殷利, 呂儉霞, 程平, 姜忍, 楊春連, 李亦建, 江慶華

四川省腫瘤醫(yī)院 1頭頸放療科， 2護(hù)理部(四川成都 610041)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我國常見的頭頸部腫瘤，高發(fā)于東南和西南地區(qū)[1]。目前鼻咽癌的最佳治療方案是基于放療的綜合治療[2-3]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，尤其是適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(intensity modulated conformal radiotherapy，IMRT)在臨床的普遍應(yīng)用，鼻咽癌患者經(jīng)規(guī)范化治療后5年總體生存率約為80%(中國92分期)[4]。盡管目前臨床多以癌癥5年生存率評(píng)價(jià)患者的生存預(yù)后轉(zhuǎn)歸，但實(shí)際上鼻咽癌患者從出院后即開始面臨逐漸出現(xiàn)的各種治療后遺癥[5]；且中長期生存的鼻咽癌患者還會(huì)面臨身心康復(fù)及再就業(yè)等各種問題，這些都會(huì)不同程度影響患者的生活質(zhì)量。目前已有學(xué)者對(duì)鼻咽癌患者出院后5年癥狀、放療毒副反應(yīng)進(jìn)行了初步的探索[6]，而關(guān)注患者的康復(fù)及生活質(zhì)量現(xiàn)狀尚較少。因此，本研究旨在了解鼻咽癌患者放化療出院3年后的康復(fù)情況及生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為鼻咽癌患者的延續(xù)護(hù)理提供較近時(shí)間點(diǎn)的康復(fù)及生活質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素相關(guān)證據(jù)，為促進(jìn)鼻咽癌幸存患者康復(fù)及生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究主要在個(gè)案管理護(hù)士主導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)2018年開始納入個(gè)案管理的患者進(jìn)行出院隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌，初治且完成放化療滿3年的患者；(2)無語言交流障礙；(3)知情同意參加本調(diào)查，簽署電子版知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)聯(lián)系3次無回應(yīng)，問卷填寫不全的患者。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批(SCCHEC-02-2021-040)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料和康復(fù)情況調(diào)查表 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括兩個(gè)部分：(1)一般人口社會(huì)學(xué)資料：主要有年齡、性別、疾病分期、照顧者角色、RTOG晚期放射損傷分級(jí)情況等內(nèi)容；(2)康復(fù)情況：是否戒煙酒、是否每天攝入新鮮果蔬、是否繼續(xù)康復(fù)鍛煉和有無張口/吞咽/聽力功能障礙、是否就業(yè)、有無外貌困擾等內(nèi)容?？祻?fù)評(píng)估的分級(jí)：①經(jīng)濟(jì)損害程度分級(jí)按照CTCAE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；1級(jí)，改變生活方式；2級(jí)，因醫(yī)療支出使用銀行儲(chǔ)蓄；3級(jí)，需要抵押房產(chǎn)貸款；4級(jí)，停止治療，因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生自殺傾向；②張口困難：正常，>4.5 cm，約三橫指；1度，2.4～3.0 cm，約兩橫指；2度，1.2～2.0 cm，約一橫指；3度，<1 cm，小于一橫指；③吞咽功能：1級(jí)，無法經(jīng)口腔進(jìn)食，完全輔助進(jìn)食；2級(jí)，經(jīng)口腔和輔助混合進(jìn)食，可以少量，樂趣性進(jìn)食；3級(jí),完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)方法；4級(jí)，完全口腔進(jìn)食，無需適應(yīng)；④聽力下降：1級(jí)：無變化；2級(jí)：輕度，對(duì)細(xì)小的聲音難以分辨；3級(jí)：中度，對(duì)日常語言有聽覺上的困難；4級(jí)：重度，對(duì)較大的談話聲感到模糊；5級(jí)：極重度，通常極難感覺到聲音的存在。

1.2.1.2 中文版EQ-5D-3L量表 EQ-5D量表因使用方便、簡明易懂[7]在世界各國得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)國內(nèi)多位學(xué)者的努力，中文版EQ-5D-3L及Chinese-TTO轉(zhuǎn)換效用值已被EuroQol Group推薦為中國人效用指數(shù)模型[8]，中國在2008年、2013年將其用于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，大量臨床研究也將其作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。EQ-5D-3L量表包括健康描述系統(tǒng)和直觀式健康評(píng)價(jià)兩部分，包括行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個(gè)維度，每個(gè)維度有無任何困難/問題、中度困難/問題、重度困難/問題3個(gè)水平研究，根據(jù)我國的TTO換算出EQ-5D-3L的效用值[9]。

1.3 資料收集 本次研究由個(gè)案管理護(hù)士通過微信、電話對(duì)放化療出院滿3年的患者進(jìn)行隨訪，向研究對(duì)象介紹本次調(diào)查的目的、意義及量表填寫的注意事宜，取得患者同意后發(fā)送問卷星鏈接，研究者可進(jìn)行非引導(dǎo)性的協(xié)助指導(dǎo)其完成。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌患者的一般資料及康復(fù)情況 本次研究對(duì)放化療后3年的179例鼻咽癌患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，最終回收有效問卷118例，有效回收率為65.92%。118例患者年齡14～81歲，平均(47.60±13.193)歲，男87例(73.73%)，女31例(26.27%)，25例(21.20%)患者出現(xiàn)頸部僵硬，5例(4.20%)患者有外貌困擾，46例(39.00%)患者已返回工作崗位，27例患者存在3～4級(jí)經(jīng)濟(jì)損害；在放射性損傷方面，有1例患者出現(xiàn)RTOG 4級(jí)皮膚反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)RTOG 4級(jí)黏膜反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)RTOG 4級(jí)喉反應(yīng)。見表1～3。失訪組患者與未失訪組患者在年齡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 鼻咽癌患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀 118例患者的EQ-5D-3L效用值為0.877±0.048，5個(gè)維度選擇情況見表4。

2.3 鼻咽癌放化療患者生活質(zhì)量的單因素分析 鼻咽癌患者放化療出院3年后生活質(zhì)量的單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的文化程度、照顧者角色、是否繼續(xù)頭頸部功能鍛煉/鼻咽沖洗、張口度、吞咽功能、聽力障礙、頸部僵硬、是否就業(yè)與生活質(zhì)量有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 本研究鼻咽癌患者的一般人口社會(huì)學(xué)資料 例(%)

2.4 鼻咽癌放化療患者生活質(zhì)量影響因素的回歸分析 以EQ-5D-3L效用值為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)資料為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值：文化程度(小學(xué)及以下=1，中學(xué)及高職=2，大專及以上=3)，照顧者角色(配偶=1，子女=2，父母=3，其他=4)，繼續(xù)頭頸部功能鍛煉(是=1，否=2)，繼續(xù)鼻咽沖洗(是=1，否=2)，張口度(正常=1，1度=2)；吞咽功能(1級(jí)=1，2級(jí)=2，3級(jí)=3，4級(jí)=4)；聽力下降(1級(jí)=1，2級(jí)=2，3級(jí)=3，4級(jí)=4)，頸部僵硬(是=1，否=2)，是否就業(yè)(是=1，否=2)，具體結(jié)果見表6。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者放化療出院3年后的EQ-5D-3L效用值為0.877±0.048，低于一般中國人群，與中國疾病人群生命質(zhì)量大體一致[10]。118例鼻咽癌患者在EQ-5D-3L 5個(gè)維度中選擇疼痛/不舒服、焦慮/抑郁、日?；顒?dòng)能力較多，這與郭怡雪等[11]、董志毅等[12]在PICC腫瘤患者、肺癌患者中的研究結(jié)果一致，這可能與鼻咽癌患者放療后毒副反應(yīng)較多且持續(xù)時(shí)間較長有關(guān)。本研究中RTOG 4級(jí)黏膜反應(yīng)、RTOG 4級(jí)皮膚反應(yīng)、RTOG 4級(jí)喉反應(yīng)各有1例患者，據(jù)廖婷婷等[13]的研究結(jié)果顯示隨著出院時(shí)間的延長，鼻咽癌患者的聽力下降、張口困難等情況發(fā)生率仍較高且程度加重；邱麗燕等[14]的研究顯示鼻咽癌患者出院5年后仍存在較多與生活質(zhì)量相關(guān)的癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。本研究提供鼻咽癌患者出院后3年時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量狀況，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注鼻咽癌幸存患者從出院開始到中長期生存的康復(fù)情況和生活質(zhì)量；可著力構(gòu)建針對(duì)鼻咽癌患者出院后癥狀集群特點(diǎn)和隨著時(shí)間變化規(guī)律的延續(xù)護(hù)理方案[15]，提高鼻咽癌幸存患者生活質(zhì)量。

是否繼續(xù)鼻咽沖洗、張口度、是否頸部僵硬和是否就業(yè)等康復(fù)相關(guān)狀況可影響鼻咽癌幸存患者的生活質(zhì)量(P<0.05)。(1)鼻咽沖洗是配合鼻咽癌治療的重要輔助手段之一[16]，在放療期間有效地沖洗鼻咽可清除鼻腔分泌物[17]，減輕對(duì)局部放療劑量分布的影響，還可減輕黏膜反應(yīng)[18]。本調(diào)查中108例(91.5%)患者仍堅(jiān)持繼續(xù)鼻咽沖洗，且堅(jiān)持鼻咽沖洗患者生活質(zhì)量較高，可能與鼻咽沖洗能改善放療后鼻腔干燥增加舒適度有關(guān)[19]。(2)張口受限是鼻咽癌放化療患者放療急性期和晚期常見的癥狀之一，可能與放療結(jié)束早期局部組織放射性損傷未得到恢復(fù)有關(guān)，加之患者因放射性口腔黏膜炎引起的疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)和咬肌群暴露在放射野范圍內(nèi)導(dǎo)致退行性變化、萎縮纖維化[20]；本研究中有20例(16.9%)患者存在輕度張口困難；張口困難影響生活質(zhì)量可能與影響進(jìn)食、說話和外貌有關(guān)。(3)頸部僵硬是頸部軟組織受到超負(fù)荷照射劑量后，局部組織和血管內(nèi)皮損傷，纖維蛋白原滲出在細(xì)胞外基質(zhì)中沉淀、機(jī)化，血管發(fā)生退行性病變導(dǎo)致軟組織彈性消失進(jìn)而變硬的表現(xiàn)；本研究中有25例(21.20%)患者存在頸部僵硬，其對(duì)生活質(zhì)量的影響可能與頸部活動(dòng)障礙，甚至可導(dǎo)致吞咽困難、嗆咳等癥狀發(fā)生有關(guān)[21]。(4)本研究中有46例(39%)患者已重返工作崗位，鼻咽癌患者尤其是青年鼻咽癌患者治療結(jié)束后渴望能重返工作崗位[22]，癌癥幸存患者重返崗位可提高其自我價(jià)值感和生活滿意度[23]，同時(shí)可轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力[24]，改善經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)而改善生活質(zhì)量[25]。

表2 放化療后3年鼻咽癌患者的康復(fù)情況

表3 放化療后3年鼻咽癌患者放射損傷RTOG分級(jí)情況 頻數(shù)(%)

表4 放化療后3年鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表各維度選擇情況 例(%)

表5 放化療后3年鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表得分單因素分析

表6 鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表得分的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

本研究初次對(duì)放化療后3年的鼻咽癌患者進(jìn)行了康復(fù)和生活質(zhì)量的隨訪，拓展了對(duì)鼻咽癌幸存者生存質(zhì)量的關(guān)注范圍。研究結(jié)果提示，鼻咽癌患者放化療出院3年后的康復(fù)和生活質(zhì)量情況不容樂觀。張口度、頸部僵硬、是否就業(yè)是影響鼻咽癌患者出院后生活質(zhì)量的影響因素，而張口受限及頸部僵硬目前尚無有效治療手段，系統(tǒng)化功能鍛煉是目前最主要的預(yù)防手段；提示臨床醫(yī)護(hù)人員從鼻咽癌患者治療開始，持續(xù)關(guān)注其癥狀自我管理和康復(fù)措施落實(shí)情況。未來可針對(duì)鼻咽癌放化療患者出院后及中長期生存的癥狀特征和時(shí)間規(guī)律開發(fā)針對(duì)性延續(xù)性醫(yī)療和護(hù)理方案，督促鼻咽癌幸存患者有效實(shí)施功能鍛煉和自我管理，促進(jìn)患者康復(fù)和重返工作崗位，提高鼻咽癌幸存患者生活質(zhì)量。

但本研究僅為單中心隨訪研究，樣本量較小，需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨訪研究和質(zhì)性研究進(jìn)一步深入探索鼻咽癌患者出院后的康復(fù)及生活質(zhì)量相關(guān)現(xiàn)狀和影響因素，采取多學(xué)科結(jié)合的延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理方案，促進(jìn)鼻咽癌幸存患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。此外，本研究對(duì)放化療后3年的鼻咽癌患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，失訪率較同類型研究稍高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，失訪組患者與未失訪組患者在年齡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例顯著高于未失訪組患者。雖然遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不是本研究人群生活質(zhì)量的影響因素，但據(jù)謝康等[26]報(bào)道，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌患者生存情況的獨(dú)立影響因素。因此，本研究可能低估了放化療后3年的鼻咽癌患者生活質(zhì)量受損情況，進(jìn)一步提示對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行延續(xù)性管理的重要性。

利益相關(guān)聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：殷利負(fù)責(zé)論文撰寫及數(shù)據(jù)分析；呂儉霞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理及數(shù)據(jù)分析；程平、姜忍、楊春連、李亦建負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；江慶華負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)及總體規(guī)劃。