沈曉華

摘要：吳門醫(yī)派是明清江南醫(yī)派的代表，具有“儒醫(yī)多，御醫(yī)多，醫(yī)學(xué)世家多，著作多，溫病學(xué)說發(fā)源地”等特點(diǎn)，其內(nèi)涵較廣，由諸多學(xué)術(shù)流派、世醫(yī)流派組成，是國內(nèi)具有相當(dāng)影響的一大中醫(yī)流派。吳門兒科始于葉天士，葉氏以其在溫病學(xué)方面的成就聞名于世，但并非專擅，其兒科之道亦頗通，成書于清代乾隆年間的《幼科要略》應(yīng)為其醫(yī)案經(jīng)后人精選整理而成，基本上體現(xiàn)了葉氏兒科學(xué)術(shù)思想。其學(xué)術(shù)思想可簡(jiǎn)括為：重視小兒體質(zhì)特點(diǎn)，慎用攻邪之法。臟腑柔弱，容易感邪，外感內(nèi)傷皆易化火。治療強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃津，用藥主張輕靈簡(jiǎn)練。因此吳門醫(yī)派兒科從此而來。

關(guān)鍵詞：吳門醫(yī)派 金氏兒科 功能性便秘

而金氏兒科乃吳醫(yī)傳至清末，于蘇州閶門西街有一戶婦孺皆知金姓兒科圣手，金氏高祖金孝文在清咸豐年間因避戰(zhàn)亂從安徽遷至蘇州，在閶門西街懸壺，重振家業(yè)?！靶河胁。轿鹘秩タ础痹诶习傩罩袕V為傳頌。其后其子孫后代皆傳承其業(yè)，名噪蘇州，使金氏兒科聲名鵲起，學(xué)術(shù)思想流傳至今。金孝文子金耀文曾被列為“江蘇晚清名醫(yī)”之一，耀文子浩文，浩文子昭文，昭文弟紹文等都克傳家業(yè)，其中金昭文更開宗立派，作為蘇州市中醫(yī)醫(yī)院首位兒科主任，締造了蘇州市中醫(yī)醫(yī)院兒科。筆者老師蘇州中醫(yī)院前兒科主任符虹主任暨金紹文老先生一脈相承，其學(xué)術(shù)思想上繼承了葉天士為代表的吳門溫病學(xué)派特點(diǎn)：針對(duì)小兒起病迅捷、稟賦稚嫩的特點(diǎn)，用藥輕清，藥味精練，注重固護(hù)脾胃，其方輕靈、簡(jiǎn)便、廉驗(yàn)。故下面總結(jié)吳門醫(yī)派金氏兒科治療小兒便秘臨床特點(diǎn)附符虹主任病案數(shù)例，以饗同道。

小兒功能性便秘屬于兒科常見病，臨床上以大便干、排出困難，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為主要特點(diǎn)，可伴排便恐懼，肛裂便血等癥狀。該疾病發(fā)病率高，直接影響兒童的生活質(zhì)量及身心發(fā)育，故在臨床中需積極干預(yù)診治。小兒便秘可分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘兩類。中醫(yī)所指的便秘為功能性便秘，是指腸道未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)改變，以功能性改變?yōu)樘卣鞯谋忝?。金氏兒科認(rèn)為便秘之內(nèi)因?yàn)槠⑽柑撊?，無力化生氣血，推動(dòng)津液，故治療多注重健運(yùn)脾胃，益氣養(yǎng)血。外因?yàn)槲桂B(yǎng)失和，食積化熱，導(dǎo)致腸燥津枯，故治以消積潤腸，清熱養(yǎng)陰。

1.脾常不足失健運(yùn)——補(bǔ)脾益氣

金氏兒科認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾的運(yùn)化功能與成人相比較欠健全，但又生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，對(duì)水谷精微需求大，故脾常不足更為突出。脾氣不足，無以推動(dòng)津液運(yùn)行，大便不通，則納谷不香，又反致脾胃運(yùn)行失司，中焦不運(yùn)，而脾胃虛弱更甚。

患兒李某某，5歲，女，2015年9月5日初診。

訴大便干燥難行半年余?；純壕脽o便意，4-5日1行，偶需開塞露輔助通之，每每解大便均質(zhì)粗，先干后軟，不甚臭穢。體型瘦弱，面色白，不喜飲水，怕冷，好感冒，小便可，食納少，不喜飲食，舌淡紅，苔白膩，脈濡。辯其肺脾氣虛，中氣不足。故擬方：

黨參10g???? 炒白術(shù)10g???? 陳皮6g???? 茯苓10g

火麻仁10g??? 當(dāng)歸10g?????? 炒谷芽15g? 炒麥芽15g

炙雞金10g??? 炒枳實(shí)10g。?? 厚樸10g??? 全瓜蔞10g

桔梗6g。???? 炙甘草6g

用法： 水煎， 每日 1 劑分 2 次服。

連服 7劑后， 患兒排便時(shí)間較前縮短，3日一行，再服7劑，大便隔日一行，質(zhì)軟，胃納佳，囑其每日摩腹，以觀后效。

按：本案便秘，為肺脾氣虛，無力化生津液氣血所致。方用參苓白術(shù)散加減用以平補(bǔ)肺脾之氣，酌加厚樸、瓜蔞、枳實(shí)利氣通便，炒谷麥芽、炙雞金消食化積，健運(yùn)脾胃，便秘日久，加火麻仁潤腸通便，以瀉燥熱;當(dāng)歸、甘草補(bǔ)益氣血，桔梗舟楫之藥，主氣上行溝通肺脾。多因諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)肺，益氣養(yǎng)血通便之功。

2.喂養(yǎng)失調(diào)多內(nèi)熱——養(yǎng)陰清熱

金氏兒科認(rèn)為小兒脾胃系統(tǒng)疾病多因患兒喂養(yǎng)失調(diào)，常道“要想小兒安，三分饑與寒”。然今之家長(zhǎng)伴溺愛者多，極易滿足孩童口腹之欲，而不顧脾胃之安。暴飲暴食，過食肥甘厚膩，多使脾胃受納運(yùn)化功能失司，易致食積。食積內(nèi)停久則化熱，更使胃腸津液枯竭，大便不行。

患兒蔣某某，11歲，男，2015年10月21日初診。

訴大便干結(jié)難解2年余。患兒大便干燥，羊屎狀，2-3日1次，偶有肛裂，大便帶鮮血，疼痛異常。體型壯碩，面色紅，見痤瘡，口中臭穢，平素喜食甜膩辛辣之物，不喜飲水，不喜動(dòng)，無良好排便習(xí)慣，小便稍黃，食納較前下降，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。辯其腸燥津少，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。故擬方：

生地黃10g??? 玄參10g??? 麥冬10g?? 麩炒白術(shù)10g

麩炒枳實(shí)10g? 火麻仁10g? 大黃10g瓜蔞仁10g

防風(fēng)6g?????? 炒米仁10g?? 黃芩10g???? 車前子10g

用法： 水煎， 每日 1 劑分 2 次服。

連服 7 劑后， 患兒大便較前易解，隔日一行，加之飲食控制，舌苔漸減，再服7劑，大便每日一行，未再肛裂出血，終獲痊愈，囑其清淡飲食，以觀后效。

按：本案便秘，多因飲食不節(jié)，過食肥甘辛辣，加之排便無時(shí)，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)脾，腸燥津虧，方用增液承氣湯加減，生大黃、枳實(shí)清熱瀉下，火麻仁、瓜蔞仁潤腸通便，四藥主下，速奏其功;生地、玄參、麥冬潤腸滋陰，以固其本;炒米仁、炒白術(shù)健脾益氣，防止瀉下太過損傷正氣;防風(fēng)走表，使熱從汗而解，又防止滋膩太過;黃芩配大黃以解肺胃之熱;車前子利其小便，以解濕熱;諸藥合用，共奏潤腸瀉下，清熱利濕之功。

3.重視外治

金氏兒科擅用外治，多用敷貼、推拿、針灸等法，以免去湯藥之苦，小兒更易接受。金氏兒科認(rèn)為穴位為氣血津液之匯聚而外化，故無論“借生藥、猛藥、香藥率領(lǐng)群藥，開結(jié)行滯，直達(dá)病所”所用敷貼，或者《靈樞·經(jīng)脈》所言：“凡刺之理，經(jīng)脈為始，營其所行，制其度量，內(nèi)次五臟，外別六腑”所用針法，均為外治，千百年傳承所致同湯藥一樣可調(diào)陰陽，瘥疾病，況小兒年幼，疾病多見輕欠，病機(jī)單純，外治之法多可直達(dá)病所，以期藥到病除。

患兒李某某，4歲，男，2018年7月8日初診。

訴大便干燥難行半月余?；純浩剿嘏疟阏?，暑假后因飲食不節(jié)，喜零食飲料、好食肉類，不食蔬果，大便難行，3-4日1行，偶有腹痛腹脹，大便質(zhì)粗硬，羊屎狀，伴肛門疼痛，大便帶血1次，愈發(fā)抗拒排便。體型正常，面色少華，喜冷飲，怕熱，小便黃，食納可，舌尖紅，苔稍厚，脈弦數(shù)。辯其食積內(nèi)停，腸燥熱結(jié)。因患兒年幼，服湯藥困難，予益生菌口服，通便敷貼外敷，擬方：

大黃30g??? 芒硝30g?? 枳實(shí)30g???? 厚樸30g

火麻仁30g? 川芎30g??? 延胡索30g

用法：上藥打碎為末，每日1次外敷神闕，6小時(shí)取下，連續(xù)7日，囑患兒家屬另予麻油蒜泥為輔料。

配合家長(zhǎng)摩腹，囑家長(zhǎng)清淡粗纖維飲食，溫水坐浴后督促排便，便后以麻油或紅霉素軟膏外涂，以防肛裂。1周后患兒復(fù)診，述大便2日一行，較前軟而易解，大便未再出血，再予通便貼，2日一貼，10日后患兒大便節(jié)律如常，囑合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)。

按：本案便秘，為飲食不節(jié)所致食積內(nèi)停，腸燥津枯所致。患兒服藥困難，且便秘時(shí)日尚短，實(shí)證不虛，通便敷貼外用，大承氣湯原峻下熱結(jié)，現(xiàn)外用力緩，攜麻油性溫，黏合諸藥而去其戾氣，蒜泥香藥走竄而借其勢(shì)，直中病灶，再加川芎、延胡索芳香行氣，蕩滌腸腹，理氣潤腸，消結(jié)通便，以達(dá)速效。