何浩 崔魏 于凱 劉海燕 鄭軍卯 王輝 劉玉召 王林 張宏濤

前交叉韌帶是維系膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，可連接脛骨和股骨，防止脛骨過度前移，并輔助機(jī)體完成高難度下肢運(yùn)動[1]。前交叉韌帶損傷主要病因?yàn)檫\(yùn)動損傷，約占70%以上，具體臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、間隙腫脹及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等癥狀，若不及時(shí)有效治療和護(hù)理，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷而引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板等結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而使機(jī)體喪失正常膝關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量[2]。解剖重建術(shù)是前交叉韌帶損傷的主要治療方式，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者運(yùn)動功能[3]。馮馨元等[4]研究發(fā)現(xiàn)，重建術(shù)中保留韌帶殘留纖維在提高Lysholm評分、促進(jìn)韌帶再血管化、神經(jīng)元再支配及骨道封閉等方面具有良好優(yōu)勢，已成為臨床治療前交叉韌帶損傷的主流方法，但仍有部分患者對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意，且髕骨關(guān)節(jié)不可逆損傷成為重建術(shù)后的主要問題，嚴(yán)重影響解剖重建術(shù)臨床療效[5]。富血小板血漿通過患者自身血液濃縮而成，可縮小骨髓道，恢復(fù)腱骨功能，進(jìn)而改善患者膝關(guān)節(jié)功能[6]。劉松等[7]將富血小板血漿應(yīng)用于手術(shù)治療可有效提高圍塌陷期股骨頭壞死的短期臨床療效，且安全性高。但臨床將其應(yīng)用于前交叉韌帶損傷解剖重建術(shù)的研究相對較少，因而本研究觀察保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)聯(lián)合富血小板血漿對早期髕骨關(guān)節(jié)軟骨的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月～2020年6月我院收治的82例前交叉韌帶損傷患者，其中男53例，女29例，患者均行解剖重建術(shù)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各41例。對照組患者僅行保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用富血小板血漿。兩組患者年齡、性別、損傷原因、損傷部位及受傷至手術(shù)時(shí)間等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

表1 兩組患者基線資料比較（n）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)確診為前交叉韌帶損傷，入院前未發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷，且符合2013版疾病診斷指南[8]，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、跑步困難等癥狀；②年齡≥18歲；③病歷資料完整；④患者首次確診，且未經(jīng)相應(yīng)治療，同時(shí)耐受保留韌帶殘留纖維解剖重建術(shù)；⑤前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)均為陽性，且家屬知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、出血性疾病或自身免疫疾病者；②合并肝、腎、心等重要臟器功能衰竭者；③合并影響骨折愈合或切口愈合等疾病者；④合并內(nèi)外側(cè)或后交叉韌帶損傷者；⑤不能配合手術(shù)及術(shù)后功能訓(xùn)練者。

1.2 治療方法 本研究手術(shù)均由同一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，兩組患者術(shù)前均系統(tǒng)評估病情，確認(rèn)手術(shù)指征，常規(guī)消毒鋪巾，均行硬膜外麻醉，術(shù)前30min常規(guī)抗生素靜脈滴注。

對照組患者行保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)，患者取仰臥體位，將氣囊止血帶放置于大腿根部，彎曲大腿90°。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)診斷和觀察患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并修復(fù)半月板及其他軟骨組織。切口位置：以接觸脛骨近段為縮窄點(diǎn)，從縮窄點(diǎn)向脛骨前脊方向做垂線，自垂線中點(diǎn)向遠(yuǎn)端做2～3cm縱向切口。應(yīng)用取腱器從切口處取出半腱肌腱和股薄肌腱，注意保持肌腱長度，折疊肌腱，編織和縫合肌腱兩端，并測量其直徑。應(yīng)用刨削器處理韌帶殘留纖維，保留2mm以上的殘端纖維。根據(jù)患者肌腱直徑選擇適宜大小的鉆頭，于脛骨縱軸呈45。行脛骨隧道制備操作，應(yīng)用螺釘固定脛骨端，帶袢鋼板固定股骨端，同時(shí)將處理后的股薄肌腱和半腱肌腱一起固定，最后檢查前交叉韌帶重建的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，確保手術(shù)的臨床療效。

觀察組患者將富血小板血漿應(yīng)用于解剖重建術(shù)中，術(shù)前取患者靜脈血，應(yīng)用Sorvall Legend Micro 17微量離心機(jī)（Thermo Scientific），速度1 400r/min，離心10min，共進(jìn)行兩次，以獲得患者自體富血小板血漿20ml，0℃條件下保存。應(yīng)用取腱器從切口處取出半腱肌腱和股薄肌腱，注意保持肌腱長度，折疊肌腱，編織和縫合肌腱兩端，測量其直徑，并將其浸泡于5ml富血小板血漿中，制備脛骨隧道等操作與對照組一致。

手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均繼續(xù)行抗感染治療，至體溫和白細(xì)胞水平恢復(fù)正常，并給予常規(guī)鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后應(yīng)用支具固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)，術(shù)后24h開始股四頭肌功能及踝功能等康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2周即可依靠支具行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行屈膝練習(xí)，角度分別為60。、90。、120。及完全負(fù)重，術(shù)后6周可逐漸拆除護(hù)具，術(shù)后12周可無障礙進(jìn)行正常的屈膝、伸膝動作。兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月，均獲得隨訪，隨訪形式為門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能 應(yīng)用Lysholm量表[9]評估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm量表具體評分方法：包括跛行（5分）、閉鎖感（15分）、支撐（5分）、疼痛（25分）、爬樓梯（10分）、腫脹（10分）、下蹲（5分）及不安定度（25分），總分100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。

1.3.2 脛骨隧道縮小程度 應(yīng)用CT掃描患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的脛骨隧道，比較兩組患者解剖重建術(shù)后脛骨隧道縮小程度。

1.3.3 髕骨關(guān)節(jié)軟骨相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后1周，應(yīng)用64排螺旋CT掃描儀（德國西門子），標(biāo)準(zhǔn)切面為髕骨中部軸向切片，象限法測定膝關(guān)節(jié)傾斜角度，即髕骨外側(cè)角差值=健側(cè)髕骨外側(cè)角-患側(cè)髕骨外側(cè)角，同時(shí)記錄兩組患者髕骨內(nèi)側(cè)T2值、髕骨外側(cè)T2值。

1.3.4 髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷程度 術(shù)后1周，應(yīng)用Outerbridge分級法[10]評估患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，0級：正常軟骨；Ⅰ級：關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)軟化或腫脹現(xiàn)象；Ⅱ級：關(guān)節(jié)淺層出現(xiàn)毛糙、斷裂及缺損等軟骨損傷，損傷深度未及軟骨厚度50%；Ⅲ級：關(guān)節(jié)出現(xiàn)較深層軟骨損傷，損傷深度超過軟骨厚度的50%，但并未暴露軟骨下骨；Ⅳ級：關(guān)節(jié)軟骨暴露下骨。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者解剖重建術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷分級。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄兩組患者并發(fā)癥情況，如疼痛、感染、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)活動受限及下肢深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，三組及以上比較行單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料行秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前兩組患者Lysholm評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月Lysholm評分明顯高于對照組，且術(shù)后12個(gè)月兩組患者Lysholm評分明顯高于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者Lysholm評分比較（±s）

表2 兩組患者Lysholm評分比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月相比，#P<0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F P觀察組（n=41）49.87±4.37 84.23±5.09*91.23±1.45*#129.345 <0.001對照組（n=41）50.34±5.3570.01±5.41*81.69±2.37*#101.202 <0.001 t 0.436 12.258 21.986 P 0.664 <0.001 <0.001

2.2 兩組脛骨隧道縮小程度比較 觀察組患者術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月脛骨隧道縮小程度明顯高于對照組，且兩組患者術(shù)后12個(gè)月脛骨隧道縮小程度明顯高于術(shù)后6個(gè)月（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者脛骨隧道縮小程度比較（±s，mm）

表3 兩組患者脛骨隧道縮小程度比較（±s，mm）

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2.3 兩組髕骨關(guān)節(jié)軟骨相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后1周，兩組患者髕骨內(nèi)側(cè)T2值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者髕骨外側(cè)T2值和髕骨外側(cè)角差值明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 髕骨內(nèi)側(cè)T2值（ms）髕骨外側(cè)T2值（ms）髕骨外側(cè)角差值（°）觀察組（n=41） 50.41±1.59 52.10±2.40 0.55±0.17對照組（n=41） 50.80±1.45 58.67±2.56 1.53±0.21 t 1.160 11.988 23.225 P 0.249 <0.001 <0.001

2.4 兩組髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷程度比較 兩組患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者0～Ⅱ級例數(shù)明顯多于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷分級比較（n）

2.5 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者治療和隨訪期間均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

臨床以重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等為治療前交叉韌帶損傷的目標(biāo)，其中解剖重建術(shù)是常見的手術(shù)治療方法。常規(guī)重建術(shù)可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，而韌帶殘留纖維富含膠原和本體感受器，在促進(jìn)本體知覺重塑、神經(jīng)功能恢復(fù)等方面具有顯著優(yōu)勢，但仍有患者出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)損傷、腱骨愈合慢、骨隧道塌陷及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)障礙等不良事件[11，12]。Lin等[13]隨訪20例行解剖重建術(shù)患者，認(rèn)為重建術(shù)可能加重髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷，甚至引發(fā)髕骨關(guān)節(jié)退變，因而重建術(shù)后如何降低髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。富血小板血漿可有效促進(jìn)組織再生和愈合功能，臨床已將其應(yīng)用于牙周骨缺損、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等研究，同時(shí)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體富血小板血漿可降低重建術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)損傷程度[14]。本研究對比不同治療方式對前交叉韌帶損傷患者早期髕骨關(guān)節(jié)的影響，旨在為論證預(yù)試驗(yàn)結(jié)果、降低患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷等提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前兩組患者Lysholm評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月Lysholm評分明顯高于對照組，且術(shù)后12個(gè)月兩組患者Lysholm評分明顯高于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月（P<0.05），提示富血小板血漿聯(lián)合保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)可有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。進(jìn)一步比較兩組患者脛骨隧道縮小程度，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月脛骨隧道縮小程度明顯高于對照組，且兩組患者術(shù)后12個(gè)月脛骨隧道縮小程度明顯高于術(shù)后6個(gè)月（P<0.05），表明富血小板血漿用于前交叉韌帶解剖重建術(shù)可避免術(shù)后骨髓道擴(kuò)大。分析認(rèn)為，常規(guī)解剖重建術(shù)可精準(zhǔn)定位脛骨隧道，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；殘端纖維中的感覺感受器可促進(jìn)肌腱神經(jīng)元生長速度，刺激膝關(guān)節(jié)感覺功能修復(fù)。而自體富血小板血漿來源于患者本身，避免排斥反應(yīng)，同時(shí)血漿中高血小板濃度可分泌大量細(xì)胞生長因子，增強(qiáng)細(xì)胞、組織的再生功能，縮短術(shù)后愈合時(shí)間，進(jìn)而增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者膝關(guān)節(jié)正常屈伸功能。

保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷，其影響因素較為復(fù)雜，主要與患者性別、年齡、半月板是否損傷及重建術(shù)時(shí)間等有關(guān)[15]。黃碩等[16]薈萃分析表明，前交叉韌帶損傷往往會伴隨髕骨外旋、外移及外傾等，而保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)在恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面存在不足和缺陷，可能是重建術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)損傷的因素之一。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1周兩組患者髕骨內(nèi)側(cè)T2值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者髕骨外側(cè)T2值和髕骨外側(cè)角差值明顯低于對照組（P<0.05）。進(jìn)一步比較兩組患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷分級，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者0～Ⅱ級例數(shù)明顯多于對照組（P<0.05），提示自體富血小板血漿可改善髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷程度。分析認(rèn)為，保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)可加重關(guān)節(jié)軟骨損傷，且集中在髕骨關(guān)節(jié)，極少發(fā)生在非脛骨關(guān)節(jié)，但與保守治療相比，解剖重建術(shù)仍具有顯著優(yōu)勢[15]。富血小板血漿是血小板濃縮物，其濃度約為全血的5倍，在止血、傷口愈合和消除炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮作用，可形成表皮生長因子、血管、骨樣組織及膠原蛋白等，已有研究證實(shí)，其可促進(jìn)肌腱再生，降低手術(shù)腫脹和疼痛程度[17]。吳驍?shù)萚18]研究表明，富血小板血漿作用于右膝骨關(guān)節(jié)炎兔模型，可有效改善關(guān)節(jié)面軟骨形態(tài)，促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷修復(fù)。本研究樣本數(shù)較少，需納入多中心研究樣本，以驗(yàn)證富血小板血漿聯(lián)合解剖重建術(shù)對髕骨關(guān)節(jié)軟骨的可靠性。

綜上所述，富血小板血漿聯(lián)合保留韌帶殘留纖維前交叉韌帶解剖重建術(shù)可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，縮小脛骨隧道，降低重建術(shù)對髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷分級，安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。