性恢復(fù)。